Sclérose en Plaques. Dr LEREBOURS Fleur Neurologue CHU Purpan

Sclérose en Plaques Dr LEREBOURS Fleur Neurologue CHU Purpan

Rappels anatomiques et fonctionnels

Organisation du système nerveux central Hémisphères cérébraux Cervelet Encéphale Tronc cérébral Moelle épinière

Un système nerveux somatique Systématisé Moteur Sensitif

Un système nerveux autonome Glandes Viscères Revêtement cutané Sympathique Parasympathique

Le neurone

La gaine de myéline SNC: oligodendrocytes SNP: cellules de Schwann Fonction: - Protection de l axone - Accélération de la conduction

Substance grise Substance blanche

Au niveau du cerveau Substance blanche interne Fibres des cellules nerveuses Substance grise périphérique Corps des cellules nerveuses

Motricité Voie pyramidale

Motricité Voie pyramidale Déficit moteur Spasticité

Sensibilité Proprioceptive Voie lemniscale Epicritique Thermo-algique Voie spino-thalamique

Voie lemniscale Grosses fibres Cordon postérieur de la moelle Tact grossier au doigt ou à l aide d un coton Arthrokinésie: sens de position d un segment de membres - Sens de position du gros orteil - Position des doigts de la main - Préhension aveugle du pouce - Sens vibratoire (pallesthésie): diapason

Voie lemniscale

Voie spinothalamique Petites fibres Sensibilité thermique: - Tubes chauds et froids Sensibilité douloureuse: - Epingle

Troubles sensitifs Signes positifs Paresthésies, picotements «Eau qui coule», décharges électriques, brûlures Allodynie et hyperpathie Signes négatifs Hypo/Anesthésies Troubles thermo-algiques

Cervelet Fonction: - Equilibre - Coordination - Tonus

Cervelet Fonction: - Equilibre - Coordination - Tonus Syndrome cérébelleux statique (vermis): - Ataxie cérébelleuse: danse des tendons, démarche ébrieuse Syndrome cérébelleux cinétique: - Hypermétrie (doigt-nez, talon-genou) - Dysarthrie: voie scandée, explosive - Hypotonie

Les fonctions «supérieures» - Le langage: hémisphère dominant - La mémoire - Les fonctions exécutives (jugement, prise de décision, élaboration d une stratégie, attention)

Sclérose en plaque Maladie INFLAMMATOIRE et NEURODEGENERATIVE DU système nerveux central Pas la seule MAIS la plus fréquente Entre 70 000 et 90 000 patients en France

Epidémiologie Age de survenue: 20 à 40 ans Sex ratio: 1,7 femmes pour 1 homme 40 000 personnes en France Une origine multifactorielle: Génétique Infection à EBV Tabac Carence en vitamine D Faible exposition solaire Obésité à l adolescence

Epidémiologie Age de survenue: 20 à 40 ans Sex ratio: 1,7 femmes pour 1 homme 80 000 personnes en France Une origine multifactorielle: Génétique Infection à EBV Tabac Carence en vitamine D Faible exposition solaire Obésité à l adolescence

Epidémiologie Age de survenue: 20 à 40 ans Sex ratio: 1,7 femmes pour 1 homme 80 000 personnes en France Une origine multifactorielle: Génétique Infection à EBV Tabac Carence en vitamine D Faible exposition solaire Obésité à l adolescence Réaction immunitaire inadaptée

Inflammation SEP = Affection inflammatoire démyélinisante du système nerveux central (SNC)

Inflammation Lésions dans la substance blanche du SNC (moelle épinière, tronc cérébral, cervelet, nerf optique, cerveau): les PLAQUES Dissémination temporelle et spatiale Augmentation de la perméabilité de la barrière qui sépare la circulation générale du tissu du SNC: la Barrière Hémato Encéphalique (BHE)

Inflammation Conséquences de la démyélinisation Ralentissement plus ou moins complet de l influx nerveux Déficit plus ou moins complet des fonctions véhiculées par ces fibres démyélinisées Possibilité de remyélinisation: lésions réversibles Permettant une récupération, pendant un certain temps Voie de recherche actuelle Mais il existe également des lésions axonales, irréversibles

La SEP: une maladie à 2 phases Phase 1: influencée par l inflammation précoce et l âge Phase 2: indépendante de l inflammation précoce et de l âge

Deux phénomènes Les poussées Episodes neurologiques aigus responsables d un handicap qui se constitue sur quelques jours ou semaines, laissant ou non des séquelles, et séparés par des intervalles de temps au cours desquels le handicap est plus stable (ou éventuellement en voie d amélioration de la précédente poussée) La progression du handicap Progression régulière et continue du handicap, sans les à-coups représentés par les poussées L organisation dans le temps de ces deux phénomènes caractérise la forme évolutive de la maladie

Formes rémittentes Formes progressives Handicap Temps

Inflammation et Dégénérescence

Symptômes Variabilité interindividuelle et intraindividuelle Liée à la localisation des lésions qui affectent des fonctions différentes Liée aux capacités de «réparation» Les symptômes sont organisés en syndromes selon la localisation de l atteinte Beaucoup plus pauvres en «évènements» que la clinique

Symptômes

Symptômes Les syndromes souvent rencontrés

Symptômes Névrite optique: Révélateur dans 1 tiers des cas Baisse d acuité visuelle Douleur péri-oculaire Dyschromatopsie = trouble de la vision des couleurs (rouge-vert)

Symptômes Syndrome médullaire: myélite transverse Trouble de la motricité volontaire: Syndrome pyramidal Parésie à paralysie Souvent unilatérale Si bilatéral, asymétrique Spasticité Trouble de la sensibilité subjective Sensation d eau qui ruisselle, de peau cartonnée, engourdissement Trouble de la sensibilité objective Sens de position et pallesthésie Hypo/Anesthésie Autre: troubles vésico-sphinctériens, signe de Lhermitte

Symptômes Atteinte du tronc cérébral Peut se traduire par: Des symptômes moteurs ou sensitifs Des symptômes cérébelleux Sémiologie propre à l atteinte des nerfs crâniens Paralysie faciale Nevralgie Diplopie Vertiges

Symptômes Atteinte du tronc cérébral Peut se traduire par: Des symptômes moteurs ou sensitifs Des symptômes cérébelleux Sémiologie propre à l atteinte des nerfs crâniens Paralysie faciale Névralgie, paresthésies Diplopie Vertiges

Symptômes Atteinte du tronc cérébral Peut se traduire par: Des symptômes moteurs ou sensitifs Des symptômes cérébelleux Sémiologie propre à l atteinte des nerfs crâniens Paralysie faciale Nevralgie, paresthésies Diplopie Vertiges

Symptômes Autres symptômes - Troubles sphinctériens: - Hyperactivité vésicale: - Mictions impérieuses, pollakiurie - Très fréquent - Dysurie et rétention urinaire: dyssynergie vésico sphinctérienne ou hypotonie vésicale reflux vésico-rénal, résidus post-mictionnel, infections urinaires - Constipation - Troubles sexuels - Hommes: troubles de l érection - Femmes: perte de la libido, anorgasmie

Symptômes Autres symptômes - Déficit des fonctions cognitives dans les tâches élaborées - Mémoire de travail, traitement de l information, attention - Non corrélé au handicap physique - Troubles psychologiques - Dépression majeure chez 50% des patients: conséquence du handicap? Due aux lésions? - Labilité émotionnelle - Fatigue - Plainte très fréquente +++ - Sans rapport avec l activité - Difficile à quantifier, multifactorielle

Examens complémentaires La ponction lombaire Marqueur de l inflammation Réaction cellulaire discrète: 5 à 30 lymphocytes Hyperprotéinorachie modérée (<1g/L) Immunologie: synthèse intrathécale d immunoglobulines, profil oligoclonal Evocateur mais non spécifique Normale n élimine pas le diagnostic N est pas indispensable pour poser le diagnostic

IRM dans la SEP Lésion de la substance blanche: Péri-ventriculaire Juxta-cortical Sous-tentoriel Médullaire Hyper signal T2-FLAIR Lésions récentes: rehaussées après injection de Gadolinium en T1 Hypo signal T1: «trous noirs»

Biologie Pour les diagnostics différentiels Maladies infectieuses: VIH, Lyme, Syphilis Autres maladies inflammatoires du SNC: Sarcoïdose, Lupus, Syndrome des anti-phospholipides, Behçet, Maladie de Devic - Sérologies, bilan inflammatoire, bilan immunologique, vitamines

Méthode diagnostique CRITERES DIAGNOSTIQUES: rechercher la dissémination Dans l espace: Clinique IRM: au moins une lésion T2 dans au moins 2 des 4 sites typiques Et dans le temps: 2 poussées IRM: 1 nouvelle lésion T2 et/ou une nouvelle prise de contraste après Gado Présence simultanée à l IRM de lésions Gado+ et Gado- Critères de Mc Donald 2010

Cas clinique: Mme G 32 ans Brûlures et picotements du côté gauche = paresthésies D apparition progressive en quelques jours

Cas clinique: Mme G 32 ans Brûlures et picotements du côté gauche = paresthésies D apparition progressive en quelques jours Antécédents personnels: Il y a 3 ans et demi: baisse d acuité visuelle de l œil droit pendant quelques semaines Il y a 4 ans: faiblesse du côté droit = parésie de l hémicorps droit

Cas clinique: Mme G 32 ans L IRM retrouve plusieurs lésions inflammatoires de la substance blanche, sans prise de contraste Le bilan biologique est sans particularités Pouvez-vous poser le diagnostic de sclérose en plaques? Plusieurs poussées = dissémination dans le temps Plus d une localisation Trouble sensitif gauche Névrite optique droite Déficit moteur droit = Dissémination dans l espace

Histoire naturelle de la SEP Qu est ce qu une poussée? Apparition de nouveaux symptômes neurologiques ou exacerbation d un symptôme préexistant Persistant pendant au moins 24 à 48 heures Début de la dernière poussée datant de plus de 30 jours En dehors de facteurs d aggravation (phénomène d Uhthoff) Chaleur Fièvre (effort, infection++) A différencier des troubles paroxystiques transitoires Correspond à l expression clinique de foyers inflammatoires aigus au sein du SNC.

Histoire naturelle de la SEP Formes évolutives Progressive d emblée ou primaire progressive (SEP PP) Récurrente rémittente (SEP RR) Secondairement progressive (SEP SP) Apparition de nouveaux symptômes neurologiques ou exacerbation d un symptôme préexistant Persistant pendant au moins 24 à 48 heures Début de la dernière poussée datant de plus de 30 jours En dehors de facteurs d aggravation (phénomène d Uthoff) Chaleur Fièvre (effort, infection++) A différencier des troubles paroxystiques transitoires Correspond à l expression clinique de foyers inflammatoires aigus au sein du SNC.

Histoire naturelle de la SEP Formes évolutives Progressive d emblée ou primaire progressive (SEP PP) Distribution des patients à un temps t Secondairement progressive (SEP SP) Apparition de nouveaux symptômes neurologiques ou exacerbation d un symptôme préexistant Persistant pendant au moins 24 à 48 heures Début de la dernière poussée datant de plus de 30 jours En dehors de facteurs d aggravation (phénomène d Uthoff) Chaleur Fièvre (effort, infection++) A différencier des troubles paroxystiques transitoires Correspond à l expression clinique de foyers inflammatoires aigus au sein du SNC.

Histoire naturelle de la SEP Evolution naturelle Espérance de vie des patients atteints de SEP Réduite de 6 à 7 ans en moyenne Décès le plus souvent dû aux complications secondaires Progression du handicap Score EDSS 4 atteint en 8 ans (délai médian) Score EDSS 6 atteint en 20 ans (délai médian) Score EDSS 7 atteint en 30 ans (délai médian)

Histoire naturelle de la SEP Facteurs cliniques prédictifs d évolution vers le handicap Espérance de vie des patients atteints de SEP Réduite de 6 à 7 ans en moyenne Décès le plus souvent dû aux complications secondaires Progression du handicap Score EDSS 4 atteint en 8 ans (délai médian) Score EDSS 6 atteint en 20 ans (délai médian) Score EDSS 7 atteint en 30 ans (délai médian)

Echelles d évaluation EDSS Echelle d évaluation du handicap de référence Score aux 8 différents paramètres fonctionnels - Fonction pyramidale - Fonction cérébelleuse - Fonction du tronc cérébral - Fonction sensitive - Fonction visuelle - Fonction intestinale et urinaire - Fonction mentale - Autre Score global de 0 à 10 Au-delà de 4, principalement déterminé par l autonomie à la marche Prend peu en compte le déficit des fonctions cognitives, les gestes fins MSFC Multiple Sclerosis Functional Composite Passation de 3 tests - Temps de marche (7m60) - Test des 9 trous (dextérité manuelle) - PASAT (test cognitif) Validation en cours: utilisation en recherche uniquement Nécessité d une population de référence Le temps de marche et le test des 9 trous peuvent être employés individuellement

Echelles d évaluation

La prise en charge de la SEP

La prise en charge de la SEP Prise en charge globale

La prise en charge de la SEP Prise en charge globale Le rôle de la rééducation fonctionnelle: - Essentielle dès le stade des séquelles neurologiques (handicap installé) - Porte sur la motricité, l équilibre, la posture, le contrôle sphinctérien - Et plus tard sur la stratégie des transferts pour le patient en fauteuil

La prise en charge de la SEP Prise en charge médico-sociale SEP = «ALD» Affection Longue Durée Prise en charge à 100% Exonération du ticket modérateur pour tous les soins en rapport avec la SEP notamment les médicaments quelque soit leur taux de remboursement

La prise en charge de la SEP Les traitements de la SEP - Traitement des poussées (corticothérapie) - Traitements de fond - Immunomodulateurs - Immunosuppresseurs - Traitements symptomatiques

Traitement de la poussée Corticoïdes à forte dose Méthylprednisolone (Solumedrol) 1g IV par jour pendant 3 jours En milieu hospitalier ou à domicile Action anti-inflammatoire, anti-œdémateuse, immunosuppressive Objectif: Réduire la durée de la poussée sans prévenir la survenue d une nouvelle poussée Poussées pauci symptomatiques ou rapidement régressives: Traitement non obligatoire Poussées résistantes aux corticoïdes: Possibilité d échanges plasmatiques

Traitement de fond Immunomodulateurs - Régulation de la réponse immunitaire - Favoriser les cellules protectrices Immunosuppresseurs - Suppression - Séquestration de cellules dysimmunitaires

Traitement de fond: stratégie Troisième intention: Immunosuppresseurs, chimiothérapie Première intention: Immunomodulateurs Deuxième intention: Immunosuppresseurs - Natalizumab - Fingolimod - Mitoxantrone - Mabthéra - Cyclophosphamide - Interférons béta - Acétate de Glatiramère - Diméthylfumarate - Tériflunomide

Traitement de fond: Objectifs le nombre de poussées (30%) l intensité des poussées la progression des lésions à l IRM le handicap secondaire à une poussées

Traitement de fond: Objectifs le nombre de poussées (30%) l intensité des poussées la progression des lésions à l IRM le handicap secondaire à une poussées Médicaments d exception, prescrits par le neurologue

Traitement de fond: Immunomodulateurs Interférons beta: - Plegridy SC, tous les 14 jours - Avonex IM 1 fois/ semaine - Rebif SC 3 fois / semaine - Betaferon SC, tous les 2 jours - Extavia SC, tous les deux jours Acétate de Glatiramère: - Copaxone SC, tous les j Formes orales - Teriflunomide (Abagio) - 1 cp par jour - Diméthylfumarate (Tecfidera) - 2 cp par jour

Traitement de fond: Immunomodulateurs Interférons beta: - Plegridy SC, tous les 14 jours - Avonex IM 1 fois/ semaine - Rebif SC 3 fois / semaine - Betaferon SC, tous les 2 jours - Extavia SC, tous les deux jours Acétate de Glatiramère: - Copaxone SC, tous les j Formes orales - Teriflunomide (Abagio) - 1 cp par jour - Diméthylfumarate (Tecfidera) - 2 cp par jour Syndrome pseudogrippal (50-60%) Syndrome dépressif Troubles thyroïdiens, atteinte lignées sanguines, réactions locales

Traitement de fond: Immunomodulateurs Interférons beta: - Plegridy SC, tous les 14 jours - Avonex IM 1 fois/ semaine - Rebif SC 3 fois / semaine - Betaferon SC, tous les 2 jours - Extavia SC, tous les deux jours Acétate de Glatiramère: - Copaxone SC, tous les j Dyspnée, sensation de constriction thoracique Réactions allergiques Tolérance cutanée Formes orales - Teriflunomide (Abagio) - 1 cp par jour - Diméthylfumarate (Tecfidera) - 2 cp par jour Syndrome pseudogrippal (50-60%) Syndrome dépressif Troubles thyroïdiens, atteinte lignées sanguines, réactions locales

Traitement de fond: Immunomodulateurs Interférons beta: - Plegridy SC, tous les 14 jours - Avonex IM 1 fois/ semaine - Rebif SC 3 fois / semaine - Betaferon SC, tous les 2 jours - Extavia SC, tous les deux jours Acétate de Glatiramère: - Copaxone SC, tous les j Dyspnée, sensation de constriction thoracique Réactions allergiques Tolérance cutanée Formes orales - Teriflunomide (Abagio) - 1 cp par jour Troubles digestifs, perturbations bilan hépatique - Diméthylfumarate (Tecfidera) - 2 cp par jour Syndrome pseudogrippal (50-60%) Syndrome dépressif Troubles thyroïdiens, atteinte lignées sanguines, réactions locales Flushs Lymphopénie

Traitement de fond: Immunomodulateurs

Traitement de fond: Immunosuppresseurs

Traitement de fond: Immunosuppresseurs Natalizumab: Tysabri Objectif: - Empêcher le passage des lymphocytes vers le tissu cérébral Modalités: - Perfusions mensuelles - Sous surveillance hospitalière

Traitement de fond: Immunosuppresseurs Natalizumab: Tysabri Objectif: - Empêcher le passage des lymphocytes vers le tissu cérébral Modalités: - Perfusions mensuelles - Sous surveillance hospitalière Efficacité sur la réduction des poussées et la progression des lésions à l IRM Un risque grave: la LEMP (LeucoEncéphalopathie Multigocale Progressive) Réactions allergiques

Traitement de fond: Immunosuppresseurs Natalizumab: Tysabri - Troubles de concentration, vigilance - Aphasie, apraxie, - Epilepsie CONSULTATION EN URGENCE

Traitement de fond: Immunosuppresseurs Fingolimod: Gilenya Objectif: - Séquestrer les lymphocytes circulants Modalités: - Traitement oral quotidien - Surveillance hépatique et ophtalmologique Initiation: - Sous surveillance hospitalière - Monitoring cardio-tensionnel 6h - Risque de bradycardie: ECG pré-traitement et à 6h

Traitement des formes progressives? Forme secondairement progressive: - AMM: Mitoxantrome: Elsep - Hors AMM: - Mabthera: Rituximab - Cyclophosphamide: Endoxan - Interférons Beta (début, poussées récentes) Pas de traitement validé pour les formes primaires progressives - Hors AMM: - Mabthera: Rituximab - Cyclophosphamide: Endoxan

Traitements symptomatiques Spasticité Troubles urinaires Troubles sexuels Douleur Dépression KINESITHERAPIE

Traitements symptomatiques Spasticité Troubles urinaires Troubles sexuels Douleur Dépression KINESITHERAPIE - Baclofène - Toxine botulique - Traitement du facteur aggravant ++ Kinésithérapie, toxines, traitements

Traitements symptomatiques Spasticité Troubles urinaires Troubles sexuels Douleur Dépression Si résidu post-mictionnel (100 ml) Bilan uro-dynamique KINESITHERAPIE Hypoactivité vésicale Auto-sondage Dysynergie vésico-sphinctérienne alpha-bloqueurs auto-sondage

Traitements symptomatiques Spasticité Troubles urinaires Troubles sexuels Douleur Dépression Symptôme fréquent - Spasticité - Atteintes sensitives - Anxiété, dépression KINESITHERAPIE Antidépresseur, antiépileptiques Sophrologie

Traitements symptomatiques La Fampiridine: le FAMPYRA Objectif: améliorer les performances de marche Lorsque difficultés motrices au premier plan Essai durant 15 jours avec réévaluation efficacité et tolérance

Cas clinique Le diagnostic de SEP a été annoncé à Mme G Elle bénéficie à présent de la prise en charge à 100% et a pu débuter un traitement de fond de forme injectable. Vous la revoyez pour encadrer les premières injections. Elle signale des épisodes de paresthésies de l hémicorps gauche survenant principalement lorsqu elle fait son jogging S agit-il d une nouvelle poussée? Non Phénomène d Uhthoff Réapparition des symptômes à l effort ou la chaleur

Elle reste par ailleurs très inquiète et vous pose des questions Quel est le risque pour ses enfants, sa famille? Peut-elle avoir des enfants? Faut-il continuer à se vacciner, et ses enfants?

SEP et grossesse Influence de la grossesse sur la SEP - Ce qui se passe pendant l année grossesse - importante de la fréquence des poussées pendant la grossesse (surtout au troisième trimestre) - de la fréquence des poussées pendant le trimestre qui suit l accouchement - Globalement, sur 12 mois, l influence sur le taux de poussées est nulle - D autre part, l anesthésie péridurale et l allaitement n augmentent ni le risque de poussées ni le degré de handicap Influence de la SEP sur la grossesse - Pas d effet délétère ni sur l évolution de la grossesse, ni sur l accouchement, ni sur l enfant à naitre Pas de raison médicale de déconseiller une grossesse, une anesthésie péridurale ou l allaitement à une patiente atteinte de SEP

SEP et vaccination Il n y a pas de relation entre la survenue d un premier épisode démyélinisant la vaccination contre la grippe et l hépatite B Ces vaccins n influencent pas le cours de la maladie