Ensemble, améliorons la qualité en santé

Table ronde 3 Chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et de sécurité pour le patient Président de séance Jean-Pierre Triboulet, Responsable du service chirurgie générale et digestive, CHU de Lille Modérateur Jean-Patrick Sales, Directeur de l Evaluation Médicale Economique et de Santé Publique, Haute Autorité de Santé Ensemble, améliorons la qualité en santé 2

Les intervenants Olivier Bréhant, Chirurgien digestif, Clinique Ste Isabelle, Abbeville Anne Guidat, Médecin gestionnaire des risques associés aux soins, CHRU de Lille Martine Hasse, Directrice adjointe, responsable de la gestion du risque, direction de la stratégie, des études et de l évaluation, ARS Nord-Pas-de-Calais Jacques Meurette, Médecin cancérologue, Clinique Saint Aimé Michèle Morin-Surroca, Adjoint au Chef de Service, Haute Autorité de Santé Jean-Marc Regimbeau, Chef de service, chirurgie digestive et métabolique, CHU d Amiens 3

Anne GUIDAT Médecin coordinatrice des risques associés aux soins, CHRU de Lille 5

01 La chirurgie ambulatoire - introduction 6

La production de soins Une expertise Un objectif : La sécurité et la permanence des soins Une organisation Un patient 7

L ambulatoire : notre idée du processus Avant Pendant Après 8

L ambulatoire : la réalité du processus SFAR : 80 % de recommandations préopératoires SFAR : 60 % de recommandations organisationnelles Sélection Avant Contrôles Après Pendant PEC 9

02 Définir les axes de développement 10

Définir les axes de développement Quels actes? Prise en charge maitrisée en per et postopératoire Technique standardisée Taux de complication faible Complications compatible avec le retour au domicile Volume d activité Évaluation financière Tarification ambulatoire Redistribution des ressources : lits et places, ressources humaines, Définir une procédure de transfert d activité 11

03 Des actions de préventions des risques 12

1/ Connaître les flux Patient Cs Méd. Traitant Cs Opérateur (1) Cs Anesthésie Pré-adm Accueil Préparation acte SSPI Réhabilitation (3) Validation sortie Patient sorti (1) Le temps d attente entre la Consultation de l opérateur et celle de l anesthésiste n a aucune valeur ajoutée pour le patient sauf s il y nécessité d examen complémentaire. (2) Le temps de transfert entre l unité de chirurgie ambulatoire et le bloc opératoire n a pas de valeur ajoutée pour le patient. (3) Le temps de réhabilitation de 6h n a pas de valeur ajoutée pour le patient après une intervention pour canal carpien, mais permet la surveillance adaptée d une cholécystectomie ou thyroïdectomie. (4) Le temps d attente après la validation des critères du score d aptitude à la rue n a aucune valeur ajoutée pour le patient. (2) (4) 13

2/ Organiser les flux Des patients Des professionnels Des fonctions supports Tenir compte de l architecture La circulation de l information (quels supports, quels circuits, ) 14

3/ Maîtriser l information Clé de voûte de la maîtrise du mode de prise en charge ambulatoire Vers le patient Vers les autres professionnels de la structure Vers la médecine de ville Quoi? À qui? Quels support? 15

3/ Information au patient - partenaire Mettre en œuvre tous les moyens d une bonne compréhension Orale, Écrite, Visuelle Langue étrangère, handicap Information précoce, répétée et précise Effets de l anesthésie et de la chirurgie Ordonnance avec horaire de prise médicamenteuse Solution de recours, autres thérapeutiques Concertation, partage et répétition de l information donnée 16

4/ Coordination avec la médecine de ville Une information préopératoire le plus précoce possible Une information cohérente L ensemble des informations données au patient Les moyens d accès à une information complémentaire Des informations pragmatiques Document à la sortie du patient Un système d évaluation et de retour d expérience Permanence et sécurité des soins 17

04 Actions en réduction des risques 18

1/ Barrières de sécurité de la PEC Sélection Liste des actes propre à l UCA ASA 1,2,3 stable Âge > 3 mois Bonne compréhension Vérification des conditions de retour Trajet Accompagnant Résidence postopératoire Sortie Alimentation Miction Mobilité Score d évaluation avant sortie Validation médicale Document à remettre Condition de retour Prise en charge concertée et coordonnée, anticipation des suites postopératoires 19

2/ Barrières de sécurité de l organisation Patient Cs Méd. Traitant Cs Cs Anesthési Pré-adm Opérateur e Accueil Préparation acte SSPI ( ) Réhabilitation Validation sortie : les contacts pré et post opératoires : vérification de l appropriation du processus = maîtrise du risque propre du patient acteur de sa prise en charge : la visite pré anesthésique et pré opératoire : vérification ultime des informations : des check-lists à chaque étapes validant les informations de l étape précédente Patient sorti 20

07 Evaluation 21

Barrière de sécurité - évaluation Démarche qualité Interne : Du processus : check-list à chaque étape Des temps de passage Des volumes d activité Qualité des soins postopératoires Des complications éventuelles Avis des acteurs de la médecine de ville Avis du patient Patient acteur : risque propre Analyse des risques évolutive tableau de bord 22

08 Conclusion 23

Évaluer ce que vous savez faire Étudier ce que vous pouvez faire Organiser ce que vous voulez faire 24

Olivier BRÉHANT Chirurgien digestif, Clinique S te Isabelle, Abbeville 25

Jean-Marc REGIMBEAU Chef de service, chirurgie digestive et métabolique, CHU d Amiens 26

Retour d expérience : CHU Amiens Clinique Sainte Isabelle Programmation opératoire 27

Un constat national Comparaison internationale au niveau des pays de l OCDE entre les taux moyens d actes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire en 1997 et inscrits sur une liste limitée mais significative d actes chirurgicaux 28

Un constat local 29

Une politique incitative 1990 : Activité interdite Circulaire CNAM 26/11/90 1992 : Décrets fondateurs de la chirurgie ambulatoire 1994 : Création de l AFCA 1996 : Création de l IAAS 1998 : La chirurgie ambulatoire est une priorité de santé publique 2005 : Circulaire «Document cadre» DHOS UNCAM 2007 : Bréviaire de la MEAH 2009 : Abécédaire de Chirurgie Ambulatoire 2010 : Recommandations SFCD ACHBT 30

Comparatif des séjours des établissements d Amiens de l année 1997 Analyse de GHM Chirurgie ambulatoire, vecteur Titre de session qualité et de sécurité pour le patient 31

Une évidence Nécessité de mise en place d une activité de chirurgie ambulatoire digestive 32

Première priorité : se former 33

Les acteurs 34

Les freins du développement La structure Se greffer à une structure intégrée Les soignants Personnel UCA non formé à la chirurgie digestive Personnel médical Les patients Nombre Adhésion au programme La communication Mode Relation ville hôpital 35

Les leviers du développement L établissement Volonté : DG, DSI, DAF, PU-PH Enseignement : DUCA Bicêtre La structure Géographique UCA 6 places installées : 3*2 lits Poste de soins Salle de repos Bureau Bloc digestif : 2 salles Même bâtiment : structure sur 3 niveaux Expérience Le personnel UCA, Hospitalisation, Bloc, Brancardage Gestion des effectifs Enseignement partagé 36

Le règlement intérieur 37

Le chemin clinique Consultation chirurgicale préopératoire : Sélection du patient, critères médicaux, critères ambu, remise des informations, ordonnances postopératoires, RDV postopératoire Consultation préanesthésie : Eliminer des CI Appel de la veille Séjour dans l unité de chirurgie ambulatoire Appel du lendemain systématique Questionnaire type, archivage 38

Début d activité 1 jour par semaine le lundi sur 6 places à partir du 6 janvier 2009 Dates importantes : Mai 2009 : première évaluation Mai 2010 : changement de structure Evaluation annuelle 39

Début d activité 40

Activité croissante 41

Recherche clinique 42

Recherche clinique 43

Changement d activité 102 lits en chirurgie 67 lits en chirurgie complète 6 lits en surveillance continue post opératoire 29 lits en chirurgie ambulatoire (service ouvert de 7h30 à 19h30 tous les jours sauf le week-end et les jours fériés) 32 postes d hémodialyse (modalité hémodialyse en centre, autodialyse, unité de dialyse médicalisée) Activité ambulatoire : digestif (hernie), vasculaire, ortho, ORL, stomato, ophtalmo, endoscopie 44

Changement d activité Ambulatoire Froid Urgence n % n % n % Vésicule 24 77 3 10 4 13 Paroi 36 77 9 19 2 4 Procto 23 74 2 6 6 20 45

Conclusions Le développement de la chirurgie ambulatoire est actuellement une priorité Les indications ne cessent de s élargir La création d une activité de chirurgie ambulatoire nécessite un minimum d investissement mais la progression rapide de l activité le justifie Cette prise en charge permet de plus l ouverture de nouveaux champs pour la recherche clinique 46

Jacques MEURETTE Chirurgien cancérologue, chirurgie viscérale et générale, Clinique Saint- Amé - URPS ML Nord-Pas-de-Calais 47

Transformation d un service d hospitalisation en service ambulatoire 48

les soins postopératoires préalablement inclus dans la dotation globale des hôpitaux publics ou dans les honoraires du chirurgien exerçant dans les hôpitaux privés sont externalisés vers la ville et facturés en plus. Ce problème de substitution n incite pas l Assurance maladie à développer ce mode de prise en charge. Credes n 2 - janvier 1998 «Remboursement en cas de dépassements des quotas» 49

Juillet 2011 Une politique à poursuivre et amplifier : Conclusions partagées au niveau institutionnel, des ARS, des établissements et des professionnels mais pas à n importe quelles conditions (conclusions de colloques : octobre 2010-18 mars 2011) La chirurgie ambulatoire est une chirurgie qualifiée et substitutive et pour des actes pertinents L organisation centrée sur le patient constitue un véritable saut qualitatif L hospitalisation ambulatoire est appelée à devenir la référence Changement de paradigme : Ne plus seulement considérer des gestes ciblés inscrits dans les listes fermées souvent contestées et toujours en retard sur la pratique et étendre la chirurgie ambulatoire à toute l activité de chirurgie et à l ensemble des patients éligibles (instruction DGOS du 27 décembre 2010) 50

Autre changement de paradigme Le nombre de lits La tarification : du prix de journée à l activité 51

Clinique MCO 4 lits de médecine 33 lits de maternité 131 lits de chirurgie 131 19 postes d ambulatoire.35 Il s agit du nombre de lits «installés», ce qui ne correspond plus à rien 53

Activité 2011 9 800 séjours ambulatoires 7 200 séjours en hospitalisation 1 490 naissances 13 000 passages aux urgences (11% conduisant à une hospitalisation) 54

Service de 16 postes en rez de chaussée Service de 19 lits au 1 er étage. 55

La restructuration Perte de lits Grogne de certains praticiens Modification des habitudes Effet «domino» de la restructuration Amélioration de la gestion des flux Amélioration du confort Redéploiement du personnel. Effet «domino» 56

Organisation pratique Pas de bloc opératoire dédié Programmation matin ou début d après midi Formation du personnel aux caractéristiques spécifiques à l ambulatoire 57

Bloc opératoire comme tous les blocs 58

Une salle de réveil comme toutes les salles de réveil. 59

Un secteur d hospitalisation modifié 60

Un secteur d hospitalisation modifié 61

Chambres à deux lits ou chambre particulière 62

Des infirmières formées spécifiquement à l ambulatoire 63

Projets développés en 2011 35 lits d ambulatoire répartis au RDC 16 lits et au 1 er 19 lits Visite de conformité en janvier 2011 Augmentation de l offre des chambres particulières (19 chambres au lieu de 4) Réorganisation des services administratifs (3 ESA le matin au lieu de 2) Régulation des patients d ambulatoire en interne (MA) Proximité du service avec le bloc opératoire 7.5 ETP IDE et 1 ETP ASD Confort hôtelier (peintures, lits,..) Mise en place d une IDE accueil et des appels téléphoniques (la veille et le lendemain) Echelonnement des arrivées patients Travail sur la prise en charge et l évaluation de la douleur chez l enfant (AJ et AK- IDE accueil) Développement des animations enfants Travail en cours sur l optimisation des temps d hébergement et l aptitude à la rue (à poursuivre) 64

Audits réalisés en janvier 2012 Circuit du patient de son arrivée aux admissions et prise en charge au bloc opératoire (évaluation des ESA, IDE, brancardiers, bloc) Evaluation des temps d hébergement (prescriptions d aptitude à la rue) Audit sur les écarts de prise en charge (convocation, arrivée, départ vers le bloc et respect des horaires au bloc : à affiner ) 65

Actions 2012 Augmenter le nombre d interventions en ambulatoire en référence aux gestes marqueurs (et non marqueurs ) Optimiser les lits => (actu 1 à 2 rotations / jour) => augmenter le nombre de rotations, réorganiser les locaux (box?) Déterminer des critères d aptitude à la rue Optimiser les plages opératoires (déséquilibre entre le lundi et les autres jours) Dossier complet à l entrée Qualité de prise en charge des patients Diminuer les temps d attente pour les patients entre l arrivée et le départ au bloc => échelonner les arrivées de tous les patients, toutes spécialités confondues Améliorer l information et anticiper le retour au domicile avec les médecins traitants (courriers en amont de l intervention, consignes de sortie, ordonnances, ) Informatisation du dossier patient Mise en place HM 2 nd semestre 2012 (prescriptions et dossier de soins infirmiers) 66

Selon les spécialités Spécialité 0 nuit 1 nuit 2 nuits ou + Ophtalmo 499 97 41 Chir gene 161 82 1156 Orthopédie 633 104 889 ORL-Stomato 1148 95 246 Urologie 147 17 267 Chir gyneco 347 80 874 Chir vasculaire 27 16 26 Chir plastique 163 89 198 Divers 13 13 36 3138 563 3701 3733 67

Les variations Inter-spécialités Intra spécialités Selon le type d exercice Selon le chirurgien Selon l anesthésiste IL Y A ENCORE DU GRAIN À MOUDRE 68

Actions «syndicales» 2012 Complément de rémunération pour les praticiens Absence d incitation positive en faveur de l amélioration de la pertinence des soins ni pour les praticiens ni pour les établissements (publics et privés) 69

Merci de votre attention

Martine HASSE Directrice adjointe, responsable de la gestion du risque, direction de la stratégie, des études et de l évaluation, ARS Nord-Pas-de-Calais 71

La Chirurgie Ambulatoire Vecteur de qualité et de sécurité pour le patient La contractualisation, un levier du développement 72

Comment les ARS accompagnent les établissements dans le développement de la chirurgie ambulatoire? L un des 10 thèmes nationaux de gestion du risque «la chirurgie ambulatoire» = à décliner en région 73

Comment? Diagnostic : réalisé par des professionnels du terrain Communication : journée régionale le 05 avril 2012 74

La Chirurgie ambulatoire en région Nord Pas-de-Calais Taux 17 gestes marqueurs : 83 % = cible Taux global : 41,1 % cible 52 % en 2016 PMSI 2011 75

Un levier du développement : la contractualisation Négociation d un taux cible pour chaque établissement à partir du potentiel de substitution 76

L outil : fiche spécifique développement de la chirurgie ambulatoire Etablissement Finess Territoire de Santé Etablissement Moyenne régionale Taux des 18 gestes marqueurs MSAP 72,38% 82,75% Taux des 20 autres gestes marqueurs MSAP 38,72% 45,02% Taux des 38 gestes marqueurs MSAP 63,77% 74,10% Taux Global 2011 (ATIH) 22,90% 41,10% Potentiel de substitution 1 56,64% 38,92% Taux de séjours faits en UCA 2 83,14% 54,39% Part de marché chirurgie ambulatoire dans le territoire 3 14,46% Evolution du taux global année N-1 / N (en points) 2,10 1,30 77

Situation de l'établissement selon 7 indicateurs : Taux des 18 gestes marqueurs MSAP Taux de marché chirurgie ambulatoire dans le territoire 3 Taux des 20 autres gestes marqueurs MSAP Etablissement Moyenne Taux de séjours faits en UCA 2 Taux des 38 gestes marqueurs MSAP Potentiel de substitution 1 Taux Global 2011 (ATIH) 78

Taux de chirurgie ambulatoire sur les 38 gestes Détermination de la cible 2016 Cible théorique Cible négociée 79

Objectifs Progresser ensemble La région à 52 % en 2016 80

Merci de votre attention 81

Les intervenants Olivier Bréhant, Chirurgien digestif, Clinique Ste Isabelle, Abbeville Anne Guidat, Médecin gestionnaire des risques associés aux soins, CHRU de Lille Martine Hasse, Directrice adjointe, responsable de la gestion du risque, direction de la stratégie, des études et de l évaluation, ARS Nord-Pas-de-Calais Jacques Meurette, Médecin cancérologue, Clinique Saint Aimé Michèle Morin-Surroca, Adjoint au Chef de Service, Haute Autorité de Santé Jean-Marc Regimbeau, Chef de service, chirurgie digestive et métabolique, CHU d Amiens 82

Le socle de connaissances HAS ANAP Rapport complet Synthèse Questions/réponses 84

Prochaine Publication Recommandations organisationnelles HAS - ANAP Février 2013 85

Chacun des intervenants a déclaré ses liens d intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 4 mars 2002) Retrouvez ces déclarations sur le site Internet de la HAS, espace Rencontres régionales www.has-sante.fr Ensemble, améliorons la qualité en santé 87

La Haute Autorité de Santé vous remercie d avoir participé à cette séance www.has-sante.fr Ensemble, améliorons la qualité en santé 88

Ensemble, améliorons la qualité en santé