Place de la chirurgie dans le traitement du cancer Dalat 10 Novembre 2010 P BONNETTE Chirurgie Thoracique Hôpital Foch 92 Suresnes France p.bonnette@hopital-foch.fr
N1: ganglions pulmonaires N2: ganglions médiastinaux du même côté et souscarénaires N3: ganglions médiastinaux de l autre côté et susclaviculaires JTO 2010; 4:568-77 WCLC 2010 14 stations 6 zones N1 N2 5-6 N1 10L N2 N2
Stades 2010 N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV
Bilan préopératoire Fibroscopie bronchique Scanner thoracique Pet-Scan IRM crane EFR DLCO GDS +/- scintigraphie pulmonaire VEMS PPO>30%? PCO2<45mmHg? Epreuves d effort: escaliers, VO2Max? Bilan cardio-vasculaire?
Stades I et II N0,N1 Chirurgie IV IV IV IV M1b IV IV IV IV M1a IIIB IIIB IIIA IIIA T4 IIIB IIIA IIIA IIB T3 IIIB IIIA IIB IIA T2b IIIB IIIA IIA IB T2a IIIB IIIA IIA IA T1b IIIB IIIA IIA IA T1a N3 N2 N1 N0
Le curage ganglionnaire améliore la survie: WU C :N=240 S :N=241 ganglions 9,4 3,6 I 58 (24%) 98 (42%) II 67 (28%) 69 (30%) IIIA 115 (48%) 64 (28%) Médiane 43 mois 32 mois Survie 5 ans 48.4% 37% Récidive locale 7 (2.9%) 11 (4.8%) Métastases 54 (22.5%) 71 (30.7%) WU Lung Cancer 2002 36 1-6
Type d exérèse Peumonectomie Lobectomie Résection «sub-lobaire» Segmentectomie Résection atypique (Wedge)
Lobectomie supérieure droite avec résection anastomose préférable à une pneumonectomie
Segmentectomies Economie variable Emporte les trajets de drainage lymphatique curage médiastinohilaire
Résection atypique (Wedge) Au bistouri électrique A l agrafeuse Marge de tissu sain 2cm+++ Pas de résection des ganglions intraparenchymateux curage médiastino-hilaire
essai randomisé LCSG 1995 T1N0 Lobectomie VS résection limitée 1982-1988 125 lobectomies 122 résections limitées: 82 segmentectomies, 40 wedges, marge 2cm Ann Thorac Surg 1995; 60:615-23 / 1996;62:1237-52
essai randomisé LCSG 1995 T1N0 Lobectomie VS résection limitée Récidive locorégionale par patient par an Lobectomie 1,9% Segmentectomie 4% Survie Wedge 8,4% DFS (hors second cancer) P=0,062 P=0,042
Influence de la taille tumorale sur la survie : étude en fonction de l exérèse (1272 cas) Survie à 5 ans Taille lobectomie segmentectomie wedge < 2 cm 92.2 % 96.7 % 85.7 % 2-3 cm 87.4 % 84.6 % 39.4 % > 3 cm 81.3 % 62.9 % 0 Okada M et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:87-93
Les images en verre dépoli (GGO) < 1 cm: Hyperplasie adénomateuse atypique > 1cm verre dépoli = BAC en histologie > 50% verre dépoli : N0 < 2 cm et résection limitée : pas de récidive Nakayama Ann Thor Surg 2007 84 1675-9
Radiothérapie stéréotaxique Concurrent sérieux du Wedge chez les patients à risque, tumeur < 3cm Deux études randomisées lancées chez les patients opérables Peu de séances, peu de risques, peu de recul
Radiofréquence 90 pendant 15 à 30mn au scanner sous AG Tumeurs de moins de 3 cm++ loin des gros vaisseaux et bronches (Simon Radiology 2007;243:268-75) Récidives locales non nulles (De Baere Radiology 2006; 240: 587-96) Réservé aux CI à la chirurgie et aux métastases
Radiofréquence Surveillance Pre-RF 1 month 3 months 6 months
Stade IIIA N2 N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV
«Minimal N2» médiatin normal au scanner (et au Pet-scanner)
Survie post opératoire des «minimal N2» (scanner seul) Suzuki JTCS 1999; 118: 145 (n=135) «minimal N2» (n=87)
L association Cysplatine-Navelbine serait la meilleure Méta-analyse Douillard JTO 2010,5:220-8 Le résultat est maintenu à 10 ans JBR10 JCO 2010, 28, 35-42 Chimiothérapie postopératoire Pignon JCO 2008;21:3552-9
Radiothérapie post opératoire (PORT) des N2 opérés? Méta-analyse 1998 Radiothérapies anciennes Cobalt++ lancet 1998 352 257-63
PORT (1988-2002) Surveillance, Epidemiology, and End Results Database SEER PORT No PORT Lally JCO 2006 24 2998-3006
«Clinical N2» adénomégalie (scanner)/ pet-scan positif La place de la chirurgie est discutée Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérape Chirurgie +/-RT
S agit il d un pn2 Scanner peu sensible Pet-scanner plus sensible Une preuve histologique est utile si cela change le traitement médiastinoscopie ponction sous échographie
Médiastinoscopie Gros fragments fixation ganglionnaire? rupture capsulaire?
EBUS echo-endobronchique -EUS echo-endo-oesophagienne 1 EBUS EUS 7 9 8 9 Diapo F Vaylet
Facteurs pronostiques initiauxdes cn2: le T Vansteenkiste Lung Cancer 1998
Facteurs pronostiques initiaux des cn2: uni ou multi-station Riquet ATS 2007 84:1818-24 Uni Multi
Facteurs pronostiques initiaux des cn2: Bulky (>2cm) ou non 386 N2 opérés (1984-2003) Riquet ATS 2007;84:1818-24 Non bulky 207 Bulky 126 Micrométastases 53
La preuve du N2 pousse à la mise en route d une chimiothérapie d induction depuis les essais de Roth et Rosell (1994) Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérapie Chirurgie +/-RT
Métaanalyse de la chimiothérapie préopératoire des stades III Berghmans Lung Cancer 2005;49:13-23
Induction: chimio ou chimio-radiothérapie Essai randomisé du GLCCG 524 patients IIIA/IIIB dont 200 N2 296 opérés Meilleur downstaging avec la CH-RT (46% vs 29%) Mortalité post-op accrue (lobe: 8% vs 2%/ Pn: 14% vs 6%) Survie globale sans différence Thomas Lancet Oncol 2008; 9:636-48 Survie Tous N=520 P=0.54 Survie des réséqués N=272 CH-RT CH
Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérapie Chirurgie +/-RT FACTEURS PRONOSTIQUES «Réponse» à l induction: TDM «Downstaging»:médiastinoscopie
Facteur pronostique: répondeur TDM RECIST:diminution d au moins 30% Répondeur N=69 F André JCO2000; 18: 2981 StadesIIIAN2 Non répondeur N=26
Facteur pronostique: Down-stagging? Constaté en post opératoire Beticher JCO 2003;21:1752 Suspecté sur une re-médiastinoscopie
le downstagging n est pas la clé de l indication opératoire Pronostic des pn2 persistants opérés? Decaluwe EJCTV 2009 unistation multistations
Choix thérapeutique Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérapie Chirurgie +/-RT 2 grands essais randomisés publiés: EORTC Intergroup
2 essais Chirurgie VS radiothérapie ASCO 2005 EORTC* Non résécables Mais répondeurs à la chimiothérapie P/L 72/58 Survie 5 ans Chir: 15,7% Rt: 14% NS Intergroup** Résécables Non progressant après chimiort P/L 54/98 Survie à 5 ans Chir: 27,2% Rt: 20,3% NS *Van Meerbeeck:J Natl Cancer Inst 2007; 99:442-50 **Albain: Lancet 2009; 374: 379-86
Survie globale (%) EORTC 08941 Survie globale 100 80 60 40 Radiothérapie N=165 Chirurgie mortalité 4% N=167 72 pneumonectomies Mortalité 7,2% 58 lobectomies Mortalité 0% Médiane mois 17,5 m 16,4 m 13,4 m 25,4m Survie 5 ans 14% 15,7% 12% 27% 20 Chirurgie 0 Radiothérapie 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Mois Mortalité opératoire 4%
Intergroup 0139 T1-3 N2 prouvés résécables (T3:12%) Une seule station envahie 76%:
Mortalité postop 1% Chir 36% Patients nécessitant une lobectomie LOBECTOMIES CH-RT 18% Mortalité postop 26% CH-RT 24% Chir 22% Patients nécessitant une pneumonectomie PNEUMONECTOMIES
Synthèse des 2 essais Un bénéfice semble apparaître en cas de lobectomie Le bénéfice éventuel dans les pneumonectomies est supprimé par le risque opératoire des 2 essais (7,2% et 26%). Seulement pour les N2 Unistation? Pour les non progressant ou seulement les répondeurs?
Mortalité à 30 jours par exérèse pour cancer N2 en France Base Epithor 2000-2008 Lobectomies Tous 2% 12425 cas Post chimio 1,98% 1264 cas Post chimiort 0,95% 211 cas Pneumonectomies 5,79% 2936 cas 4,71% 786 cas 4% 75 cas
Exérèse après radio-chimiothérapie >60G 326 cas (1997-2007), Pet à tous,n2 prouvé Envahissement 1 seule station surtout Radio-chimiothérapie >60G 149 thoracotomies (46%) chez les répondeurs 91 lobectomies Stérilisation histologique:23% des 149 thoracotomies Survie 5 ans 17% pas de résection 42% N2 persistant réséqués(n=14) 49% N0N1Tx réséqués (n=65) 53% T0N0 réséqués (n=34) Cerfolio AnnThoracSurg 2008 86 912-20
Choix thérapeutique Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérapie Chirurgie + RT Facteurs pronostiques initiaux (T, N2multistations, bulkyn2) Facteurs pronostiques post induction: réponse au scanner RECIST Facteurs de risques chirurgicaux++ et age++ Possibilités d irradiation
Stade IIIAT4 et Stade IIIB T4 ou N3 N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV
ACCP 2007 T4N0,N1 peut faire l objet de résection associée à de la RT+Chimiothérapie N3: contre indication chirurgicale, même si quelques bons résultats chirurgicaux après réponse à l induction
Les T4 opérés JTO 2007;2: 690
Cancers bronchiques multiples synchrones 125 cas: homolatéral 91 / bilatéral 34 Survie: 5ans 34%, médiane 35 mois Majoritairement des histologies identiques Equipe de Marseille SCTCV Décembre 2006
Les autres T4 Quelques indications opératoires Avant ou après chimio ou chimiort
Cancer de l apex Envahissement postérieur Plexus brachial Artère sous clavière nerveux thoracotomie postérieure
Nerf phrénique Envahissement vasculaire antérieur Plexus brachial Artère Sous Clavière Veine Sous Clavière
Abord vasculaire antérieur associé D Grunenwald Clavicule 1e côte Sternum
Abord vasculaire antérieur associé D Grunenwald Artère Veine
Pancoast Le standard est la chimioradiothérapie suivie si possible de la chirurgie en cas de N0 SWOG S9416 JCOG9806 Certains font la chirurgie première: Komaki MD Anderson
Pancoast-Tobias Avant ChRt Post ChRt Post-op
Résultats RT+Chirurgie
KBP avec atteinte VCS
Adénocarcinome pulmonaire avec envahissement VCS
Résection de carène
Pneumonectomie étendue à la carène Patients Perioperative 5-yr Survival Author Year (n) Mortality (%) (%) Jensik 1982 34 29 15 Tsuchiya 1990 20 30 59 Maeda 1993 31 16 40 Deslaurier 1995 51 25 27 Dartevelle 1999 70 7 43 Mitchell 2001 60 15 42 Roviaro 2001 49 8 25 Porhanov 2002 231 16 25 DePerrot 2006 119 7 44
KBP et rachis
Envahissement de l oreillette gauche Plus facile à gauche qu à droite Avec ou sans CEC
Stade IV N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV
Stades IV Rares indications de chirurgie Métastase unique (cerveau, surrénale) controlable Primitif N0 résécable sans risque opératoire Répondeur à une chimiothérapie
Survie Cumulée Survie de 99 exérèses synchrones cérébrales et pulmonaires 1,8,6,4,2 P=0,069 N0 =40 N+ =59 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Temps en mois
Exérèse de métastases surrénaliennes et du primitif Brichon Tanvetyanon 1,8,6,4 Synchronous n=30 5ans,2 0 Metachronous n=39 Synchronous 0 100 200 300 400 500 600 700 800,
Merci de votre attention Hôpital Foch 2011