DEBIMERIE EUDE PRESSION - DEBI Dr Patrick Raibaut Service de Neuro-Urologie et d!explorations Périnéales, hôpital enon Etude du débit mictionnel! Dépistage de l!obstruction sous cervicale HBP, sténose, défaut de relaxation sphincter (L, S)! Débimétrie Enregistrement du débit urinaire au cours d!une miction : volume/temps Paris, Octobre 212 DIU Neuro-Urologie! Etude Pression Enregistrement du débit urinaire et des pressions endovésicales au cours d!une miction mètre Disque Rotatif (Principe) Q Le patient réalise une miction dans une cuvette munie : - d!un disque rotatif - d!un servomécanisme : la vitesse de rotation du disque est maintenue constante malgré la chute de l!urine sur le disque :! le débit de la miction est proportionnel à la force de freinage exercée par l!urine sur le disque Amplificateur Le débimètre Le disque rotatif Unité centrale Disque rotatif instantané Moteur achimètre M Servo Régulateur i Vitesse du moteur : 12 /mn Le débit est proportionnel au courant de régulation i dans la plage des mesures physiologiques Débimètre en place Paramètres de la débimétrie Débimétrie normale Flow Rate /s = 34,9 /s Délai maximum 2, s 23, /s Débimétrie P. Abdo#3 3 2 2 emps à débit maximum Durée du flux 3, s 11,3 s /s 2 1 1 1 Durée miction Volume uriné moyen Residu ime s!!. et la morphologie de la courbe! 13, s 12 1,6 /s 9 4 3 2 1 4 3 2 1! Miction en 1 seul jet! courbe en cloche! volume vésical > 12! débit max > 1 /s! RPM = s : :1 :2 1
La débimétrie affirme la dysurie Débimétrie pathologique Dysurie : difficulté à assurer la vidange de la vessie Débimétrie polyphasique, interrompue, débit diminué, en plateau..! attente! poussée abdominale! manœuvres facilitatrices! polyphasie! débit diminué! vidange incomplète Débimétrie pathologique Débimétrie pathologique avec résidu Résidu post mictionnel à l!échographie Débimétrie avec pression rectale! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal! renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle Débimétrie avec pression rectale! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal! renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle! renseigne risque aggravation dysurie après BSU Une débimétrie «normale» Une débimétrie «normale» peut être générée par poussée abdominale 2
Débimétrie P. Abdo#2 /s 1 4 3 2 1 4 3 2 1 1 s :1 :4 1:1 1:4 2:1 métrie#1 4 3 2 1,6 S 1 s : :3 1: 1:3 2: 2:3 3: métrie P. Abdo ch2#1 /s 1 1 4 3 2 1 4 3 2 1 13,7 S 9 s : :18 :36 :4 1:12 1:3 1:48 Débimétrie P. Abdo#2 /s 2 1 1 4 3 2 1 4 3 2 1 7 s :14 :28 :42 :6 1:1 1:24 métrie#1 4 3 2 1,6 S 1 s : :3 1: 1:3 2: 2:3 3: métrie P. Abdo ch2#1 /s 1 1 4 3 2 1 4 3 2 1 13,7 S 9 s : :18 :36 :4 1:12 1:3 1:48 Débimétrie avec pression rectale Débimétrie : Artéfact! Débimétrie sans pression rectale : générateur de la miction?! Miction : moteur vésical, relaxation résistance uréthrale! aide à identifier la dyssynergie VS = 7,9 /s = 2,1 /s Artefacts secondaires à la technique :! Débimètre non connecté Artefacts secondaires à la mesure :! Disque mal positionné! Freinage du disque : papier, selles! Siège ou débimètre bousculé par le patient À part : usure du disque!. Artéfacts secondaires à l!interprétation :! Pas assez de volume uriné! Problème de la débim après sondage : douleur out ce qui modifie la rotation normale => artefact AREFACS : jet jamais interrompu Débimétrie : Artéfact EMG /s métrie P. Abdo ch2#2 2 DEBIMERIE 3 2,2 2 Selles ou électrode anale tombées dans le débimétre DEBIMERIE 1 /s 1 1 4 3 2 1 4 3 2 VB PM VE ime 1 min/div DEBIMERIE 2 1 S 1 s : :3 1: 1:3 2: /s DEBIMERIE 1 : selles Débimétrie : Artéfact DEBIM. 3 : expulsion PR et selles métrie P. Abdo ch2#2 2,2 2 2 1 /s 1 Etude du débit mictionnel : plan! Débimétrie Enregistrement du débit urinaire au cours d!une miction 4 3 2 1 4 3! Etude Pression Enregistrement du débit urinaire et des pressions endo vésicales au cours d!une miction 2 1 DEBIMERIE 2 : expulsion PR S 1 s : :3 1: 1:3 2: 3
Débimétrie P. Abdo#2 /s 2 1 1 4 3 2 1 4 3 2 1 7 s :14 :28 :42 :6 1:1 1:24 métrie P. Abdo ch2#1 /s 4 3 2 1 4 3 2 1 /s S 8 s : :16 :32 :48 1:4 1:2 1:36 Débimétrie P. Abdo#2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 1 s :1 :4 1:1 1:4 2:1,3 Débimétrie P. Abdo#3 /s 3 2 2 1 1 4 3 2 1 4 3 2 1 s : :1 :2 métrie#2 /s 3 2 1 4 3 2 1 33,9 S s : :1 :2 :3 :4 : 1: Etude Pression / Problématique Débimétries normales!! La débimétrie simple ou avec PR ne renseigne pas sur la contraction détrusorienne permictionnelle La cystomanométrie ne renseigne pas sur le débit mictionnel = 34,9 /s PROBLEMES! Moteur détrusorien ou poussée abdominale?! Pression endovésicale permictionnelle?! L!étude P/Q étudie le rapport PPM et débit mictionnel généré! L!étude P/Q permet donc de définir un syndrome obstructif : faible débit malgré P. permictionnelles élevées!! Validées dans l!obstruction prostatique Non validées!.mais pourtant utilisées : neuro, femme Débimétries anormales Cystomanométrie avec temps mictionnel Débimétrie#1 1 1 /s 4 3 2 1 9 s :18 :36 :4 1:12 PROBLEMES - Hypoactivité vésicale!. -! Obstacle!.organique ou fonctionnel? = 2,1 /s = 8,9 /s = 7,9 /s PROBLEMES! P. permiction. connues! Quid débit mictionnel? Etude Pression / : Méthodologie! Mise en place en position gynécologique (id. cystomanom),! Vessie : sonde «bohler» CH 6, 2 voies! Rectum : doc «air charged», P. intrarectale (= )! «Zéro» :! symphyse pub. (sonde vésicale non connectée, purge raccord, puis ZERO! connexion : P vessie >, différence abdo / vessie! endovessie (connexion de la ligne de pression à la sonde vésicale purge endovésicale puis ZERO!vessie = abdo = )! Remplissage en position écologique (assis, debout) 6 /mn et en regard d!un débimètre Etude Pression / : Méthodologie! Mise en place en position gynécologique! Vessie : sonde CH 6 2 voies, rectum : doc «air charged»! Remplissage 6 /mn en position écologique (assis, debout!)! Stop au besoin mictionnel (B2)!O! Enregistrement PV, PR, et!! calcul P détrusorienne / miction 4
métrie P. Abdo ch2#2 /s Méthode ICS [] 16 14 12 1 8 6 4 2 2 1 1 4 3 2 1 4 3 2 1 S 2 s : :4 1:2 2: 2:4 3:2 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 26 7, [/s] -Etude Pression new#1 /s Vinfus 1 1 1 1 1 2 1 2 1 S t CI t t t OM M 3 s : 1:1 2:2 3:3 4:4 : 7: Etude Pression / : Limites Etude Pression-! Position écologique?! Cathéter endo-vésical : modification débit U! Moment du «zéro»! Homme non neurologique!..femme? Neurologique?! La courbe de P. détrusor. est CONSRUIE (= PV PR)! Expulsion sonde par poussée abdominale! Selles dans le débimètre EMG activité EMG Pdt miction = Synergie Pas de Pression Abdominale Pression Detrusor Normale normal VB PM VE ime 1 sec/div PQ Plot (Abaque) - Normal - Sujet sain HBP (sujet obstrué) E t u d e P r e s s i o n D é b it # 1 1 P d e t 1 1 P v e s 1 P a b d Etude Pression- P à Début Miction 62 [] P à Max. 8 Q à Max. 14,9 /s P à min. 91 18 P à min. 89 Pente descendante N.A. //s 16 Retard à la Miction,7 s A/G A/G#,1 14 Zone obstruée ime Zone obstruée ime Q u r a m l /s V i n f u s m l 1 4 2 12 1 8 Equivoque 6 4 Non obstrué Zone non obstruée Zone non obstruée O M P d e t M D M 2 s 4 :1 : 2 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 26 [/s] Etude Pression- L!étude pression-débit affirme le syndrome obstructif Méthode ICS P à Début Miction 92 [] 16 14 12 1 8 6 4 2! Moment du «zéro»!! Reconstruction de l!abaque si la pression vésicale de départ est >! Expulsion sonde rectale ( = PV)! Étude à refaire si zone équivoque P à Max. Q à Max. P à min. P à min. Pente descendante Retard à la Miction A/G Equivoque 7 1, 66 9,9,7 A/G# 4,7 Non obstrué /s //s s Equivoque Non obstrué Syndrome obstructif Hautes pressions Faible débit! Mr P, 61 ans, VS isolés! Dysurie progressive! Impériosités et nychturie! R : HBP 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 26 [/s]
métrie P. Abdo ch2#1 /s C y s t o P R m l E M G # 3 E M G u V P v e s P a b d V i n f u s m l 2 2 1 1 4 3 2 1 4 3 2 1 1 s : :3 1: 1:3 2: 2:3 3: 2 6 4 2 6 4 2 6 4 2 S S P B B1 P. V o R P C M O D M s : 1 : 3 :4 : 3 7 :2 9 : 1 1 1 : métrie P. Abdo ch2#1 /s 4 3 2 1 4 3 2 1 1 s : :3 1: 1:3 2: 2:3 3: Méthode ICS [] 16 14 12 1 8 6 4 2 7,2 S Equivoque Non obstrué 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 26 [/s] 24,8 -Etude Pression new#1 /s Vinfus 2 1 1 6 3 1 2 1 4 2 2 1 S t CI t t t t t t t OM M 7 s : 2:2 4:4 7: 9:2 11:4 14: métrie P. Abdo ch2#2 /s 1 s : :3 1: 1:3 2: 2:3 3: Cysto PR EMG det#2 EMG uv Vinfus 1 4 3 2 1 4 3 2 1 2 1 6 4 2 6 4 2 6 4 2 6 4 2 S 1 PB V 2 s : :4 1:2 2: 2:4 3:2 4: 2 3 4 12,2 S V V V CM 43 -Etude Pression new#3 /s Vinfus 8 6 4 2 4 2 4 2 1 2 1 2 1 S CI t t t OM t t M 4 s : 1:2 2:4 4: :2 6:4 8: L!étude pression-débit peut servir à départager hypoactivité vésicale ou dyssynergie VS? L!étude pression-débit peut servir à départager hypoactivité vésicale ou dyssynergie VS?! Patiente 4 ans! Lombosciatique paralysante, rétention urin.! Dysurie-rétention, détrusor stable, fibroscop nle! Miction uniquement par poussée : hypoactivité! Patient 31 ans! Défenestration, paraplégie flasque L1! Dysurie, fibroscopie : filière uréthrale libre! Détrusor stable à /mn! P/Q : miction/contraction détrusor : DSVS. V o = 2 m l o u x o u x R i r e s o u x o u x o u x P a r l e o u x o u x P e r c u s s i o n s o u x Cap Max oux oux oux oux oux oux oux L!étude pression débit dans les dysuries de l!adulte! Mr C, 37 ans,! Infections génitales récidivantes! Dysurie progressive! Cystoscopie normale! UCRM : défaut ouverture col Conclusion! Etude pression-débit : connaître la pression permiction. pour un débit! Définit le syndrome obstructif! Utile dans les dysuries de l!adulte pour préciser le mécanisme (hypoactivité, tr. relaxation sphincter) Maladie du col vésical (Marion) Contrôle neurologique de la miction Centres encéphaliques inhibiteurs Lésion corticale : détrusor hyperactif! Centre mictionnel protubérantiel Lésion médullaire : - Détrusor hyperactif/hypocontractile - Dyssynergie VS O! dorsolomb. Para! sacré Soma. sacré! N hypog! -! N pelvien! +! N pudendal! +! O! dorso-lombaire! P! sacré! Somatique sacré! Nerf hypogastrique! Nerf +! pelvien! +! Nerf pudendal! -! 6
métrie Normale métrie avec artéfact : Volume 1 Vcomp 1 : emps de miction à 1 Q : emps de miction Volume 1 Vcomp 1 Qmax : emps au débit maximum 1 Qmax : maximum Qave : moyen Vcomp : Volume Uriné artéfact Siège ou débimétre Qave ax bousculé par le patient Qave ax /s /s Qmax Q Q emps sec Qmax Q Q emps sec Qmax Qmax mètre Pesée (Principe) Enregistrement de la miction dans une cuvette munie d!une balance permettant l!analyse du volume ( = poids) en fonction du temps : débit de la miction Précision 1% Presque linéaire de 8 à 6 /s (petit diamètre) Dépendant de la hauteur de chute pour les faibles débits Q Courbe de volume obtenue après filtrage important mètre Disque Rotatif (Principe) Miction dans une cuvette munie d!un disque rotatif et d!un servomécanisme permettant de maintenir constante la vitesse de rotation du disque malgré la chute de l!urine sur le disque : le débit de la miction est proportionnel à la force de freinage exercée par l!urine sur le disque Q Disque rotatif Amplificateur instantané Petit diamètre Hauteur Non constante si le vase est étroit et haut! Balance Amplificateur =! volume La précision du calcul du débit instantané dépend de l'échantillonnage, du diamètre de l'entonnoir et de la hauteur de chute. Moteur achimètre M i Servo Régulateur Vitesse du moteur : 12 /mn Le débit est proportionnel au courant de régulation i dans la plage des mesures physiologiques Indépendant de la hauteur de chute, analyse du volume à chaque instant en fonction du temps) précis 3%, linéaire de 3 à 12 /s Paramètres de la débimétrie Paramètres de la débimétrie Délai 2, s Flow Rate /s Delay time Max to flow rate ime to max flow 2, s 23, /s 3, s Flow Rate /s maximum emps à débit maximum 23, /s 3, s 2 1 ime s Flow time Voiding time Voided volume Average flow rate Residual volume 11,3 s 13, s 12 1,6 /s 9 2 1 ime s Durée du flux Durée miction Volume uriné moyen Residu 11,3 s 13, s 12 1,6 /s 9!!. et la morphologie de la courbe!!!. et la morphologie de la courbe! 7
Débimétrie avec pression rectale 2 Flow Rate /s! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal! renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle! renseigne risque aggravation dysurie après BSU métrie P. Abdo ch2#2 4 44,2 /s 3 2 1 1 4 ime s Une débimétrie «normale» peut être générée par poussée abdominale 3 2 1 4 3 2 1 S 9 s : :18 :36 :4 1:12 1:3 1:48 8