Centre de santé et de services sociaux de Rivière-du-Loup ORDONNANCE COLLECTIVE Suivi de l anémie chez les patients suivis DESCRIPTION : Ajustement de la dose des agents stimulants l érythropoïèse (ASE) (époétine alfa (Eprex ), darbépoétine alfa (Aranesp )) et du fer p.o./i.v. afin d atteindre les valeurs cibles d hémoglobine (Hb), de saturation de la transferrine (TSAT) et de ferritine. RÉFÉRENCE À UN PROTOCOLE : TITRE DU PROTOCOLE : Aucun. Date d entrée en vigueur Octobre 2014 Date de révision ACTIVITÉS : Réservées ou Partagées PROFESSIONNELS HABILITÉS À EXÉCUTER L ORDONNANCE : - Pharmaciens(ennes) affiliés(ées) à la clinique de prévention optimale de l insuffisance rénale (PRÉVOIR) au CSSS de Rivière-du-Loup. INDICATIONS ET CONDITIONS D INITIATION Patient suivi à la clinique de prédialyse du CSSS de Rivière-du-Loup (clinique PRÉVOIR) et patient ayant des valeurs de laboratoire hors cibles, telles que définies dans les nomogrammes (annexes cijointes), en ce qui concerne l hémoglobine (Hb), le taux de saturation de la transferrine (TSAT) et la ferritine. INTENTION THÉRAPEUTIQUE Ajustement de la dose des agents stimulants l érythropoïèse (ASE) et du fer p.o./i.v. afin d atteindre les valeurs cibles : Pourcentage de saturation de la transferrine (TSAT) : de 20% à 30% pour patient avec hémoglobine inférieure à 115g/L : - Exception : Si hémoglobine stable et supérieure à 100 g/l, il peut être considéré de ne pas administrer de fer, de réduire la dose afin d alléger le profil médicamenteux du patient ou de ne pas varier la dose actuelle particulièrement si le patient ne reçoit pas d ASE. Ferritine : 100 à 500 ng/ml : - Exception : tolérer supérieure à 500 ng/ml (jusqu à 800 ng/ml) si patient sous fer p.o. avec hémoglobine inférieure à 100 g/l et pourcentage de saturation inférieur à 20%. Hémoglobine : Patient sans ASE supérieur à 90 g/l : valeur cible minimale Patient sous ASE, viser entre 100 à 115 g/l : Ne devrait pas dépasser la valeur cible mais une valeur supérieure à 115 g/l peut être tolérée : - de façon transitoire (jusqu à 3 mois), le temps qu un ajustement soit effectué, afin de faire diminuer la valeur de l hémoglobine; - à la demande du patient lorsque les risques sont clairement expliqués et que le patient accepte les risques et que la dose d ASE n est pas excessive.
CONTRE-INDICATIONS Patient hospitalisé ou inscrit à l urgence. Cas où il doit y avoir une intervention rapide et urgente pour la santé du patient. Cas alertes, définis comme : - Hémoglobine inférieure à 90 g/l ou supérieure à 180 g/l; - Chute de l hémoglobine supérieure à 12 g/l en 1 mois, s il n y a pas eu d ajustement à la baisse de la dose d agents stimulants l érythropoïèse (ASE) le mois précédent. Une diminution de la réponse aux dérivés de l ASE soit : - Une augmentation significative des doses d ASE (augmentation de plus de 50% x 2 de la dose initiale) afin de pouvoir maintenir une valeur stable d hémoglobine, ou une diminution significative de la valeur de l hémoglobine à une dose stable d ASE; ou - Un échec à obtenir une valeur d hémoglobine supérieure à 100 g/l malgré une dose équivalente d époétine alfa (Eprex ) de 300 unités/kg/sem. ou darbépoétine alfa (Aranesp ) à 0,9 mcg/kg/sem. ou 1,5 mcg/kg/2 sem. et malgré des niveaux sériques adéquats de fer, B12 et folates. Pour ASE : - Tension artérielle systolique supérieure ou égale à 170 mmhg ou tension artérielle diastolique supérieure ou égale à 100 mmhg; - Érythroblastopénie secondaire aux ASE suspectée ou confirmée; - Hypersensibilité aux ASE. Pour supplément de fer : - Hypersensibilité au fer; - Surcharge en fer. PROCÉDURE Le pharmacien prescrit la médication nécessaire (c est-à-dire époétine alfa (Eprex ), darbépoétine alfa (Aranesp )) et fer) pour traiter l anémie chez un patient. Le pharmacien détermine la dose en fonction des nomogrammes d ajustement des doses et également en fonction de son jugement clinique. Suivi : Hémoglobine : - au mois si patient sous ASE; - aux 6 à 12 semaines si pas d ASE. Pourcentage de saturation, de la transferrine et de la ferritine : - aux 12 à 16 semaines. Vitamine B12, acide folique : - annuellement.
PROCÉDURE (SUITE) Annexe 1 : Nomogramme décisionnel du contrôle de l anémie chez les patients ne prenant pas d ASE (pas de fer si hémoglobine supérieure ou égale à 115 g /L). Annexe 2 : Nomogramme décisionnel du contrôle de l anémie chez les patients sous ASE (hémoglobine inférieure à 100 g/l) (ajustement des doses d ASE). Annexe 3 : Nomogramme décisionnel du contrôle de l anémie chez les patients sous ASE (hémoglobine entre 100 et 115 g/l) (ajustement des doses d ASE). Annexe 4 : Nomogramme décisionnel du contrôle de l anémie chez les patients sous ASE (hémoglobine supérieure à 115 g/l) (ne devrait pas être supérieure à 115 g/l de façon intentionnelle à moins que le patient accepte les risques)(ajustement des doses d ASE). Annexe 5 : Nomogramme décisionnel de l ajustement du fer. Compléter le formulaire de liaison et garder un exemplaire dans le dossier médical du patient. RÉFÉRENCE AUX MÉTHODES DE SOINS Aucune. DOCUMENTATION Ordonnance collective «Suivi de l anémie chez les patients suivis à la clinique de la prévention optimale de l insuffisance rénale (Prév.O.I.R.) au CHUS» Néphrologie-04, CHU de Sherbrooke, révision mai 2013. Élaborée par Julie Perron, BPharm. MSc. pharmacienne en néphrologie. Adaptée par : Jean-François Desrochers, pharmacien. Révisée par : Dominique Martineau-Beaulieu, interniste.
ORDONNANCE COLLECTIVE
Suivi de l anémie chez les patients suivis ANNEXE 1 Nomogramme décisionnel du contrôle de l anémie chez les patients ne prenant pas d ASE (pas de fer si hémoglobine supérieure ou égale à 115 g /L) Anémie définie comme hémoglobine inférieure à : 130 g/l chez l homme 120 g/l chez la femme Hémoglobine < 115 g/l Hémoglobine < 100 g/l Doser : - Réticulocytes - Vitamine B12 sérique - Folate sérique - Éliminer un état clinique transitoire pouvant provoquer l anémie (ex. : état infectieux sévère ou inflammatoire) Voir nomogramme décisionnel de l ajustement du fer (annexe 5) Antécédents : - Néoplasie active 1 - Accident vasculaire cérébral - Cancer Considérer ajout ASE 2 lorsque hémoglobine < 90 g/l À discuter avec le médecin Considérer ajout ASE 2 À discuter avec le médecin 1 - Néoplasie active : néoplasie avec métastases locales ou à distance ou ayant reçu de la chimiothérapie ou radiothérapie dans les 6 derniers mois. 2 - Débuter érythropoïétine (Eprex ) à une dose d environ 100 unités/kg/sem. ou darbepoïétine (Aranesp ) à 0,7mcg/kg aux 2 sem. Pour les patients avec antécédent de convulsion, maladie cardiovasculaire ou thromboembolique ou hypertension artérielle contrôlée (supérieure à 160/100), diminuer la dose de départ de moitié. La dose doit être arrondie afin d obtenir une dose fixe en seringue préremplie.
Suivi de l anémie chez les patients suivis ANNEXE 2 Nomogramme décisionnel du contrôle de l anémie chez les patients sous ASE (ajustement des doses d ASE) Hémoglobine < 100 g/l (s assurer qu il n y a pas eu d évènements aigus, ex : visite à l urgence, chirurgie récente) TSAT > 30 % Ferritine > 500 ng/ml Hb > 12 g/l x 1 mois Hb Hb > 12 g/l x 1 mois Voir nomogramme décisionnel de l ajustement du fer (annexe 5) ASE 0-25% ASE 0-25% ASE 25-33% Médecin - si impossible de modifier doses de fer, tenter ASE 25-33% - selon jugement clinique, dose d ASE peut aussi être augmentée en même temps que la dose de fer
Suivi de l anémie chez les patients suivis ANNEXE 3 Nomogramme décisionnel du contrôle de l anémie chez les patients sous ASE (ajustement des doses d ASE) Hémoglobine entre 100-115 g/l Hb Vérifier réserve de fer avant de varier les doses d ASE. Voir nomogramme décisionnel de l ajustement du fer (annexe 5) Hb > 12 g/l en 1 mois Hb > 12 g/l en 1 mois ASE 0-33% Dose idem Si pas de ASE récente, aviser médecin. + EPO 0-25%
Suivi de l anémie chez les patients suivis ANNEXE 4 Nomogramme décisionnel du contrôle de l anémie chez les patients sous ASE (ajustement des doses d ASE) N.B. : Ne devrait pas être supérieure à 115 g/l de façon intentionnelle à moins que le patient accepte les risques. Hémoglobine > 115 g/l Hb Hb > 12 g/l en 1 mois Hb > 12g/L en 1 mois Hb > 120 g/l Hb > 120 g/l Hb >120 g/l Dose idem ASE 33-50% ASE 25% Omettre quelques doses (dépendamment de la dose) et/ou ASE 33-50% Omettre quelques doses (dépendamment de la dose) et/ou ASE 25-33%
Suivi de l anémie chez les patients suivis ANNEXE 5 Nomogramme décisionnel de l ajustement du fer Hb < 115 g/l et TSAT < 30% et Ferritine < 500 ng/ml Viser TSAT de 20-30% Ferritine 100-500 ng/ml TSAT > 30% Ferritine > 500ng/mL - Débuter fer p.o. 300mg hs x 7 jrs et 600 mg hs si bien toléré 1 - fer p.o. de 300 à 600 mg hs ou plus si possible Bonne réponse ASE Vérifier que la mesure n a pas été prise < 1 semaine suivant l administration de fer I.V. - Fer I.V. 200 mg q mois x 3 (si intolérance fer p.o. ou dose p.o. maximale ou anémie sévère (Hb inférieure à 80 g/l)) 2 ou dose si reçoit déjà fer I.V. Exception : Si Hb stable et > 100g/L, il peut être considéré de ne pas administrer de fer, de réduire la dose afin d alléger le profil médicamenteux du patient ou de ne pas varier la dose actuelle. Idem - fer p.o. de 300 à 600 mg hs ou plus si possible - Fer IV 200-250 mg q mois x 3 mois (si intolérance fer p.o. ou dose p.o. maximale) 3 Cesser fer Au prochain bilan : si reste au-dessus des valeurs maximales, aviser l interniste 1- Laxatifs à prescrire et effectuer une demande de médicaments d exception (code RAMQ : GI 28) 2- Fer-sucrose (Venofer ) 200 mg I.V. au mois pour 3 fois (autre forme de fer intraveineux peut être considéré si fer-sucrose disponible). Ne pas administrer de fer parentéral lors d un épisode infectieux sévère nécessitant l usage d antibiothérapie. 3- Le dosage du bilan martial doit être effectué au moins 1 semaine après la dernière dose de fer I.V. reçue.