Renseignements concernant les stagiaires salariés (à remplir par l entreprise)

Renseignements concernant les stagiaires salariés (à remplir par l entreprise) Sauf : les apprentis les stagiaires d État les gérants majoritaires les intérimaires. PLAN DE FORMATION CPF ET PROFESSIONNALISATION Est-ce qu une prise en charge a été faite auprès d un OPCA? Nombre d heures Formation liée à une action de professionnalisation (joindre l accord de prise en charge Reliquat Contrat Pro Période de professionnalisation (demande de gestion à joindre) Stagiaire CPF hors temps de travail CPF pendant le temps de travail Initiative de l action Niveau de formation Public prioritaire Handicap Date d entrée en entreprise Catégorie d action Catégorie socio-prof. NOM Prénom : Numéro de Sécurité Sociale 5 6 6 7 jour/mois/année Cochez 3 4 Cochez la case 4 Niveau de formation actuel : 3 Public prioritaire : Cette information est nécessaire lorsqu il s agit d une action cofinancée par un autre financeur (Etat Région FPSPP FSE) : salarié n ayant pas bénéficié de formation depuis au moins 5 ans : salarié à temps partiel 3 : salarié en situation d illettrisme 4 : salarié dont la qualification est insuffisante 5 : salarié bénéficiaire d un Contrat Unique d Insertion (CUI) Catégorie d action : - Adaptation du salarié au poste de travail ou à l évolution de l emploi ou maintien du salarié dans l emploi - Développement des compétences du salarié Précisez (Hors Temps de Travail) ou (Pendant Temps de Travail) Catégorie socio-professionnelle : : sortie avec un diplôme de e ou 3 e cycle universitaire ou de grande école (niveau I & II) 3 : sortie avec le niveau BAC+ (niveau III) 4 : titulaire du Bac ou abandon avant l obtention d un BAC+ (niveau IV) 5 : sortie de l année terminale de CAP ou BEP ou abandon de la scolarité avant la terminale (niveau V) 6 : sortie de 3 e ou abandon de classe CAP/BEP avant l année terminale (niveau Vbis) 7 : sortie de collège avant la 3 e sans diplôme (niveau VI) A : Ouvrier non qualifié B : Ouvrier qualifié C : Employé D : Agent de maîtrise technicien E : Ingénieur cadre. 7 Période de professionnalisation : 6 Hors temps de travail : 5 CFP (Compte Personnel de Formation) : Attention : l employeur certifie ces informations exactes notamment dans le cas où celles-ci donneraient accès à des financements publics. Ces informations nominatives sont exploitées exclusivemant par Agefos Pme. Demandez à nos services une «Demande de gestion de période de professionnalisation» ou téléchargez la sur : http://www.agefos-pme-alsace.com/site-alsace/employeur/ espace-telechargement/periode-de-professionnalisation/ L action de formation se déroulant hors temps de travail dans le cadre du CPF ne donne pas droit au versement de l allocation formation. Ne porter que les heures CPF demandées par le salarié et acceptées par l employeur ou imposées à l employeur IS DRE9 0/5

Pôle : AGD : Cadre réservé à l Agefos INSTRUCTION conseiller N Adhérent DEMANDE REMBOURSEMENT avec le feuillet original de la fiche de calcul signée Merci de joindre une facture à votre en-tête RAPPEL INTERVENTIONS Branche/Groupe : Cachet de l Adhérent PRO MD CRF : Visa responsable : * Mettre une croix dans les cases correspondantes Organisme de formation : N de déclaration d activité : Personne à contacter : E-mail : Tél. : Fax : * PRESTATION EXTÉRIEURE DOCUMENTS JUSTIFICATIFS à joindre impérativement au dossier -Copie de la facture acquittée de l organisme de formation * -Convention avec l organisme de formation * 3-Programme de l action de formation * 4-Feuille d émargement délivrée par l organisme formateur * 5 - Facture de l'entreprise pour l'agefos PME Alsace * * FORMATION INTERNE DOCUMENTS JUSTIFICATIFS à joindre impérativement au dossier -Cahier des charges de la formation interne * -Feuille d émargement * 3 - Facture de l'entreprise pour l'agefos PME Alsace * À retourner dument complèter à : AGEFOS PME ALSACE CENTRE DE TRAITEMENT RUE KILBS B.P. 3045 - BISCHOFFSHEIM 674 OBERNAI CEDEX Tél. 03 88 49 4 5 - Fax 03 88 49 4 98 N de dossier : (réservé à AGEFOS PME ALSACE) N RESHUM : N PRO : (Suite du dossier N ) SIÈGE RÉGIONAL : 8 RUE DU KILBS - BISCHOFFSHEIM B.P. 3045-674 OBERNAI CEDEX TÉL. 03 88 49 4 5 - FAX 03 88 50 79 48 ANTENNE DU BAS-RHIN : 68 AVENUE DES VOSGES 67000 STRASBOURG TÉL. 03 88 - FAX 03 88 4 33 www.agefos-pme-alsace.com ANTENNE DU HAUT-RHIN : RUE DU 7 NOVEMBRE 6800 MULHOUSE TÉL. 03 89 35 48 00 - FAX 03 89 46 46 6 AGEFOS PME Alsace est délégataire agissant au nom et pour le compte du Fonds d Assurance Formation des Salariés des Petites et Moyennes Entreprises. AGEFOS PME - sis 87 quai de Valmy - 7500 Paris - SIRET 307698700330 Code NAF 9499Z agréé par arrêté ministériel du 4.0.973 renouvelé le 0.09.0 et modifié le 7..03

Codification interne du stage : Titre du stage : Lieu du stage : w dans l entreprise w hors de l entreprise Localité : TYPOLOGIE DE FORMATION : w Adaptation w Acquisition maintien perfectionnement des compétences w Promotion w Lutte contre l illettrisme et apprentissage du français w Prévention STAGE : w Continu w Discontinu Cocher les cases correspondantes Dates de début : / / et de fin / / de stage w Bilan de Compétence w Validation des Acquis de l Expérience (VAE) Durée en heures du stage pour stagiaire : heures Durée hebdomadaire de travail : heures Horaire du stage de à PLAN DE FORMATION Nombre de stagiaires ayant suivi la formation durant le temps de travail hors temps de travail Nbre d heures du stage pris sur le temps de travail Nbre d heures du stage pris hors temps de travail habituel Nbre total d heures rémunérées Catégorie (adaptation du salarié au poste de travail ou lié à l évolution des emplois ou au maintien dans l emploi) (Taux normal) (Taux majoré) a b c a b c d Catégorie (développement des compétences)* a b c d e (Taux normal) A (Allocation de formation au taux de 50% du salaire net dans la limite de 80h./an/salarié) PÉRIODE DE PROFESSION- NALISATION* COMPTE PERSONNEL DE FORMATION (CPF)* a b c d e f (Taux normal) (Allocation de formation au taux de 50% du salaire net dans la limite de 80h./an/salarié) a b c d e f g (Taux normal) Pas de rémunération hors temps de travail À hauteur de 50% du coût pédagogique et des frais annexes * Nota : Pour le calcul de l allocation formation hors temps de travail joindre la fiche de calcul adressée sur demande. Total : + Total général : + a ++ b + c + d + e f g à porter en B3 à porter en B

DOSSIER SUPPORT DE CALCUL ANIMATION Prestations extérieures de l organisme de formation (coût pédagogique et/ou frais supplémentaires animateur) : Formateur interne : Salaire horaire brut : x Nbre d heures d animation : Charges patronales : RÉMUNÉRATION DES STAGIAIRES Nombre total d heures durant le temps de travail pour l ensemble des stagiaires B Salaires bruts : Charges patronales légales et obligatoires : B : Charges patronales réduites : (ex.: CUI Alternance Temps partiel réduction FILLON etc...) Nombre total d heures hors temps de travail pour l ensemble des stagiaires B3 Allocation de formation (joindre fiche de calcul) B4 : TOTAL (B + B4) : FRAIS D HÉBERGEMENT ET DE REPAS DES STAGIAIRES DURANT LA PÉRIODE DE STAGE (Barême validé par le Bureau National du 9 décembre 04 ) Date et horaire de départ en stage Nombre de repas (province) : Coût réel supporté (plafonné à 9 E par repas) : Nombre de repas (Paris) : Coût réel supporté (plafonné à 9 E par repas) : Nombre de nuits (province) : Coût réel supporté (plafonné à 75 E par nuit & petit-dej. inclus) : Nombre de nuits (Paris) : Coût réel supporté (plafonné à 80 E par nuit & petit-dej. inclus) : NOTA : En cas de forfait séminaire résidentiel (coût distinct sur la facture des frais de repas + nuitée + location de salle) le plafond journalier sera de 56 E (en province) et de 95 E (à Paris et Ile de France). Nombre de jours soit : FRAIS DE DÉPLACEMENT DES STAGIAIRES Voiture : Nbre de km x 044E/ km (remboursements plafonnés à une prise en charge aller/retour limitée à 500 km) : Train avion (à préciser) : Autres (à préciser) : AUTRES FRAIS Location de salle : Matériel et supports pédagogiques (maximum 500 E) : Les justificatifs resteront à disposition de l AGEFOS-PME durant 0 ans. Certifié sincère et exact. Le signataire a pris connaissance et accepte les conditions générales de gestion figurant au verso de l original ainsi que des conditions générales de prise en charge figurant au verso de l exemplaire à conserver. A le cachet et signature (sur les 3 exemplaires) : Total HT T.V.A. 000 % Total TTC Délai de règlement 45 jours à compter de la date d émission de la facture accompagnant un dossier complet bon à payer et à condition d être à jour des versements demandés par AGEFOS PME. CONDITIONS GÉNÉRALES DE GESTION : Nous vous rappelons que les demandes de remboursement doivent nous parvenir au plus tard dans les 6 mois qui suivent la date de fin de formation.

FEUILLET ORIGINAL DE CALCUL À JOINDRE À VOTRE FACTURE Les données de ce document sont à reporter sur une facture à votre en-tête adressée à : AGEFOS PME ALSACE RUE KILBS - BISCHOFFSHEIM BP 3045-674 OBERNAI CEDEX TVA Intracommunautaire : FR 08 30 76 987 ANIMATION Prestations extérieures de l organisme de formation (coût pédagogique et/ou frais supplémentaires animateur) : Formateur interne : Salaire horaire brut : x Nbre d heures d animation : Charges patronales : RÉMUNÉRATION DES STAGIAIRES Nombre total d heures durant le temps de travail pour l ensemble des stagiaires B Salaires bruts : Charges patronales légales et obligatoires : B : Charges patronales réduites : (ex.: CUI Alternance Temps partiel réduction FILLON etc...) Nombre total d heures hors temps de travail pour l ensemble des stagiaires B3 Allocation de formation (joindre fiche de calcul) B4 : TOTAL (B + B4) : FRAIS D HÉBERGEMENT ET DE REPAS DES STAGIAIRES DURANT LA PÉRIODE DE STAGE (Barême validé par le Bureau National du 9 décembre 04 ) Date et horaire de départ en stage Nombre de repas (province) : Coût réel supporté (plafonné à 9 E par repas) : Nombre de repas (Paris) : Coût réel supporté (plafonné à 9 E par repas) : Nombre de nuits (province) : Coût réel supporté (plafonné à 75 E par nuit & petit-dej. inclus) : Nombre de nuits (Paris) : Coût réel supporté (plafonné à 80 E par nuit & petit-dej. inclus) : NOTA : En cas de forfait séminaire résidentiel (coût distinct sur la facture des frais de repas + nuitée + location de salle) le plafond journalier sera de 56 E (en province) et de 95 E (à Paris et Ile de France). Nombre de jours soit : FRAIS DE DÉPLACEMENT DES STAGIAIRES Voiture : Nbre de km x 044E/ km (remboursements plafonnés à une prise en charge aller/retour limitée à 500 km) : Train avion (à préciser) : Autres (à préciser) : AUTRES FRAIS Location de salle : Matériel et supports pédagogiques (maximum 500 E) : Les justificatifs resteront à disposition de l AGEFOS-PME durant 0 ans. Certifié sincère et exact. Le signataire a pris connaissance et accepte les conditions générales de gestion figurant au verso de l original ainsi que des conditions générales de prise en charge figurant au verso de l exemplaire à conserver. A le cachet et signature (sur les 3 exemplaires) : Total HT T.V.A. 000 % Total TTC Délai de règlement 45 jours à compter de la date d émission de la facture accompagnant un dossier complet bon à payer et à condition d être à jour des versements demandés par AGEFOS PME. CONDITIONS GÉNÉRALES DE GESTION : Nous vous rappelons que les demandes de remboursement doivent nous parvenir au plus tard dans les 6 mois qui suivent la date de fin de formation.

DEMANDE DE REMBOURSEMENT EXEMPLAIRE À CONSERVER PAR L ADHÉRENT Les données de ce document sont à reporter sur une facture à votre en-tête adressée à : AGEFOS PME ALSACE RUE KILBS - BISCHOFFSHEIM BP 3045-674 OBERNAI CEDEX TVA Intracommunautaire : FR 08 30 76 987 ANIMATION Prestations extérieures de l organisme de formation (coût pédagogique et/ou frais supplémentaires animateur) : Formateur interne : Salaire horaire brut : x Nbre d heures d animation : Charges patronales : RÉMUNÉRATION DES STAGIAIRES Nombre total d heures durant le temps de travail pour l ensemble des stagiaires B Salaires bruts : Charges patronales légales et obligatoires : B : Charges patronales réduites : (ex.: CUI Alternance Temps partiel réduction FILLON etc...) Nombre total d heures hors temps de travail pour l ensemble des stagiaires B3 Allocation de formation (joindre fiche de calcul) B4 : TOTAL (B + B4) : FRAIS D HÉBERGEMENT ET DE REPAS DES STAGIAIRES DURANT LA PÉRIODE DE STAGE (Barême validé par le Bureau National du 9 décembre 04 ) Date et horaire de départ en stage Nombre de repas (province) : Coût réel supporté (plafonné à 9 E par repas) : Nombre de repas (Paris) : Coût réel supporté (plafonné à 9 E par repas) : Nombre de nuits (province) : Coût réel supporté (plafonné à 75 E par nuit & petit-dej. inclus) : Nombre de nuits (Paris) : Coût réel supporté (plafonné à 80 E par nuit & petit-dej. inclus) : NOTA : En cas de forfait séminaire résidentiel (coût distinct sur la facture des frais de repas + nuitée + location de salle) le plafond journalier sera de 56 E (en province) et de 95 E (à Paris et Ile de France). Nombre de jours soit : FRAIS DE DÉPLACEMENT DES STAGIAIRES Voiture : Nbre de km x 044E/ km (remboursements plafonnés à une prise en charge aller/retour limitée à 500 km) : Train avion (à préciser) : Autres (à préciser) : AUTRES FRAIS Location de salle : Matériel et supports pédagogiques (maximum 500 E) : Les justificatifs resteront à disposition de l AGEFOS-PME durant 0 ans. Certifié sincère et exact. Le signataire a pris connaissance et accepte les conditions générales de gestion figurant au verso de l original ainsi que des conditions générales de prise en charge figurant au verso de l exemplaire à conserver. A le cachet et signature (sur les 3 exemplaires) : Total HT T.V.A. 000 % Total TTC Délai de règlement 45 jours à compter de la date d émission de la facture accompagnant un dossier complet bon à payer et à condition d être à jour des versements demandés par AGEFOS PME. CONDITIONS GÉNÉRALES DE GESTION : Nous vous rappelons que les demandes de remboursement doivent nous parvenir au plus tard dans les 6 mois qui suivent la date de fin de formation.

CONDITIONS GÉNÉRALES DE PRISE EN CHARGE 04 Les conditions générales de prise en charge définies dans les articles ci-dessous ont été décidées par le conseil d administration d AGEFOS PME Fonds d Assurance Formation des salariés des petites et moyennes entreprises agréé comme OPCA (organisme paritaire collecteur agréé). ARTICLE - CONDITIONS GÉNÉRALES DE VERSEMENT DE L ENTREPRISE ADHÉRENTE. La qualité de l adhérent cotisant est annuelle. Elle s apprécie au regard du versement annuel enregistré par l entreprise cotisante au titre de l année de référence. La présentation des dépenses de formation relatives à l année en cours engage l entreprise à verser pour la même année sa contribution plan formation à AGEFOS PME Alsace découlant de ses obligations légales et conventionnelles. En cas de besoin de financement et sur demande d AGEFOS PME Alsace l entreprise s engage à fractionner son versement annuel par anticipation de sorte à couvrir au fur et à mesure les engagements financiers des différentes dépenses de formation présentées en cours d exercice. Ces montants sont versés par l entreprise cotisante conformément aux modalités de règlement figurant sur les demandes de versement émises par AGEFOS PME Alsace. Le montant total relatif à la contribution obligatoire à la Formation Professionnelle Continue après déduction le cas échéant de la partie conventionnelle doit être intégralement acquitté avant le l er Mars suivant l année de référence. Si le projet de formation de l entreprise le justifie un plan de financement préalablement établi peut comprendre des versements complémentaires au-delà du budget légal à la Formation Professionnelle Continue.. En cas de non-respect des conditions décrites à l article. l entreprise s engage à rembourser à AGEFOS PME Alsace toute somme qu AGEFOS PME aurait versé pour son compte. ARTICLE - CONDITIONS GÉNÉRALES DE PRISE EN CHARGE PAR AGEFOS PME ALSACE AGEFOS PME peut conclure pour le compte de l entreprise cotisante un contrat de formation avec le dispensateur de formation de sorte que le coût pédagogique soit réglé directement au prestataire de formation. La subrogation de paiement peut toutefois être exceptionnellement suspendue sur décision d AGEFOS PME Alsace dans des cas de doutes sérieux sur les conditions de mise en oeuvre et de réalisation des formations l entreprise en est informée par écrit.. Seules les actions de formation répondant à la définition légale et réglementaire (articles L.633- et D.63- du Code du travail) peuvent faire l objet d un financement par AGEFOS PME.. Le financement de l action de formation comprend d une part «les coûts pédagogiques» (frais d inscription frais de déplacement des formateurs etc.) d autre part «les frais annexes» (rémunérations charges sociales transport hébergement restauration... ) correspondant à une charge réelle et justifiée par l entreprise. Les frais de repas ou d hébergement sont pris en charge au réel dans la limite d un plafond figurant sur les demandes de prise en charge conformément aux règles en vigueur. Ces plafonds correspondent à un barème de prise en charge décidé par les instances paritaires d AGEFOS PME. Tout projet de formation particulier en terme d organisation ou de déroulement pédagogique au sein de l entreprise devra faire l objet d une analyse préalable par AGEFOS PME afin de déterminer le plan de financement adapté. En cas de co-financement d un projet de formation (Fonds Social Européen (F.S.E.) Engagement de Développement de l Emploi et des Compétences (E.D.E.C.) etc.) l entreprise s engage à distinguer les différentes sources de financement et à fournir tout justificatif relatif aux dépenses. Tout financement supplémentaire alloué à l entreprise cotisante doit faire l objet d un accord préalable d AGEFOS PME Alsace.

L ENTREPRISE s engage : CONDITIONS GÉNÉRALES DE GESTION ACTION DU PLAN DE FORMATION ET DU COMPTE PERSONNEL DE FORMATION (CPF) u À consulter les instances représentatives du personnel (s il y a lieu) ; u À ne pas demander le même financement à un autre OPCA ; u À demander la prise en charge d une action CPF dans la limite des heures acquises par le salarié au titre du CPF ; u À tenir à disposition d AGEFOS PME dans les délais prescrits les pièces justificatives (bulletins de salaires attestations de présence accord écrit du salarié si la formation se déroule hors temps de travail) à conserver celles-ci et à se soumettre aux contrôles pouvant être réalisés par AGEFOS PME ; u À donner mandat à AGEFOS PME pour régler directement les heures de formation à (aux) (l ) organisme(s) de formation dans la limite du financement accordé par AGEFOS PME ; u À informer AGEFOS PME et l organisme de formation de toute suspension (maladie maternité congé parental ) ou rupture du contrat de travail ou arrêt de l action de formation ; u À respecter l ensemble des dispositions légales relatives au droit du travail ; Dans le cas où les heures de formation se déroulent en tout ou partie hors temps de travail dans le cas du plan de formation : - À avoir au préalable recueilli l accord écrit du (des) salarié(s) - À ne pas dépasser pour les actions de catégorie du plan de formation 80 heures de formation hors temps de travail par année et par salarié - À verser au(x) salarié(s) une allocation horaire de formation pour les actions de catégorie du plan de formation effectuées hors temps de travail. Cette allocation correspondant à 50% du salaire horaire net de référence (rémunération nette moyenne perçue sur les douze derniers mois). AGEFOS PME s engage : u À vérifier la conformité de l action de formation et à déterminer le montant du financement accordé ; u À régler les heures de formation effectivement suivies par le salarié dans le respect de l article L.633- du Code du travail ; u À mettre à la disposition des entreprises toute information relative au plan de formation et au CPF sur le site www.agefos-pme.com *. * Les entreprises relevant de branches professionnelles gérées par AGEFOS PME sont invitées à contacter leurs AGEFOS PME régionales. ATTENTION : - À défaut de réception des pièces justificatives pour l une des échéances AGEFOS PME Alsace reporte son règlement à l échéance suivante - Si les pièces justificatives ne sont pas envoyées à AGEFOS PME Alsace dans un délai de 6 mois après chaque date d échéance prévue le solde de l engagement financier correspondant est automatiquement annulé. L ORGANISME DE FORMATION s engage : u À adresser à l entreprise et à AGEFOS PME Alsace dans les délais prescrits les attestations de présences signées par le stagiaire ou copie des feuilles d émargements correspondant aux heures effectivement réalisées conformément à la réglementation en vigueur u À informer l entreprise et AGEFOS PME Alsace de toute difficulté avec le bénéficiaire de la formation (absence maladie discipline etc...) u À travailler en concertation étroite en vue d optimiser la formation du bénéficiaire de la formation u À permettre à AGEFOS PME Alsace de mener toutes les opérations de contrôle permettant de s assurer de la réalité des formations. NOTA : Dans le cas où l action de formation est recevable au titre d une période de professionnalisation une demande de gestion spécifique vous sera adressée pour complèter l instruction du dossier.