Place de la phmétrie et de l impédancemétrie dans l exploration du RGO

Place de la phmétrie et de l impédancemétrie dans l exploration du RGO

clairance oesophagienne défenses muqueuses SIO relaxations spontanées sécrétion acide tonus de l estomac reflux duodéno-gastrique vidange gastrique

RGO RGO symptomatique (pyrosis, régurgitations) : 15 à 20% manifestations hebdomadaires 50% RGO occasionnel oesophagite par reflux : Explorations fonctionnelles inutiles sauf bilan préopératoire

RGO IPP cicatrisation de l OP : 85% disparition des symptômes cliniques : 50 à 60% résistance aux IPP manifestations atypiques du reflux : douleurs pseudo angineuses manifestations respiratoires : asthme, bronchites, fibrose pulmonaire manifestations ORL : toux chronique, dysesthésies pharyngées, enrouement, laryngite chronique, globus, granulomes des CV Explorations fonctionnelles utiles pour prouver la responsabilité du RGO

Quelles explorations fonctionnelles? La phmétrie La bilimétrie L impédancemétrie

Recommandations de la conférence de consensus (1999) 1. symptômes typiques sans signes d'alarme chez un sujet < 50 ans : traitement médical d'emblée, sans recours systématique à des explorations complémentaires 2. symptômes typiques, avec symptômes d'alarme ou âge > 50 ans : endoscopie digestive haute 3. symptômes atypiques, digestifs ou extra digestifs : endoscopie digestive haute en l'absence d oesophagite : ph-métrie oesophagienne

phmétrie - matériel électrode verre antimoine indicateur d évènements repas position médicaments symptômes

Reflux acide reflux : ph < 4 pendant 10 sec enregistré 5 cm au dessus du cardia

Résultats de la phmétrie scores de reflux acide Sensibilité : 75 à 100% Spécificité : 85 à 90% Reproductibilité 80% scores composites : nbre de reflux à ph<4 : peu reproductible % tps à ph<4 : le plus discriminant, le plus reproductible % tps à ph<4 en position debout % tps à ph<4 en decubitus nbre de reflux 5 mn durée du reflux le pus long %tps passé à ph< 4 : < 5%

Limites de la phmétrie variabilité du reflux rôle du régime? de l activité physique? phmétrie sans fil position de l électrode? 5 cm au dessus du cardia par convention mais variation avec déglutition valeur du reflux proximal? mesure non validée limites entre reflux physiologique et pathologique? scores établis chez sujets sains asymptomatiques vs sujets avec OP sensibilité de la phmétrie pour les symptômes atypiques? mesure du reflux non acide volume du reflux non pris en compte

phmétrie sans fil Système Bravo avantages : inconvénients : enregistrement x 48h meilleure tolérance activité normale douleurs thoraciques coût +++

Limites de la phmétrie variabilité du reflux rôle du régime? de l activité physique? position de l électrode? 5 cm au dessus du cardia par convention mais variation avec déglutition valeur du reflux proximal? mesure non validée limites entre reflux physiologique et pathologique? scores établis chez sujets sains asymptomatiques vs sujets avec OP sensibilité de la phmétrie pour les symptômes atypiques? mesure du reflux non acide volume du reflux non pris en compte

phmétrie et dg des manifestations atypiques du reflux symptômes ph métrie positive Laryngite chronique 42% 18-100% asthme 66% 44-100% Toux chronique 92% 60-100% Douleurs thoraciques 41% 22-65% 1. En cas de phmétrie positive y a-t il une relation de cause à effet entre symptômes et reflux? 2. Une phmétrie négative permet elle d'exclure la responsabilité du reflux? Vaezi APT 2006

Limites de la phmétrie variabilité du reflux rôle du régime? de l activité physique? position de l électrode? 5 cm au dessus du cardia par convention mais variation avec déglutition valeur du reflux proximal? mesure non validée index symptomatiques limites entre reflux physiologique et pathologique? scores établis chez sujets sains asymptomatiques vs sujets avec OP sensibilité de la phmétrie pour les symptômes atypiques? mesure du reflux non acide volume du reflux non pris en compte

Index symptomatiques Indice symptomatique de spéficité (valeur seuil 75%) nbre de symptômes associés à un reflux /nbre de symptômes Indice de sensibilité symptomatique (valeur seuil 10%) nbre de reflux symptomatiques /nbre de reflux Probabilité d association symptomatique (SAP) probabilité (test de Fisher) que reflux et symptômes ne soient pas liés Wiener GJ et al AJG 1988 Singh et aldds 1993 Breumelhof et al AJG 1991 Weusten BL et al Gastroenterology 1994 information complémentaire permettant d établir un lien de cause à effet entre un symptôme et un épisode de reflux valeur pour les symptômes paroxystiques (ex : toux) pas ou peu de valeur pour les symptômes chroniques (ex : irritation pharyngée) ou occasionnels (ex : douleurs thoraciques) ne garantit pas la réponse au traitement

Limites de la phmétrie variabilité du reflux rôle du régime? de l activité physique? position de l électrode? 5 cm au dessus du cardia par convention mais variation avec déglutition valeur du reflux proximal? mesure non validée bilimétrie impédancemétrie limites entre reflux physiologique et pathologique? scores établis chez sujets sains asymptomatiques vs sujets avec OP sensibilité de la phmétrie pour les symptômes atypiques? mesure du reflux non acide volume du reflux non pris en compte

Bilimétrie («Bilitec») Détection de la bilirubine par spectrophotométrie reflux bilieux chez 50% RGO non compliqué 79% OP 95% EBO mais : reflux bilieux généralement associé à un reflux acide par les IPP Vaezi MF Gastroenterology 1996 intérêt de la mesure non démontré

Impédancemétrie couplée à la phmétrie couple d électrodes annulaires GENERATEUR impédance (Ω)= 1/conductivité = résistance au passage du courant électrique dépend du contenu liquidien (impédance basse) ou gazeux (impédance élevée) du contenu de l œsophage

ph-impédancemétrie détermine la nature du reflux (liquide, gazeux, mixte) liquide : chute rétrograde de 50% de la valeur d impédance gaz : augmentation simultanée de l impédance sur 2 capteurs permet le dg du reflux acide et non acide couplée à une électrode de phmétrie ph 6 4 Bolus liquide acide ph Bolus liquide peu acide ph Bolus gazeux

ph-impédancemétrie évalue l extension proximale du reflux paires d électrodes étagées le long du cathéter de mesure permet d analyser la concordance entre symptômes et reflux perception des reflux peu ou non acides en cas de résistance aux IPP symptômes atypiques

ph-impédancemétrie Valeurs normales établies à partir d une population de 72 sujets asymptomatiques Nbre de reflux, proportion de reflux acides (ph<4)>> peu acides (entre ph 4 et 6,5) > non acides (ph>6,5) 60% acides, 50% mixtes (gazeux et liquidiens) 22% atteignant le 1/3 sup de l oesophage clairance du bolus (11sec) et acide (34 sec) Reproductibilité 70-80% F. Zerbib APT 2005

ph-impédancemétrie limites coût élevé (sondes à usage unique) analyse automatique < analyse «manuelle» longue (30 à > 90 mn) électrode de référence de phmétrie externe enregistrement peu fiable en cas de lésions muqueuses (OP, EBO) car impédance faible de base

ph-impédancemétrie applications I. Mainie Gut 2006 168 pts symptomatiques sous IPP dble dose : les symptômes (pyrosis, régurgitations) sont associés à des reflux, le plus souvent non acides F. Zerbib AJG 2006 20 pts symptomatiques (pyrosis, régurgitations) sous IPP dble dose : les symptômes sont le plus souvent associés à un reflux les régurgitations sont liés à l extension proximale de reflux mixtes le pyrosis est lié aux reflux liquides, acides, et à un allongement de la clairance acide Sensibilité oesophagienne +++

ph-impédancemétrie applications D. Sifrim Gut 2005 28 pts avec toux chronique : 70% toux indépendante des reflux 30% toux associée à un reflux 1/2 suivant un reflux acide ou non acide 1/2 précédant le reflux meilleure sélection des patients pour le traitement

En pratique : phmétrie : dans le bilan préopératoire d un RGO clinique non compliqué en cas de manifestations atypiques : indices symptomatiques en cas de reflux résistant aux IPP : phmétrie sans fil : sans et avec tt ph-impédancemétrie : en cas de symptômes typiques résistant aux IPP ou de symptômes atypiques : > phmétrie + indices symptomatiques (mais pas d implications thérapeutiques démontrées) bilimétrie : intérêt théorique en cas de symptômes persistant sous IPP mais < impédancemétrie et pas d implications thérapeutiques

EN CONCLUSION : Le RGO est un diagnostic clinique La phmétrie est le «gold standard»en l absence d oesophagite L impédancemétrie permet de mettre en évidence les reflux acides et non acides et leurs conséquences cliniques permet de mieux comprendre les résistances au tt par IPP peut aider à rapporter au reflux des manifestations atypiques et à adapter le traitement

Pour en savoir plus 1. L. Picon, S. Bruley des Varannes Recommandations pour la pratique de laphmétrie oesophagienne chez l adulte. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 931-943 2. S. Emerenziani, D. Sifrim : New developments in detection of gastroesophageal reflux. Curr Opin Gastroenterol 2005, 2005, 21 : 450-453 3. S. Bruley des Varannes : Exploration fonctionnelle du RGO en 2005 Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 (5) : 742-9 4. I. Hirano, JE. Richter et al. ACG guidelines : esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol 2007; 102 : 668-685