Prévention secondaire de la pathologie cardiaque par les antiagrégants plaquettaires

Prévention secondaire de la pathologie cardiaque par les antiagrégants plaquettaires Dr G. Pacouret Unité de Soins Cardiaques Intensifs Hôpital Trousseau, Tours. 45 ème Journées de Formation Médicale Continue Faculté de Médecine de Tours 13 septembre 2007

Recommandations du Journal Officiel Indications SCA (avec ou sans sus décalage du segment ST) traités ou non par angioplastie Post-pontage coronarien Angor stable AVC en phase aiguë Suite d AVC en absence de cardiopathie emboligène Artérite oblitérante des membres inférieurs (en dehors des complications aiguës) Choix préférentiel + clopidogrel pendant 1 à 12 mois, puis aspirine seule ou clopidogrel après avis spécialisé ou clopidogrel Accord de bon usage des soins relatif à l'utilisation des antiagrégants plaquettaires. Journal Officiel n 4 du 5 janvier 2007, page 189, texte n 24.

Une différence majeure de coût! Pour un patient traité pendant 1 an 160 mg : 33 euros Clopidogrel 75 mg : 777 euros

Recommandations du Journal Officiel Indications SCA (avec ou sans sus décalage du segment ST) traités ou non par angioplastie Post-pontage coronarien Angor stable AVC en phase aiguë Suite d AVC en absence de cardiopathie emboligène Artérite oblitérante des membres inférieurs (en dehors des complications aiguës) Choix préférentiel + clopidogrel pendant 1 à 12 mois, puis aspirine seule ou clopidogrel après avis spécialisé ou clopidogrel Accord de bon usage des soins relatif à l'utilisation des antiagrégants plaquettaires. Journal Officiel n 4 du 5 janvier 2007, page 189, texte n 24.

CURE : 12562 pts Death, Décès,IDM, MI, or ou Stroke AVC % 14 12 10 8 6 4 Placebo + ASA Clopidogrel + ASA 11.4% 9.3% 20% RRR P < 0.001 N = 12,562 2 0 0 3 6 9 12 Mois de suivi N Engl J Med.. 2001

Traitements antiagrégants plaquettaires des syndromes coronariens aigus Recommandations 2007 de la Société Européenne de Cardiologie pour tous (sauf CI) : dose de charge de 160-325 mg dose d entretien de 75 à 100 mg au long cours Clopidogrel pour tous (sauf CI) : dose de charge de 300 mg dose d entretien de 75 mg pendant 12 mois (sauf si risque hémorragique excessif) Clopidogrel en monothérapie au long cours si CI à l aspirine

Recommandations du Journal Officiel Indications SCA (avec ou sans sus décalage du segment ST) traités ou non par angioplastie Post-pontage coronarien Angor stable AVC en phase aiguë Suite d AVC en absence de cardiopathie emboligène Artérite oblitérante des membres inférieurs (en dehors des complications aiguës) Choix préférentiel + clopidogrel pendant 1 à 12 mois, puis aspirine seule ou clopidogrel après avis spécialisé ou clopidogrel Accord de bon usage des soins relatif à l'utilisation des antiagrégants plaquettaires. Journal Officiel n 4 du 5 janvier 2007, page 189, texte n 24.

Angioplastie coronaire Recommandations 2005 de la Société Européenne de Cardiologie Indications de l angioplastie (stenting) dans l angor stable L ATC soulage de manière plus précoce et plus complète les symptômes et diminue d avantage l ischémie à l épreuve d effort par rapport au traitement médical Chez les patients a ou pauci symptomatiques, le traitement médical est préférable à l angioplastie

Traitement antiagrégant plaquettaire dans l angioplastie coronaire Recommandations 2005 de la Société Européenne de Cardiologie prétraitement par bithérapie aspirine-clopidogrel durée minimale de la bithérapie dans l angor stable Stent inerte : 1 mois Stent actif : 6 à 12 mois

Incidence des thromboses tardives de stents actifs (DES) ou inertes (BMS) après 1 an Pour 1,000 pts 7 6 5 4 3 2 1 0 RR = 5.0 p = 0.02 p = 0.22 RR = 5.7 DES/BMS SES/BMS PES/BMS Bavry, Kumbhani, Helton, Borek, Mood, Bhatt. AJM 2006. In press p = 0.049

Months Délai médian des thromboses tardives de stents actifs (DES) vs inertes (BMS) 20 16 p = 0.0003 p = 0.0052 p = 0.04 12 8 4 0 DES/BMS SES/BMS PES/BMS Bavry, Kumbhani, Helton, Borek, Mood, Bhatt. AJM 2006. In press

Schéma de l étude 1 CHARISMA Patients à haut risque d événements athérothrombotiques (n=15,603) R Traitement en double aveugle jusqu à 1040 événements du critère principal d efficacité* Clopidogrel 75 mg/j+ * (n=~7800) 1 mois *Dose aspirine 75 162 mg/j 3 mois Visites tous les 6 mois Visite finale Placebo +aspirine* (n=~7800) *décès cardiovasculaire, IDM non fatal,avc non fatal. 1. Bhatt DL, Topol EJ. Am Heart J 2004; 148: 263 268.

Critère principal (IDM/AVC/Décès CV) selon les sous-groupes d inclusion Population N RR (IC 95%) p Maladie cardiovasculaire 12,153 0.88 (0.77, 0.998) 0.046 documentée Coronaire 5,835 0.86 (0.71, 1.05) 0.13 Cérébrovasculaire 4,320 0.84 (0.69, 1.03) 0.09 AOMI 2,838 0.87 (0.67, 1.13) 0.29 Facteurs de risque multiples 3,284 1.20 (0.91, 1.59) 0.20 uniquement Population totale 15,603 0.93 (0.83, 1.05) 0.22 0.4 0.6 0.8 1.2 1.4 1.6 Clopidogrel meilleur Placebo meilleur Bhatt DL, ACC 2006

Recommandations du Journal Officiel Indications SCA (avec ou sans sus décalage du segment ST) traités ou non par angioplastie Post-pontage coronarien Angor stable AVC en phase aiguë Suite d AVC en absence de cardiopathie emboligène Artérite oblitérante des membres inférieurs (en dehors des complications aiguës) Choix préférentiel + clopidogrel pendant 1 à 12 mois, puis aspirine seule ou clopidogrel après avis spécialisé ou clopidogrel Accord de bon usage des soins relatif à l'utilisation des antiagrégants plaquettaires. Journal Officiel n 4 du 5 janvier 2007, page 189, texte n 24.

CAPRIE:clopidogrel est supérieur à l aspirine chez les patients avec ATCD de pontage Taux d événements /an* (%) 10 8 6 4 2 RRR 8.7% p=0.043 5.8% 5.3% RRR 36.3% p=0.004 9.1% 5.8% Clopidogrel 0 Total CAPRIE (n=19,185) 1 ATCD pontage (n=1480)2 * IDM,AVC ischémique, décès d origine vasculaire 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329 1339 2. Bhatt DL, Chew DP, Hirsch AT, et al. Circulation 2001; 103: 363 368.

Places respectives de l aspirine et du clopidogrel chez le coronarien Synthèse

Coronarien stable à distance d un stenting en 1ère intention Clopidogrel en monothérapie ATCD gastrointestinaux, allergie Maladie athéromateuse multifocale Asp + clopidogrel au long cours, au cas par cas, chez les pts à haut risque multitronculaires à lésions sévères non revascularisables multirevascularisés

Syndromes coronariens aigus + clopidogrel en 1ère intention Quel que soit le trait : ATC, PAC, thrombolyse ou médical Durée de la bithérapie : 12 mois, à moduler selon le contexte clinique 3 mois si risque hémorragique au long cours chez le coronarien à haut risque

Stenting coronaire + clopidogrel en 1ère intention Durée de la bithérapie : 1 mois si stent inerte 12 mois si stent actif à adapter selon contexte clinique SCA Risque hémorragique Coronarien à haut risque

Problèmes non résolus Durée de la bithérapie dans le stenting actif à très haut risque : tronc commun Stenting actif et/ou SCA chez un patient avec indication formelle des AVK : FA, prothèses valvulaires...