Note opérationnelle sur la réponse des réseaux de santé à l appel d offre NMR Juillet Octobre 2010. Contexte L expérimentation NMR est organisée depuis 2 ans sous l égide de la Direction Générale de la Santé (DGS). Elle vise à expérimenter des rémunérations forfaitaires rétribuant des fonctions de coordination, d éducation thérapeutique et de coopération interdisciplinaires dans le cadre de l organisation des soins ambulatoires en unités de soins primaires, plutôt type Maison de Santé Pluridisciplinaires (MSP) ou Pôles de Santé. Le premier appel d offre limité à quelques région a retenu 40 projets Le second appel d offre est généralisé à tout le territoire et a lieu de juillet au 30 octobre 2010. Il a été délégué aux ARS. L ARS IDF a fait le choix de formaliser cet appel d offre (cf. pièce jointe), la plupart des autres ARS le gèrent de façon plus «souterraine». Conformément au décret sur les NMR peuvent répondre «Les centres de santé, maisons de santé pluridisciplinaires, les centres médicaux et/ou paramédicaux ainsi que les réseaux de santé répondant aux critères du cahier des charges» Il est prévu de retenir environ 30 nouveaux projets sur toute la France, ce qui souligne que l accent sera mis plus que la «qualité» des projets que sur l exhaustivité territoriale des réponses. Trois modules d expérimentation sont présentés : 1. Missions coordonnées 2. Programmes d éducation thérapeutique du patient, élargi par l appel d offre IDF aux retours à domicile après hospitalisation ou sur les liens entre domicile entrée en hospitalisation et sortie d hospitalisation. 3. Coopération entre professionnels de santé (Article 51 HPST) La réponse doit être ciblée sur les modules 1 et 2 et conjointe pour ces deux modules. Le module 3 est encore en chantier pour ce qui est de la formalisation des rémunération (selon la DGS une rémunération générique s appliquant quelle que soit la délégation de tâche + une rémunération pour la «consultation de tri»par les infirmières). Il est cependant intéressant de présenter les protocoles de délégations de tâche en projet ou déjà effectifs dans le projet de santé. Les critères auxquels il est indispensables de répondre sont : - un «site» en fonctionnement ou qui va prochainement ouvrir, - un exercice pluri-professionnel et de 1 er recours, - un exercice coordonné dans une même zone géographique, - un système d information sécurisé, fiable et informatisé (entre Professionnels de santé, avec les organismes d assurance maladie, dossier médical patient informatisé ), - un projet de santé : coordination interne, accès aux soins (notamment tarifs opposables, consultations non-programmées), continuité des soins, actions de prévention, accompagnement du patient dans son parcours de soins, prise en compte des besoins de santé du territoire., - l accueil et l encadrement de Professionnels de Santé en formation. Quelques soient ses limites, l expérimentation NMR est la première tentative de rémunération forfaitaire de l activité de soins et de coordination en médecine ambulatoire.
Rationnel de la réponse des réseaux de santé Le cahier des charges de l expérimentation NMR a été rédigé de telle façon par la DGS qu il la dirige prioritairement vers les MSP. L intervention des réseaux de santé est plutôt appréhendée comme la «fourniture de services» aux MSP et autres structures similaires, en matière d éducation thérapeutique et à moindre degré de concertation autour du parcours de santé. Cette position nous donne un premier niveau d intervention, qui nécessite une articulation et une coopération étroites avec les MSP, les Centres Municipaux de Santé et les Pôles de Santé lorsqu ils existent sur le territoire des réseaux. Ceci est d autant plus facile que les réseaux ont développé des expertises et réalisations en matière de Plans Personnalisés de Santé (PPS) et d éducation du patient. L UNR.Santé a clairement affiché son soutien aux nouvelles modalités de structuration des soins de proximité et incite les réseaux à favoriser leur développement et même à les promouvoir. Sur le terrain, de nombreux réseaux territoriaux coopèrent déjà avec les MSP, les Pôles de Santé et le CMS, en terme de services rendus et de contribution à leur projet de santé. Le minimum pour les réseaux est donc de contacter les MSP ou Pôles qui existent sur leur territoire, de vérifier qu elles envisagent de répondre à l appel d offres et de leur proposer leur concours pour cela. Mais nous pouvons aussi aller plus loin. La coordination des parcours de santé est une mission emblématique des réseaux de santé. Il serait préjudiciable que nous ne répondions pas présent quand un appel d offre le prend en compte. D autant plus que de nombreuses ARS reconnaissent ce rôle des réseaux et s attendent à ce que nous nous manifestions. Cette réponse, même limitée à quelques sites, ouvrirait une brèche dans la tentation plus ou moins explicite de certains décideurs de faire l impasse sur les réseaux. L enjeu est donc de montrer sur quelques sites notre capacité concrète à aider les professionnels des soins primaires à organiser et coordonner leur exercice. On imagine quels arguments nous pourrions en tirer en terme de communication. D autant plus que de nombreux médecins sont très réticents vis à vis des orientations actuelles en matière de MSP et que le déploiement de ces dernières reste limité hors des zones de dépeuplement médical : ce ne sera pas un modèle unique. Le modèle que nous pouvons proposer affirme l intérêt de la «pluridisciplinarité organisée en soins primaires» et rejoint la réflexion de certains décideurs et syndicats qui souhaitent promouvoir des formes plus légères de coopération basées sur le «dégagement» de leaders professionnels et un appui au niveau des territoires. Enfin la réponse à cet appel d offre peut être un moyen de renouveler le «contrat» que les réseaux ont avec les médecins de premier recours. Comment répondre en pratique? Il ne s agit pas de répondre au nom des réseaux (ce qui serait source de confusion) mais de susciter la réponse aux modules 1 et 2 par des groupements pluridisciplinaires de professionnels de santé avec plusieurs réseaux en appui. L idée est de faire évoluer ce groupement vers une formalisation du type «pôle de santé», quelque soit son statut juridique (GIE, GCS ). Il doit regrouper au minimum une quinzaine de professionnels des soins primaires, dont la moitié de médecins généralistes. La participation de maisons de santé est évidemment un point favorable. Le caractère plurithématique du réseau ou du regroupement de réseaux intervenant en appui est indispensable (lorsqu il n existe pas, c est l occasion de le susciter). Les financements peuvent être versés au regroupement des réseaux, qui le reversera aux professionnels. Il est prévu une rémunération forfaitaire plus importante pour le «premier» médecin généraliste du groupe, qui pourra être identifié comme leader assurant des fonctions de coordination en coopération avec les réseaux.
En pratique il faut proposer aux professionnels de santé un groupement autour des points suivants : - la mise en place et l adhésion à des modalités d exercice coordonné dans une zone géographique «fonctionnelle» : ceci fait référence aux réunions de concertation que nous organisons, aux PPS, aux protocoles que nous mettons en place, à la proposition et de la réalisation de l éducation des patients Le positionnement en «zones sousdenses ou fragiles en médecine générale, zones de la politique de ville, notamment les quartiers espoirs banlieues et/ou des territoires ruraux» est un plus important. - l existence d un système d information : compte tenu des incertitudes actuelles sur ce point ceci peut se limiter à l existence des dossiers médicaux informatisés et à l utilisation de messageries sécurisées - surtout l adhésion à un projet médical qui doit être formalisé autour des objectifs suivants (il n est pas nécessaire de les prendre tous en compte) : assurer la continuité des soins y compris en assurant une amplitude horaire suffisante, en accueillant les soins non programmés et en prenant en charge les «petites» urgences (plaies, sutures, etc.), assurer l accès financier aux soins et appliquer le tiers payant, développer la prévention individuelle et collective dans un cadre organisé, assurer un suivi coordonné des maladies chroniques (sur ce point la coordination avec l hôpital est un point fort des réseaux, à faire valoir), améliorer la qualité des soins en favorisant démarche qualité et processus d auto-évaluation, participer à la formation des étudiants (chaque corps professionnel représenté au sein de la structure doit être en mesure d accueillir des étudiants 1 ), participer à l observation épidémiologique et à la veille sanitaire en lien avec un recueil harmonisé d informations.» La brièveté des délais impose de s adresser aux médecins et paramédicaux qui ont déjà développé des liens de coopération avec nos réseaux. Une lettre en 3 points Présentation : L ARS Ile de France lance un appel d offre sur l expérimentation de nouveaux modes de rémunérations forfaitaires rétribuant les tâches assurées par les professionnels de santé de premier recours dans les domaines suivants: missions coordonnées, éducation du patient, coopération entre professionnels. Vous avec une coopération dans ces différents domaines avec un ou plusieurs réseaux de santé signataires de cette lettre, et vous effectuez déjà une grande partie de ces tâches pour vos patients chroniques. C est pourquoi nous vous proposons de formaliser et de développer cette coopération en vous regroupant entre professionnels de santé du département 2, avec l appui des réseaux. Ce groupement devra être pluridisciplinaire (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes ) et répondre à vos attentes et préoccupations : pour cela, nous vous proposons de définir ensemble un projet médical témoignant d un exercice coordonné, d une prise en charge globale du patient et assurant la continuité des soins. Ce projet ne comprend aucun investissement immobilier, chacun d entre vous continuant d exercer dans ses locaux, avec ses outils habituels. L objectif est d améliorer à la fois la qualité de la prise en charge de vos patients et vos conditions de travail. 1 partage d interne de médecine générale entre professionnels et avec les réseaux (des postes d interne commencent à être créés dans certains réseaux territoriaux), accueil d étudiants en soins infirmiers 2 En fonction du nombre de réponses un ou plusieurs groupements pourront être constitués sur des zones géographiques déterminées.
Les rémunérations prévues sont de 3000 euros par an et par médecin généraliste pour la participation aux missions coordonnées prévues par le projet de santé, et de 1400 euros pour les autres professionnels. Le groupement pluri-professionnel recevra en plus une dotation de management dont le montant varie selon le nombre de patients et une rémunération de 250 euros par patient et par an engagé dans un programme d éducation ou de suivi posthospitalisation. Ces sommes viendront en supplément des honoraires habituels. Une partie de la dotation et de la rémunération d éducation pourra être reversé aux réseaux, à déterminer en fonction du volume des services rendus. Si vous acceptez de répondre avec notre appui à cet appel d offre, vous vous engagez à : - Adhérer au projet de santé décrivant les objectifs et le fonctionnement du groupement. - Participer aux réunions de concertation pluri-professionnelles déjà organisées avec l aide des réseaux pour vos patients le nécessitant, telles que celles déjà mises en place pour l élaboration et le suivi des Plan Personnalisés de Santé. - Utiliser votre dossier médical patient informatisé et une messagerie cryptée pour le partage des données médicales, - Fournir des données pour l évaluation de l expérimentation : description de votre activité (nombre de patients, nombre d actes ) et quelques résultats de soins cités parmi les indicateurs de l appel d offres (cf. document joint) 3, - Favoriser l accès aux soins : utiliser le tiers payant au moins pour les patients bénéficiant de l exonération du ticket modérateur et de la CMU, respecter les tarifs opposables, participer à l organisation de la permanence des soins (maisons de garde, consultations non programmées ) Accueillir et encadrer des professionnels de santé en formation : étudiants en médecine, internes, paramédicaux. De leurs coté les réseaux soussignés s engagent à : - Assurer le fonctionnement administratif du groupement :, y compris pour certaines démarches administratives relatives au parcours de soins des patients. - Mettre en place un secrétariat téléphonique unique de 8h à 20h pour répondre à vos appels. - Publier un annuaire pluri-thématique des ressources sur le territoire. - Vous proposer des protocoles et processus de soins coopératifs, choisis élaborés et révisés avec votre concours : remplissage de formulaire ALD pour pathologie spécialisées, accès à la chirurgie bariatrique, lombalgies chroniques, HTA résistante, SAS, diabète en échec - Vous aider à mettre en place le suivi des indicateurs requis dans l évaluation dans vos logiciels - Faciliter votre accès aux messageries cryptées comme ARDOC et APYCRIPT - Améliorer la continuité des soins et l articulation avec les établissements hospitaliers : faciliter l accès à leurs prestations, information du médecin traitant par messagerie sécurisée : à l entrée en hospitalisation, invitation à participer aux staffs, transmission d un CR de sortie apportant les informations nécessaires au suivi des patients dans la durée - Accompagner les sorties d hospitalisation pour les patients à haut risque - Vous apporter un appui pour les patients en difficultés: coordination avec les structures médico-sociales, accompagnement par les équipes mobiles et les paramédicaux, intervention de coordinateurs de parcours de soins pour les cas les plus complexes. 3 La plupart de ces indicateurs peuvent être renseignés par l analyse de vos prescriptions par le Service Médical de l Assurance Maladie médecins, ce qui ne nécessitera heureusement pas votre intervention.
- Vous proposer l accès à des programmes personnalisés d éducation pour vos patients et leurs aidants. - Organiser des réunions d aide et de concertation sur les cas difficiles avec les spécialistes experts - Favoriser l accès de vos patients aux campagnes de prévention. - Vous proposer des colloques, journées d études et des programmes de formation continue dans le cadre du DPC ( ) pluri professionnel, en coopération avec les associations de formation professionnelle. - Vous apporter un soutien pour l encadrement des professionnels de santé en formation. territoire particulier dans le cadre de projets de recherche en soins primaires organisés dans le cadre du groupement. - Organiser annuellement une ou plusieurs réunions d échanges entre les professionnels du groupement et les autres acteurs de santé du Pour assurer ces fonctions, nous projetons de mettre à disposition du groupement un personnel formé et dédié à ces tâches. Nous vous prions d excuser le caractère un peu précipité de cette démarche, qui nous est malheureusement imposé par la clôture de l appel d offres le 15 octobre. Mais nous espérons que cette proposition retiendra votre intérêt par son côté innovant et sa capacité à résoudre certaines difficultés touchant à votre exercice. Nous vous invitons à une réunion d information et de débat autour de l appel d offre et du projet de santé à formaliser, le 5 octobre 20H30 salle des Aunettes 91000 EVRY. Nous vous prions de croire en l assurance de nos meilleurs sentiments confraternels. Signataires : les réseaux X, X (donner les noms des coordinateurs et présidents par réseau) En annexe - Appel d offre régional