Incidentalome Hypophysaire P. Meyer Mars 2012
Incidentalome Hypophysaire Faible niveau d évidence!! Pas d études randomisées, prospectives. Freda et al, J Clin Endocrinol Metab 2011
Généralités Définition: lésion hypophysaire découverte de manière fortuite à l'occasion d'une imagerie faite pour une autre raison Céphalées Migraines Traumatisme Tr. cognitifs Tr. neurologiques Adénome Selle turcique vide Kyste de la poche de Rathke Craniopharyngiome
Généralités Définition: lésion hypophysaire découverte de manière fortuite à l'occasion d'une imagerie faite pour une autre raison Incidentalomes hypophysaires = Adénomes dans > 90% des cas IRM (USA): CT cérébral (USA): - 3 000 000 en 1980-62 000 000 en 2005
Généralités PROBLEME FREQUENT? - Etudes autopsiques: N études N sujets N adénomes Fréquence - Etudes radiologiques (IRM): Molitch et al, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 micro-adénomes > 3mm chez 10% des sujets (pas de macro-adénomes) macro-adénomes: 0.1-0.3% de la population générale N macroadénomes 32 18902 2023 10.7% (1.5-31%) 7 (0.3%) Hall et al, Ann Intern Med 1994 Prévalence des incidentalomes: 10% (essentiellement des micro-adénomes)
Généralités PROBLEME FREQUENT? - Adénomes avec traduction clinique: Prévalence: 100/100 000 1/1000 Prolactinome 66% Non-fonctionnels 15% Acromégalie 13% Cushing 6% Daly et al, J Clin Endocrinol Metab 2006 En majorité, les incidentalomes n auront pas de traduction clinique
Prise en charge QUESTIONS 1. L'adénome est-il fonctionnel ou non? 2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale? 3. Y a t'il un déficit visuel? 4. Quel traitement / suivi proposer?
Adénome fonctionnel ou non? Incidentalomes: - 61 sujets: Anagnostis et al, Int J Clin Pract 2011 Incidentalomes sont en grande majorité non-fonctionnels Dans ces études, la sécrétion des incidentalomes est probablement surévaluée (biais de recrutement, )
Adénome fonctionnel ou non? BILAN HORMONAL Prolactinome prolactine (! stress et médicaments!) Acromégalie IGF-1 (pour confirmer: freinage de la GH par HGPO) Cushing - cortisolurie de 24 heures ou - cortisol salivaire à minuit ou - freinage 1mg dexaméthasone (nb: ACTH seulement si Cushing confirmé) Evaluation de l'axe thyroïdien (TSH + T4libre) inutile adénome à TSH = rareté!! Evaluation de l'axe gonadotrope (LH + FSH + Testostérone totale/estradiol) inutile expression fréquente de gonadotrophines, mais adénome non-fonctionnel (pas d'hypergonadisme!)
Adénome fonctionnel ou non? BILAN HORMONAL Cas clinique soumis à des endocrinologues anglais: Femme de 25 ans chez qui l'on découvre un microincidentalome hypophysaire de 5 mm - règles régulières pas de galactorrhée seul symptôme = céphalées Quel bilan? Résultats: - en moyenne 7 examens - range: 0-16!! Howlett et al, Endocrinol Metab Clin N Am 2000 Endocrine Society Clinical Guidelines 2011 Recherche d une hypersécrétion devant tout incidentalome (avec dosage de prolactine + IGF-1 ± cortisol)
Coût - Efficacité du bilan hormonal? Prévalence micro-incidentalome: 10/100 Prévalence prolactinome: 1/1000 Prévalence acromégalie: 10/100'000 Prévalence maladie de Cushing: 5/100'000 sur 100 incidentalomes: - 1 seul sera sécrétant - il s'agira très probablement d'un prolactinome Un dosage de la prolactine seule en cas de micro-incidentalome est probablement suffisant sauf si signes cliniques évocateurs d'un Cushing ou d'une acromégalie King et al, J Clin Endocrinol Metab 1997
Prise en charge QUESTIONS 1. L'adénome est-il fonctionnel ou non? 2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale? 3. Y a t'il un déficit visuel? 4. Quel traitement / suivi proposer?
Fonction Hypophysaire Résiduelle? Macro-adénome -Fréquente insuffisance hypophysaire (>30%) bilan hormonal recommandé Micro-adénome - Fonction hypophysaire préservée? - pas de bilan sauf si clinique évocatrice d'une insuffisance hypophysaire? - - bilan systématique?
Fonction Hypophysaire Résiduelle? Micro-adénomes - 38 patients avec micro-adénomes non-fonctionnels (moyenne: 4.2 mm) et IGF-1 normale 50% avec réponse au test GHRH-arginine pathologique 50% avec autre déficit hypophysaire (TSH > LH/FSH >>> ACTH) Un micro-adénome n exclut pas une insuffisance hypophysaire Yuen et al, Clin Endocrinol 2008 Endocrine Society Clinical Guidelines 2011 Recherche d une insuffisance hypophysaire chez tous les macroadénomes et les microadénomes > 5 mm
Fonction Hypophysaire Résiduelle? Macro-adénome - Bilan hormonal recommandé Insuffisance corticotrope: cortisol basal ± test à l'acth (Synacthen ) Insuffisance thyréotrope: TSH et T4libre Insuffisance gonadotrope: Testostérone totale/estradiol + FSH + LH Insuffisance somatotrope: IGF-1 (+ test dynamique?)
Prise en charge QUESTIONS 1. L'adénome est-il fonctionnel ou non? 2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale? 3. Y a t'il un déficit visuel? 4. Quel traitement / suivi proposer?
Déficit visuel? Micro-adénome A distance du chiasma optique examen du champ visuel inutile Macro-adénome Si contact avec le chiasma optique examen du champ visuel nécessaire Endocrine Society Clinical Guidelines 2011 Champ visuel proposé pour tout adénome au contact du chiasma optique (y compris chez patients asymptomatiques)
Prise en charge QUESTIONS 1. L'adénome est-il fonctionnel ou non? 2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale? 3. Y a t'il un déficit visuel? 4. Quel traitement / suivi proposer?
Evolution naturelle Incidentalomes (± adénomes non-fonctionnels) Micro-adénomes Macro-adénomes Molitch et al, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 Majorité des micro-adénomes restent stables Croissance chez 10% d'entre eux Croissance des macro-adénomes plus fréquente: 25%
Evolution naturelle Sanno et al, Eur J Endocrinol 2003 Croissance: 13.5% des micro-adénomes Mais seuls 4% des micro-adénomes vont dépasser 1 cm!! (nb: apolexie < 0.5%)
Evolution naturelle Adénomes non-fonctionnels (± incidentalomes) Karavitaki et al, Clin Endocrinol 2007
Evolution naturelle Méta-analyse (incidentalomes ± adénomes non-fonctionnels, suivi: 1-15 ans) Fernandez-Balsells et al, J Clin Endocrinol Metab 2011
Suivi / Prise en charge Chirurgie des adénomes non-fonctionnels: Dekkers et al, J Clin Endocrinol Metab 2008 Le but de la chirurgie est essentiellement d améliorer l atteinte visuelle plutôt que l insuffisance hypophysaire
Suivi / Prise en charge Micro-adénome non-fonctionnel suivi IRM et clinique Micro-adénome sécrétant: - prolactinome agoniste dopaminergique (cabergoline) - autre chirurgie transsphénoïdale Macro-adénome non-fonctionnel - fonction hypophysaire normale, pas de déficit visuel suivi IRM et clinique (long terme) - déficit visuel (± insuffisance hypophysaire) chirurgie transsphénoïdale, substitution hormonale si déficit, ± radiothérapie Macro-adénome sécrétant: substitution hormonale si déficit - prolactinome agoniste dopaminergique (cabergoline) - autre chirurgie transsphénoïdale, ± Tt médical, ± radiothérapie
Suivi / Prise en charge Suivi des micro-incidentalomes: Endocrine Society Clinical Guidelines 2011 - IRM à 1 an puis tous les 1-2 ans pdt 3 ans puis espacer - champ visuel si croissance et contact avec les voies visuelles - pas d évaluation hormonale si adénome non-évolutif à l IRM et absence de symptômes nouveaux Suivi des macro-incidentalomes: Endocrine Society Clinical Guidelines 2011 - IRM à 6 mois puis tous les ans pdt 3 ans puis espacer - champ visuel si croissance et/ou contact avec les voies visuelles - recherche d hypopituitarisme à 6 mois puis 1x/an (surtout si croissance de l adénome)
Suivi / Prise en charge Chirurgie des incidentalomes: Endocrine Society Clinical Guidelines 2011 - déficit visuel du à la lésion - adénome comprimant le chiasma optique - apoplexie hypophysaire avec troubles visuels - lésion sécrétante autre que prolactinome + à discuter: - croissance progressive de l adénome - perte de la fonction hypophysaire - projet de grossesse avec macro-adénome proche du chiasma - céphalées résistantes
Suivi / Prise en charge Selle turcique vide Primaire: - défaut congénital du diaphragme sellaire - élévation de la PIC Secondaire: après chirurgie/radiothérapie, nécrose d un adénome - fréquent (10-20% de la population générale!) - clinique: surtout asymptomatique, parfois céphalées, - fonction hypophysaire généralement préservée, mais 25% de déficit hormonal - parfois élévation de la PRL - pas de suivi IRM - substitution hormonale si déficit
Conclusion Freda et al, J Clin Endocrinol Metab 2011
Conclusion * * Suivi simple = contrôle clinique et IRM 1x/an pdt 2 ans (puis stop ou espacer) Chanson P, tiré de "Traité d'endocrinologie" 2007 *
Conclusion * * et insuffisance hypophysaire + substitution si déficit hypophysaire + champ visuel si contact chiasma ou altération visuelle + substitution si déficit hypophysaire Chanson P, tiré de "Traité d'endocrinologie" 2007