Certification v2014 CH Paray-le-Monial et Charolles Pilotage de la démarche et préparation du Compte Qualité Karine Alaimo, secrétaire qualité Isabelle Créteur, responsable qualité Céline Morel, directeur adjoint en charge de la qualité Journée REQUA - 11 octobre 2016
PRÉSENTATION DES ÉTABLISSEMENTS CH CHAROLLES 55 lits SSR Une Certification commune CH PARAY-LE-MONIAL 135 lits de médecine 65 lits de chirurgie 15 lits de gynéco-obstétrique 25 lits de SSR 70 lits de long séjour 20 lits d HAD (autorisation HAD unique CH Mâcon à partir 1 er sept. 2016)
Thématiques obligatoires en fonction de l activité : Bloc Opératoire Secteur naissance Endoscopie Radiologie interventionnelle Urgences et soins non programmés Fonctions logistiques au domicile du patient
PILOTAGE STRATÉGIQUE Constitution d un COPIL v2014 Directeur, Président de CME, Direction des soins, Directrice qualité, CGRAS, Responsable qualité + adjoint au directeur de Charolles RÔLE Identification des pilotes/copilotes (binôme) pour chaque thématique Suivi de l avancée des différents groupes de travail Validation du compte qualité par thématique Validation des supports de communication réunion du COPIL toutes les 6 semaines PILOTAGE DE LA DÉMARCHE
PILOTAGE OPÉRATIONNEL Service Qualité / gestion des risques Organisation des formations Recensement des besoins d accompagnement Appui méthodologique (choix et mise en œuvre de la méthode appropriée pour analyse du processus) et mise à disposition d un «kit V2014» : calendrier, feuille d émargement, trame de compte-rendu, grille d analyse, CQ word vierge, EIO, guide méthodologique HAS, FEI, résultats V2010, indicateurs, EPP Rédaction des documents de communication PILOTAGE DE LA DÉMARCHE N assure pas le secrétariat des groupes de travail Doit être destinataire de l ensemble des comptes rendus afin d alimenter le compte qualité
PILOTAGE DE LA DÉMARCHE Mois Tâches ETAPE 1 : Planifier, organiser Présentation aux instances Information aux équipes Formation des pilotes/copilotes Constitution d un groupe de travail RETRO PLANNING Février Mars Avril Mai Juin Juillet Ao S.5 S.6 S.7 S.8 S.9 S.10 S.11 S.12 S.13 S.14 S.15 S.16 S.17 S.18 S.19 S.20 S.21 S.22 S.23 S.24 S.25 S.26 S.27 S.28 S.29 S.30 S.31 S.32 S.33 ETAPE 2 Réaliser Réunion 1 Réunion COPIL 1 Réunion 2 Réunion COPIL 2 Réunion 3 Réunion COPIL 3 Réunion 4 Réunion COPIL 4 Réunion 5 Réunion COPIL 5 Réunion 6 Réunion COPIL 6 ETAPE 3 : Remplir le compte qualité Fiche interface V2014 à transmettre HAS Remplir les thèmes du CQ Envoi du CQ à la HAS
EN PRATIQUE 1 ère étape Identification des pilotes/copilotes par le COPIL 2 ème étape PRÉSENTATION PAR LE REQUA DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION V2014 Public concerné : directeur, pdt CME, DS, chefs et cadres de pôle, CGRAS, responsable PECMED, pharmacien hygiéniste, service qualité - 22 personnes Janvier 29 Janvier PILOTAGE DE LA DÉMARCHE 3 ème étape Formation par le REQUA des pilotes/copilotes + représentants des usagers «PILOTER UNE ANALYSE DE PROCESSUS» 9 février
EN PRATIQUE 4 ème étape Réunion d information à la HAS (directeur qualité et responsable qualité) 5 ème étape Lancement des réunions des différents groupes (6 réunions de 2 à 3h préconisées) Lancement des lettres mensuelles «Ensemble pour la qualité» insérées avec les fiches de paie Accompagnement de certains groupes par la RQ HAD, maternité, douleur, EMSP, QVT, parcours patient + pilotage des groupes identito, pecmed, management de la qualité 25 mars Mars A partir d avril PILOTAGE DE LA DÉMARCHE
EN PRATIQUE 6 ème étape Accompagnement des pilotes par le REQUA 7 ème étape Envoi à l ensemble des pilotes d une lettre de mission signée par le directeur 8 ème étape FORMATION PAR LE REQUA À LA MÉTHODE DU PATIENT TRACEUR = 19 personnes formées Avril, juin et août Mai 5 Juin PILOTAGE DE LA DÉMARCHE Juillet = certains groupes n avaient pas commencé leur analyse de risques.
EN PRATIQUE 9 ème étape Analyse des CQ des groupes par le COPIL 10 ème étape Retranscription au fur et à mesure du CQ sur la plateforme par le service qualité 31 décembre = transmission du CQ à la HAS 11 ème étape Présentation individuelle à tous les pilotes de la fiche de poste «Pilote de processus/thématique» + importance des EIO (avec émargement) Oct./ Nov. Nov. et déc. Mars 2016 PILOTAGE DE LA DÉMARCHE Envoi à tous les services de «Fiches mémo V2014» et d un «compte qualité simplifié» Campagne auprès des médecins avec remise en main propre des documents par Directeur/pdt CME Avril 2016
EN PRATIQUE 12 ème étape Audit à blanc de la thématique «Management qualité et gestion des risques» par le REQUA 13 ème étape Accompagnement des pilotes pour la recherche des éléments de preuve Accompagnement personnel du pdt CME Point téléphonique avec la HAS 20 au 24 juin 2016 : visite de certification 15 avril 2016 Mai et Juin 2016 PILOTAGE DE LA DÉMARCHE 14 ème étape Envoi des écarts relevés par les EV à chaque pilote Mise à jour du plan d actions par les groupes 3 octobre 2016 : réception pré rapport A partir de juillet 2016
LES DIFFICULTÉS Pour les pilotes de thématique Difficultés d appropriation de la méthode +++ Trop de supports à prendre en compte : analyse des risques, CQ word. + guide méthodo + EIO Rôle du pilote dans le temps CHRONOPHAGE pour les pilotes et le service qualité Compte Qualité = ne représente qu une partie du plan d actions global de l établissement SARA = parfois pertes de données + cases peu lisibles Peu de participation médicale Certification commune interrogation sur analyses communes (ex : risques communs avec cotation différente)
LES POINTS POSITIFS Identification d un COPIL institutionnel (démarche pas uniquement portée par le service qualité ) Accompagnement et mise à disposition de différents supports PATIENTS TRACEURS La réalisation, peu avant la visite, a permis de rassurer les équipes COHÉRENCE Démarche logique qui donne de la cohérence à ce qui est fait : on travaille sur nos principaux risques
QUELQUES CONSEILS Préparer les éléments de preuve des EIO et des actions Choix des pilotes Les pilotes doivent être à l aise avec le vocabulaire qualité et notamment le PDCA Accompagnement indispensable des pilotes Participation essentielle des représentants des usagers Base documentaire à jour Transparence de l établissement
MERCI POUR VOTRE ATTENTION A VOS QUESTIONS
PRÉPARATION DU COMPTE QUALITÉ ORGANISATION UNIQUE POUR TOUS LES GROUPES SUPPORT ANALYSE DES RISQUES REQUA Description du processus = avec les critères V2010 + ARCHIMED pour le groupe PECMED + prise en compte EIO Cotation F X G et niveau de maitrise (échelles HAS) Permet IDENTIFICATION DES RISQUES PRIORITAIRES ( = les plus élevés, 3/4 max) Plan d actions sur les risques identifiés comme prioritaires
Calendrier de travail Réunion n 1 "Planification des réunions, organisation": MARS Le pilote (ou binôme) du processus définit: Le bornage du processus Un début et une fin précis Les critères d inclusion/exclusion Quels patients sont concernés par ce processus? Quels patients ne sont pas concernés Définir le calendrier des rencontres Réunion n 2 "Description du processus": AVRIL par les acteurs de terrain Choix méthode: chronologique ou PDCA représentation schématique : qui fait quoi? Pour chaque étape se poser les questions :pourquoi? Comment? Pertinence Validation par tous les acteurs du déroulement des étapes Obtenir une représentation partagée par le groupe Corriger immédiatement les glissements de tâches (=dysfonctionnement) Réunion n 3 "Identification des défaillances/dysfonctionnements": MAI Rassembler les textes de références réglementaires et professionnelles: recommandations de bonnes pratiques Organisation prévue (gestion doc) réglementation Identifier les défaillances possibles = écarts Lister les causes des défaillances /dysfonctionnements Groupes communs Paray/Charolles pour les thématiques transversales PILOTAGE DE LA DÉMARCHE Réunions n 4 et 5 " Identification et caractérisation des risques": JUIN <-->SEPTEMBRE Évaluer les conséquences possibles = risques Effet sur le patient/l équipe Évaluer la criticité de chaque risque = Fréquence x Gravité Evaluer le niveau de maîtrise des risques Barrières en place? Réunion n 6 "Plan d action" SEPT/OCT Pour chaque action définir : Un pilote Les ressources Le calendrier Le résultat attendu (évaluation)
PRÉPARATION DU COMPTE QUALITÉ Au préalable, mise à disposition pour chaque pilote de thématique d un fichier word «Compte Qualité» Relecture par le service qualité, notamment partie «Analyse des résultats»/indicateurs / EPP Validation par le COPIL
VISITE DE CERTIFICATION 5 experts visiteurs 11 thématiques investiguées (dont 5 sans écarts) 7 Patients traceurs réalisés dans les services de soins 20 au 24 juin 2016