Hanche douloureuse mécanique?
3 étapes 1 Eliminer ce qui n est pas mécanique 2 Reconnaître l origine articulaire de la douleur 3 Analyser une douleur de la région ne trouvant pas son origine dans la coxofémorale 10/03/2012 2
Démarche diagnostique en fonction de l examen clinique puis de la radiographie (de face faux profil de Lequesne, profil chirurgical) Puis de la biologie Enfin des examens complémentaires (scinti scanner IRM)
1 Il existe une limitation des mouvements de la hanche : il s'agit d'une pathologie articulaire coxofémorale. La radiographie n'est pas parlante =biologie NFS CRP La radiographie est parlante (rx de face et faux-profil) : coxarthrose,ostéonécrose 1 Si syndrome inflammatoire : coxite probable ;. 2 Il n'y a pas de syndrome inflammatoire : faire une scintigraphie osseuse qui confirme l atteinte coxo fémorale IRM conseillée : diagnostic d'ostéonécrose, algodystrophie, fissure, synovite villonodulaire, chondromatose... au stade pré-radiologique
2. Il n'y a pas de limitation douloureuse de la hanche L'EXAMEN CLINIQUE (Palpation Mobilisation Contre résistance Examen du Rachis) oriente vers une pathologie périarticulaire tendineuse ou vers des douleurs projetées à la hanche
2. Il n'y a pas de limitation douloureuse de la hanche L'EXAMEN CLINIQUE Examen neurologique Examen Locorégional oriente vers Pathologie canalaire Radiculaire ou tronculaire Pathol gynéco, herniaire
I) Pathologies articulaires de la coxo fémorale 10/03/2012 7
Devant quels signes on évoquera la hanche: 1. Localisation de la douleur 2. Troubles articulaires 3. Boiterie 4. Confirmation radiographique
1. Localisation de la douleur LA DOULEUR DE HANCHE EST TYPIQUEMENT Au pli de l aine +++ Elle irradie 1. Vers la cuisse face antérieure 2. La fesse 3. Le grand trochanter MAIS JAMAIS VERS LA CRETE ILIAQUE
2) Troubles articulaires : attitudes vicieuses / Raideur Inspection : Attitudes vicieuses visibles : 1. de face : une attitude «hanchée» porter le poids du corps préférentiellement sur le membre inférieur non douloureux 2. de profil : flessum de hanche + salutation du tronc ( attitude compensatrice du flessum) + hyperlordose
ENRAIDISSEMENT (schéma dit capsulaire) EN FLEXION (perte de l extension) ABDuction et ROTation EXTerne. (perte de la rot interne)
Troubles articulaires : douleur à la mobilisation (tests classique de la coxo fémorale) SIGNE DE LA FLEXION CROISEE Douleur en flexion + adduction + RI 10/03/2012 12
Tests de mobilité : douleur à la mobilisation en rotation DOULEUR EN ROTATION hanche et genou fléchis à 90 10/03/2012 13
Autres tests de mobilisation douloureuse Signe de la clé Test de Patrick Manœuvre de Thomas Syndrome clinostatique 10/03/2012 14
Signe de la clé mouvements alternatifs de rotation interne et de rotation externe hanche en extension => limitation douloureuse 10/03/2012 15
Test de Patrick Malade en DD, flexion hanche et genou à 90 puis imprimer une abduction et une rotation externe qui amène le genou vers le plan de la table d examen. L apparition d une douleur dans l aine est en faveur d une coxopathie (ou atteinte sacro iliaque) 10/03/2012 16
Manœuvre de Thomas Malade en DD, la flexion de la hanche saine supprime la lordose lombaire et fait apparaître un flessum controlatéral (hanche/genou). 10/03/2012 17
Syndrome clinostatique impossibilité de décoller et de maintenir la jambe tendue à moins de 30 (à noter que au delà de 30 conservation du maintien) 10/03/2012 18
3) Boiterie Symétrie Bassin horizontal Marche équilibrée Boiterie (Trendelenbourg)
4) Confirmation radiographique Hanche de face Avec coxométrie Faux profil de Lequesne Avec coxométrie
Coxarthrose : pincement, condensation, géodes, ostéophytes
Associations : Coxarthrose et nécrose Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la tête s accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et ostéophytes)
II) Tendinopathies de la hanche 10/03/2012 23
La triade classique Palpation test isométrique contrarié plus palpation Manœuvre d étirement N est pas toujours évidente au niveau de la hanche Diagnostic de facilité chez le sportif qui vient rechercher la confirmation de sa propre évaluation, la tendinopathie de hanche peut être un piège diagnostique (faux +) qui justifie souvent des examens complémentaires pour ne pas se tromper. 10/03/2012 24
Radiographie standard numérisée Recherche de calcifications, de remaniements osseux au point d insertion, d arrachement osseux Echographie De première intention Aléatoire chez le sujet obèse pour les tendons profonds IRM Imagerie de référence notamment autour de la hanche 10/03/2012 25
Exercice physique intense : sursollicitation, faute d entrainement Raideur musculaire Erreurs alimentaires : déshydratation, ingestion exagérée de protides Mauvaise hygiène buccodentaire Problèmes de statique: troubles posturaux, désordres ostéopathiques, inégalité de longueur des membres 10/03/2012 26
Anatomie Innervé par le nerf crural(l1l2l3l4) Fonction Flexion de hanche / extension du rachis lombaire/il si action unilatérale rôle postural en position debout et à la marche Sollicité lors de la course,danse,haltérophilie,frappe de balle 10/03/2012 27
Symptomes Douleur à la face antérieure de la hanche, de la cuisse, parfois abdominale Aggravée lors du passage de la position assise à la position debout Examen clinique Tendinopathie pure : palpation difficile test isométrique positif manœuvre d étirement positive A différencier : Du Ressaut antérieur: passage du tendon de l iliopsoas sur l éminence pectinée : bursite 10/03/2012 28
Ressaut du Psoas 10/03/2012 29
Anatomie Innervé par le nerf crural(l2 L3 L4) Fonction Flexion abduction rotation latérale de hanche Symptomes Douleur cuisse Examen clinique Douleur au niveau de l EIAS du corps musculaire (test isométrique +palpation) 10/03/2012 30
Anatomie Innervé par le nerf fessier supérieur Fonction Flexion abduction rotation médiale de hanche Stabilisateur du bassin (fait partie du «deltoide fessier» Symptomes : douleur externe «batarde» A différencier d une ténobursite trochantérienne ressaut externe Examen clinique Test isométrique (Abd+rot médiale de hanche) et douleur à l étirement (extension et adduction de hanche) + recherche du ressaut 10/03/2012 31
Ressaut du TFL passage du tenseur du fascia lata sur le grand trochanter au niveau de son bord postérieur habituellement indolore, il peut s'exprimer douloureusement lorsqu'il existe une bursite associée sous le tenseur Visualisable Le claquement audible n'est pas constant Plus fréquent que le ressaut du PI Ressaut du TFL lors du balayage Sur le grand trochanter 10/03/2012 32
Anatomie Innervés par le nerf fessier supérieur (L4 L5 S1) Présence d une bourse séreuse entre le tendon du G medius et le grand trochanter,entre les tendons des G medius et G minimus Fonction G medius:abducteur de hanche,stabilisateur du bassin en position unipodale G minimus:rotateur médiale de hanche en synergie avec le TFL 10/03/2012 33
Symptomes Le début est aigu ou progressif Déclenchement lors de la marche la montée des escaliers, l appui direct notamment la nuit A différencier d une névralgie sciatique ou crurale, une coxopathie,un DIM de la charnière dorso-lombaire Examen clinique Douleur à la pression sus trochantérienne, aggravée en abduction genou fléchi Douleur à l étirement (add de hanche) Test isométrique contrarié (tendinopathie «pure» du MF est rare) chez les adeptes des salles de muscu qui travaillent le MF en dynamique (femmes) 10/03/2012 34
Anatomie Innervé par le nerf fessier supérieur Présence d une bourse séreuse Fonction Extension de hanche Role postural en position debout lors de la pratique de la course,des sauts,de la natation(crawl),de l haltérophilie 10/03/2012 35
Symptomes Douleur fessière lors de la position assise prolongée A différencier pathologie sacro iliaque Examen clinique Palpation facile Test isométrique contrarié : Douleur lors l extension de hanche (genou fléchi) Manœuvre d étirement : flexion de hanche est douloureuse 10/03/2012 36
anatomie Innervé par les nerfs sacrés S1 S2 Importance des rapports avec le nerf sciatique (nombreuses variations) 10/03/2012 37
Fonction Rotation latérale de hanche en extension /Abduction de hanche en flexion 90 Symptomes douleurs fessières (Fréquente lors de la pratique du cyclisme) A différencier d une névralgie sciatique tronquée, d une coxopathie d une dysfonction sacroiliaque Examen clinique Palpation possible surtout insertion Test isométriques contrarié : douleur en RE contrariée ET/OU en abduction et flexion 90 Manœuvre d étirement positive : douleur en adduction,rotation interne du membre inférieur en extension (facile en DL) 10/03/2012 38
Anatomie Innervés par le nerf sciatique Fonction Extenseurs de hanche en synergie avec le gluteus maximus Symptomes Fréquent dans trauma direct Douleur fessière irradiant dans le territoire sciatique aggravée en position assise prolongée la marche et course en montée Examen clinique Douleur à la palpation notamment au niveau de l ischion Test isométrique contrarié (extenseur hanche genou étendu) Manœuvre d étirement : Douleur lors de la recherche du signe de LASEGUE 10/03/2012 39
Anatomie : s insére sur l EIAI inner vation L3L4 Fonction Extenseur de hanche Symptomes Douleur antérieure de cuisse Examen clinique Palpation Tests isometriques (en flexion de hanche et en extension de genou) Manœuvre d étirement (extension de hanche + flexion de genou) 10/03/2012 40
Anatomie 3 plans: -profond: adductor magnus -moyen:adductor brevis -superficiel:gracilis,pectineus Fonction adductor longus Stabilisation pelvienne dans les plans sagittal et frontal en synergie avec les muscles fessiers Adduction de hanche mais aussi rotation médiale (en flexion de 0 à 60 ) extension (en flexion > 60 ) 10/03/2012 41
Symptomes Tendinite spécifique du monde sportif : -football(shoot) -danse gymnastique(grand écart) -patinage -course -équitation Début progressif le plus souvent A différencier d une fracture de fatigue d une coxarthrose, d une pubalgie Examen clinique Douleur à la palpation notamment au point d insertion pubien ou ischiatique Douleur lors de la contraction isométrique en adduction de hanche + flexion de genou Douleur à l étirement en abduction-flexion de hanche 10/03/2012 42
III) Arrachements apophysaires de l enfant Jusqu à preuve du contraire considérer chez l enfant en cas de traumatisme que tout diagnostic de «tendinopathie» est un arrachement osseux potentiel Demander systématiquement une radiographie 10/03/2012 43
Clinique des décollements apophysaires Douleur exquise Rénitence du groupe musculaire concerné Testing isométrique insupportable Palpation d un défect ou d une crépitation Ecchymose = secondairement 10/03/2012 44
Traitement des décollements apophysaires Simple = mise au repos mais réalisation parfois + problématique Décharge en fonction de la douleur Sollicitation progressive en rééducation 10/03/2012 45
Principales localisation des décollement apophysaires E.I.A.S (couturier TFL) E.I.A.I (droit fémoral) Ischion (ischio jambiers) Petit trochanter (psoas iliaque) Symphyse pubienne (adducteurs) 10/03/2012 46
Arrachements apophysaires EIAS EIAI Muscles : Couturier (sartorius) et TFL Muscle : droit fémoral 47
Arrachements ischion /pubis Ischio jambiers Gracile 10/03/2012 48
IV Pubalgie du sportif 49
Pubalgie du sportif Pathologie de surcharge du bassin caractérisée par une triple atteinte structurelle Arthropathie pubienne Tendinopathie des adducteurs Insuffisance pariétale abdominale 50
Pubalgie : facteurs mécaniques favorisants Hyper lordose et antéversion du bassin Raideur des psoas iliaques du quadriceps fémoral ILMI Lésion ostéopathique du bassin et du pied et troubles statiques et dynamiques pouvant retentir sur le bassin et le rachis Déficience du système de l aplomb (ex syndrome postural fin) 51
DIAGNOSTIC CLINIQUE DOULEUR DE LOCALISATION PUBIENNE ET INGUINALE DOULEUR A LA PALPATION SUR LES INSERTIONS DES ADDUCTEURS DOULEUR A LA PALPATION ET A LA MOBILISATION DE LA SYMPHYSE PUBIENNE DOULEUR - BEANCE A LA PALPATION DE L ANNEAU INGUINAL EXTERNE SIGNE DE MALGAINE DOULEUR AU TESTING ISOMETRIQUE DES ADDUCTEURS DOULEUR A L ETIREMENT MUSCULAIRE DES ADDUCTEURS 52
Testing des adducteurs 10/03/2012 53
Testing de la symphyse pubienne palpation Impaction Cisaillement 10/03/2012 54
Testing de la paroi abdominale 10/03/2012 55
Signe de MALGAINE 56
Testing des orifices inguinaux Impulsion 10/03/2012 57
BILAN CLINIQUE TROUBLES STATIQUES LORDOSE ANTEVERSION DU BASSIN ILMI VARUS des MI INSUFFISANCE VRAI DES OBLIQUES LESIONS OSTEOPATHIQUES BASSIN DERANGEMENT DE LA CHARNIERE DORSO LOMBAIRE (fausse pubalgie pathologie intriquée) RAIDEUR PSOAS - QUADRICEPS - ISCHIO TROUBLES STATIQUES ET POSTURAUX pouvant retentir sur le bassin et le rachis 58
BILAN PARACLINIQUE Triple objectif Confirmation du diagnostic et surtout éliminer les autres causes de douleur pubienne Faire un bilan de gravité notamment pour les lésions tendineuses et ostéo-articulaires Faire un bilan objectif des facteurs favorisants 59
Pubalgie et paraclinique Tendinopathies des adducteurs Échographie (diagnostic + et de gravité) IRM (suspicion de gravité) Arthropathie pubienne Radiographies standards (attention pas de corrélation rx clinique) Biologie si doute IRM Insuffisance pariétale : ras Facteurs favorisants Au moins rx du bassin debout 60
Radiographies Dystatie du bassin 61
Bec osseux Condensation des berges Pincement de l interligne Arthropathie pubienne dégénérative 62
Intérêt de l IRM Intérêt +++ au diagnostic de gravité et pronostic de la pubalgie 63
Zone scléreuse avec oedème enthésite Élargissement de la fente centrale 64
Forme avec œdème du spongieux 65
66
Traitement des pubalgies (du sportif) 67
Médical antalgiques ains infiltrations mésothérapie rééducation ostéopathie orthèses plantaires reprogrammation posturale Chirurgical si insuffisance pariétale
CHIRURGIE de la hernie inguinale SUTURE PARIETALE selon SHOULDICE NESOVIC 69
V) Pathologies mécaniques des sacro iliaques Blocage entorse? Souvent incriminées, rarement responsables : Les surfaces articulaires sont complexes : Mobilite physiologique de la sacro-iliaque : 1 a 5 Mouvements physiologiques conjoints avec : - le rachis lombaire - la symphyse pubienne 10/03/2012 70
Examen clinique des sacro iliaques A) Signes fonctionnels Mode de déclenchement +++ chute en arrière avec choc direct sur le bassin (surf, skate) "ratage" de marche genou en extension tir au but avec impact du pied sur le sol B) Douleur a la palpation de la sacro-iliaque C) Tests de mobilisation spécifiques - impaction des ailes iliaques en DL - écartement des ailes iliaques en DD -Compression directe en DV Mobilisation sacro-iliaque (test de Patrick).maneuvres de Rotes Quérol, Gaenslen,.Restriction de mobilité (piedallu) 71
Écartement en DD Rapprochement en DL Palpation directe 10/03/2012 72 Compression en DV
Test de Patrick 10/03/2012 73
Test en cisaillement (Gaenslen) Flexion de la hanche, côté non douloureux, maintenue par le patient Mobilisation en extension de l autre hanche par l examinateur, qui bloque par ailleurs l aile iliaque 10/03/2012 74
Test en cisaillement extension - adduction de hanche Patient en décubitus ventral, l'examinateur maintient en extension /adduction le membre inférieur du coté douloureux et appuie sur l'aile iliaque 10/03/2012 75
Test de Rotes Querol : appui unipodal du sujet, l'examinateur cherche à provoquer une douleur en appuyant sur les deux épaules 10/03/2012 76
Test en cisaillement vertical Patient en décubitus dorsal, l'examinateur exerce une poussée verticale sur le coté douloureux par l intermédiaire de la cuisse du patient 10/03/2012 77
Testv de flexion debout Piedallu 10/03/2012 78
Bilan paraclinique radiologie scanner IRM Scintigraphie Biologie (diagnostic d élimination) : (FN VS HLA) 10/03/2012 79
VI) Fractures de Fatigues de la hanche et du bassin 10/03/2012 80
Fracture de fatigue du col fémoral Diagnostic difficile au stade précoce, pathologie sous estimée mais potentiel de gravité de ces fractures Risque fonctionnel secondaire les forces de compression touchent la concavité du col fémoral, ou sa partie interne Les forces de distraction touchent la convexité du col fémoral 10/03/2012 81
Signes cliniques Siège antérieur pli de l aine parfois fesse trochanter parfois genou Début progressif contexte sportif atraumatique Parfois douleur brutale avec attitude antalgique (en faveur fracture déplacée) Douleur appui monopodal au sautillement Signes cliniques d une coxopathie : douleur flexion croisée signe clinostatique 10/03/2012 82
Imagerie du col fémoral 10/03/2012 83
Fracture de fatigue du cadre obturateur Tableau clinique trompeur : Douleur pubienne ou inguinale Douleur à la palpation Douleur écartement des ailes iliaques (DD) Douleur impaction des ailes iliaques (DL) Douleur au testing des adducteurs 84
Fracture de fatigue du cadre obturateur Rx IRM scintigraphie 85
Fracture de fatigue du sacrum Diagnostic difficile pathologie sous estimée fausse lombalgie Touchent les coureurs à pied (endurance) et les sujets âgés ostéoporotiques Alternance de force de compression et de cisaillement au cours de la course Alternance de contraintes antéro-postérieures respectivement par les ligaments sacroiliaque et le muscle pyramidal en avant, puis le muscle grand fessier en arrière. 86
Signes cliniques Diagnostic difficile signes trompeurs Douleur mécanique de la fesse chez un sportif Douleur à la palpation du sacrum Tests «sacro iliaques» positifs 10/03/2012 87
Imagerie SCINTI TDM IRM 10/03/2012 88
VII) Conflit antérieur de hanche 10/03/2012 89
Mécanisme Prédisposition anatomique + activités à risque anomalie morpho fémorale Effet came Asphéricité tête fémorale anomalie morpho acétabulaire Effet pince Rétroversion cotyle/ excés de couverture 10/03/2012 90
Signes cliniques Douleur coxo fémorale Douleur provoquée à la flexion croisée Signe clinostatique 10/03/2012 91
Signes rx du conflit 10/03/2012 92
IRM : signes du conflit Impaction brutale de l acétabulum par le col fémoral (effet de came) 93
VIII) Douleurs neurogènes 10/03/2012 94
Syndrome du pyramidal Rare en fait Compression du sciatique Possible si anomalie morphologique (hypertrophie) ou choc direct sur la fesse avec hématome compressif Mime une sciatique tronquée S1 non impulsive à la toux Tests : Lasègue en add + RI Test de Frieberg Test de Pace et Nagle 10/03/2012 95
Manœuvre de Freiberg Manœuvre de Pace et Nagle 10/03/2012 96
Syndrome du pyramidal TDM / IRM EMG +/- signes de dénervation chronique du muscle pyramidal, des muscles fessiers voire des muscles distaux. Pas d anomalie sur les muscles paraspinaux Confirme l atteinte nerveuse tronculaire et non radiculaire 10/03/2012 97
Les syndromes canalaires Ilio inguinal Génito-fémoral Ilio-hypogastrique 98
Méralgie paresthésique Atteinte nerf fémoro-cutané au niveau EIAS ( traverse extrémité externe de l'arcade fémorale) Microtraumatique (locaux : microtraumatismes par corsets, vêtements trop serrés ; déformation du bassin ou des membres inférieurs ) Spontanée Troubles sensitifs : Dysesthésies, paresthésies en raquette à la face externe de la cuisse, Hypoesthésie ou une anesthésie ± dépilation Traitement : Med +++ (chirurgie) 10/03/2012 99
IX) Douleurs projetées d origines rachidiennes 10/03/2012 100
Douleur projetée d origine rachidienne (dérangement charnière dorso lombaire) La branche antérieure de la racine T12 entraine une pathologie douloureuse projetée au niveau du pubis et de l aine Diagnostic clinique Recherche d un dérangement D12 L1 101
Douleur projetée rachidienne D12 L1 dermalgie + Myalgie des droits 102
X) Douleurs projetées d origines pelviennes Ne pas les oublier 10/03/2012 103
XI) Syndromes myofasciaux et douleurs référées à la hanche 10/03/2012 104
Syndrome myofascial du carré des lombes (douleur projetée) Tableau clinique des douleurs référées similaire du syndrome D12 L1 Mais ras au niveau segmentaire et positivités des points détentes du muscle carré des lombes Rechercher une ILMI 105
Conclusion 3 grandes pathologies (coxopathie/tendinopathies/douleur rachidienne D12 L1) mais ne pas oublier les autres étiologies 10/03/2012 106