LES REFLEXES VASOMOTEURS POSTURAUX DES MEMBRES INFERIEURS RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE Lors du passage de la position couchée aux positions assise ou debout, on observe une diminution de la perfusion microcirculatoire cutanée du pied. Celle-ci est essentiellement en rapport avec une vasoconstriction artériolaire qui limite les conséquences de l hyperpression veinulo - capillaire d origine hydrostatique et le risque d oedème. En effet, cette vasoconstriction diminue le débit capillaire ainsi que le nombre de capillaires fonctionnels, réduisant ainsi la surface d échange efficace et la fuite liquidienne vers le tissu interstitiel. Le mécanisme de cette réaction vasomotrice n est pas univoque, mais relève de la conjonction de plusieurs facteurs : Il existe une composante nerveuse sympathique qui seule mérite le nom de réflexe veino-artériolaire et correspond à un réflexe d axone. En effet, le récepteur est vraisemblablement localisé dans les petites veines ; il est stimulé par la distension vasculaire dès que la pression transmurale veineuse s élève au-delà de 25 mm Hg. L'effecteur de la réponse est localisé au niveau artériolaire (artérioles de gros calibre >50-100 microns). Ce réflexe d axone est local et utilise les fibres sympathiques adrénergiques. Il est susceptible, en particulier lors du passage en orthostatisme, d'être influencé par des réflexes d'origine centrale ayant pour point de départ des barorécepteurs localisés dans les artères, les veines centrales et le coeur. 1
La composante myogénique est sans doute quantitativement la plus importante. Il s agit d une modalité particulière d une réaction générale du muscle lisse vasculaire, le réflexe myogénique. On sait en effet que les cellules musculaires lisses sont sensibles aux variations du gradient de pression transmural auquel elles s opposent. Ainsi, toute élévation de pression intravasculaire s accompagne d une constriction pariétale réactionnelle, qui ne disparaît ni après dénervation, ni après déprivation endothéliale, et doit donc être considérée comme un phénomène purement myogénique. Bien que retrouvé au niveau de tous les types de vaisseaux pourvus de musculature, ce réflexe myogénique est particulièrement important au niveau des artérioles terminales où son rôle est la protection du lit capillaire vis à vis des à-coups pressionnels et le contrôle des échanges liquidiens. Le ralentissement circulatoire consécutif à ces deux premiers facteurs est vraisemblablement amplifié par la boucle de régulation endothéliale, du fait de la diminution du stress rhéologique pariétal, puissant facteur de libération du NO. TECHNIQUE D EVALUATION : Les modalités d'évaluation des réponses vasculaires posturales proposées dans la littérature, ainsi que les techniques d'investigation utilisées, sont variées. 2
Les modalités d induction des variations de pression conditionnent les mécanismes mis en jeu, et leurs variations peuvent expliquer certaines divergences apparentes de la littérature : Les mesures effectuées en position debout ou assise sont les plus répandues ; elles sont influencées par l ensemble des réflexes, y compris le réflexe sympathique central vasoconstricteur. L'abaissement de la jambe de 30 à 50 cm au-dessous du niveau cardiaque chez un sujet qui reste en décubitus explore l ensemble des réflexes loco-régionaux ; L application d un garrot veineux à plus de 25 mmhg (habituellement 50mmHg) chez le sujet en décubitus, le membre étant légèrement surélevé par rapport à la ligne axillaire moyenne, permet d évaluer le réflexe veino-artériolaire proprement dit. Le site cutané exploré importe également, la pulpe digitale étant beaucoup plus influencée par les réflexes sympathiques que la peau du dos du pied. Il importe enfin que l exploration soit réalisée dans des conditions basales : après 5 à 10 mn de repos en décubitus, à plus de deux heures d un repas, de la prise de café ou de tabac, dans des conditions de confort thermique et après éviction de tout médicament à effet vasomoteur. 3
Différentes techniques d évaluation de la perfusion cutanée sont employées dans la littérature : diffusion du Xénon133, vidéomicroscopie, pléthysmographie, TCPO2, mais le laser-doppler est la technique de recueil du signal la plus utilisée car facile à mettre en œuvre et très sensible. INDICATIONS RESULTATS : Le passage du décubitus à la position assise, test le plus communément réalisé, entraîne une réduction de la perfusion cutanée d environ 50% au laser-doppler chez le sujet sain. Cette réaction augmente avec la taille du sujet qui doit être notée ; elle est émoussée par la chaleur ambiante et l imprégnation oestrogénique (grossesse). Dans l'artériopathie des membres inférieurs, le réflexe postural reste conservé au stade d ischémie d effort, mais diminue, et même s inverse souvent au stade d ischémie permanente. L élévation paradoxale de la perfusion cutanée correspond à l érythrose de déclivité et semble avoir une bonne valeur pronostique. Au cours de l'insuffisance veineuse chronique, les travaux sont contradictoires. En dehors des zones inflammatoires, le réflexe veino-artériolaire stricto sensu est conservé mais le réflexe postural global semble altéré au moins dans les syndromes post-thrombotiques sévères, ce qui pourrait participer à la genèse de l œdème. Enfin l'étude des différentes réponses vasomotrices posturales peut s'intégrer dans 4
l'exploration de la fonction sympathique au cours des neuropathies avec atteinte végétative. Bien qu'il existe chez le sujet diabétique une altération précoce de l'autorégulation de la microcirculation, les réflexes posturaux semblent conservés au début de l'affection ; la défaillance du réflexe postural au cours du diabète compliqué d'une neuropathie patente a été démontrée par plusieurs auteurs, apparaissant essentiellement liée à la sévérité de l'atteinte nerveuse. Une faillite du réflexe postural a été évoquée dans la génèse de l'oedème prééclampsique. En conclusion, les réflexes vasomoteurs posturaux peuvent être explorés de façon simple et accessible en routine. Seule l'utilisation de protocoles standardisés, dont la mise en oeuvre est simple et permet de différencier les divers types de réflexes posturaux, devrait permettre une évaluation courante de ces réponses vasomotrices en pathologie. 5
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