Quelles explorations après la première embolie pulmonaire? Olivier Sanchez Université Paris Descartes Faculté de Médecine Service de Pneumologie et Soins Intensifs Hôpital Européen Georges Pompidou Paris DES de Pneumologie Juin 2009
La MTEV: une maladie plurifactorielle Acquis Génétiques Autres Immobilisation déficit en AT F VIII Plâtre déficit en PC F IX Traumatisme déficit en PS F XI Chirurgie majeure F V Leiden fibrinogène Contraception F II 20210A TAFI THS dysfibrinogénémie TFPI Cancer F XIII 34val homocystéine Age Obésité SAPL
Risque de récidive de MTEV 570 patients 67 ans ; 44% d hommes 1er épisode de MTEV sans cancer ni SAPL EP: 29%; TVP: 57% 4 groupes A: post-opératoire: 24 semaines d AC B: grossesse ou post-partum (2 mois): 27 sem d AC C: idiopathique: 26 sem d AC D: facteur de risque non chirurgical (plâtre, voyage,op ): 24 sem d AC Récidive MTEV à 2 ans: 11% Baglin T et al Lancet 2003 362:523-26
C: MTEV idiopathique Récidive cumulée:19.4% D: facteur de risque non chir Récidive cumulée: 8.8% A: MTEV + post-opératoire Récidive cumulée: 0% Baglin T et al Lancet 2003 362:523-26
Risque annuel de récidive de MTEV selon la présence d un facteur de risque réversible après arrêt des anticoagulants taux de récidive MTEV RR Étude n réversible idiopathique BTS 712 0,9% 6,9% 8,0 Levine 398 1,9% 14,2% 7,9 Schulman 898 3,4% 9,0% 2,7 Prandoni 250 2,4% 12,1% 5,1 Pini 187 1,5% 11,1% 7,3 Pinède 720 5,2% 8,9% 1,7 Baglin 570 2,9% 7,8% 2,7 2,9% 9,3%
Faut-il réaliser un bilan à la recherche d une thrombophilie biologique?
Thrombophilie et risque de récidive de MTEV 474 patients avec un 1 er épisode de MTEV sans cancer Suivi moyen 7,3 ± 2,7 ans Christiansen JAMA 2005
Thrombophilie et risque de récidive de MTEV Christiansen JAMA 2005
Recommandations pour la recherche d une HAS 2005 thrombophilie biologique Am Coll of Obst and Gynecol (2000); Am Coll of Med Genetics (2001); British Commitee for Standard Haematol (2001); ACCP (2004); SFGH (2001); Conférence de Consensus «thrombophilie et grossesse» (2003) RPCA; FV Leiden; FII G20210A < 50 ans: TVP et/ou EP inexpliquée ou récidivante Femme enceinte: TVP et/ou EP, ATCD familiaux de MTEV prouvés, ATCD personnels de MTEV, ATCD de fausses couches Sujet asymptomatique apparenté au 1 er degré d un sujet ayant une mutation du FV ou FII et exposé à un risque de thrombose:? GEHT SFMV 2008 En cours
Faut-il rechercher un cancer?
MTEV et cancer occulte Prévalence de survenue d un cancer après une MTEV: 5% Facteurs de risque Idiopathique et récidivant TVP bilatérale Membres supérieurs Délai de survenue 6 à 12 mois après le diagnostic de MTEV Maximal la première année Types de cancers révélés Poumons, pancréas, estomac, ovaires, foie, reins, lymphomes + souvent métastatiques
MTEV et cancer occulte Intérêt d un dépistage systématique? Interrogatoire, examen clinique, radio thorax, NFS Extensif: marqueurs, TDM, échographies Études rétrospectives: la clinique suffit Études prospectives comparant les 2 stratégies OR 1,8 (1,3 2,5) Buller J Thromb Haemost 2007
J Thromb Haemost 2002 Étude randomisée 201 patients MTEV idiopathique Recherche exhaustive (n=99): marqueurs, hémoccult, TDM, fibroscopies Surveillance clinique (n=102) Suivi 2 ans Cancer occulte diagnostiqué: pas de différence 13 / 99 (13,1%) contre 10/102 (9,8%) Délai diagnostique + court: 1,0 mois contre 11,6 mois (p<0,001) Mais mortalité liée au cancer identique: 2,0% contre 3,9%
MTEV et cancer occulte Pas de bénéfice démontré d une recherche exhaustive en terme de morbidité et mortalité et rapport coût efficacité La recherche de cancer doit être guidée par les bonnes pratiques cliniques Interrogatoire Examen clinique complet + touchers pelviens NFS, bandelette urinaire et radio thorax Femme: mammographie + FCV Homme: PSA Autres examens guidés par la clinique
Faut-il faire une scintigraphie en fin de traitement?
Fréquence des séquelles d EP Nijkeuter Chest 2006
Fréquence des séquelles d EP 320 patients avec EP 244 survivants à 1 an Scinti V/Q chez 235 pts Obstruction vasc 15%: 90% Obstruction vasc 5%: 75% Miniati Medicine 2006
Aim of the study To evaluate the rate of residual perfusion defects after an episode of symptomatic PE To evaluate the risk factors and the clinical significance of the scintigraphic abnormalities
Methods All patients admitted to our institution with an acute and objectively diagnosed PE (01/99 01/06) All patients who were alive 7 to 12 months after the initial episode and after informed consent : V/Q scan: Perfusion defect: residual pulmonary vascular obstruction 10% Echocardiography 6 minutes walk test NYHA functional class
Follow-up according to residual perfusion defect Variable All (n=254) Residual perfusion defect 10% No (n=181) Yes (n=73) p Time from PE diagnosis to follow-up visit, months, median (quartile) Length of anticoagulant therapy, months, median (quartile) 12.0 (8-13) 12.0 (8-13) 12.0 (8-14) 0.92 6.0 (6-9) 6.0 (6-8) 7.0 (6-12) 0.02 On anticoagulant treatment at follow-up visit, n (%) 83 (33) 47 (26) 36 (49) 0.0002 Dyspnea o No dyspnea, n (%) o NYHA I - II, n (%) o NYHA III - IV, n (%) 144 (57) 84 (33) 26 (10) 115 (64) 54 (30) 12 (7) 29 (40) 30 (41) 14 (19) 0.004 Distance covered during 6-minute walk test, m, mean (SD) 411 (109) 427 (99) 374 (122) 0.004 Systolic PAP, mmhg, mean (SD) 33 (10) 31 (8) 39 (12) <0.001 Residual vascular obstruction, mean, % (SD) 8 (14) 1 (2) 24 (16) <0.001 Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, n (%) 12 (5) 0 12 (16) <0.001 Sanchez et al soumis
Facteurs de risque de séquelles: analyse multivariée Variable Odds ratio [CI 95%] p Age, * 1.35 [1.11 1.63] < 0.01 Délai diagnostique, 1.17 [1.04 1.31] < 0.01 Obstruction vasculaire pulmonaire initiale 1,34 [1.16 1,55] 0.0005 ATCD de MTEV 2,06 [1,03 4,11] 0,04 Odds associé avec une augmentation de * 10 ans, 10 jours, 10% Sanchez et al soumis
30% des patients présentent des séquelles scintigraphiques un an après un épisode symptomatique d embolie pulmonaire. L âge, le délai diagnostique, l importance de l obstruction vasculaire pulmonaire et des ATCD de MTEV sont des facteurs de risques indépendants de séquelles. Les patients avec séquelles sont plus dyspnéiques, ont une PAPs plus élevée, et une distance parcourue au test de marche diminuée. Sanchez et al soumis
Conclusion L identification d un facteur de risque de thrombose est très important Conditionne le risque de récidive et donc la durée du traitement anticoagulant L impact de la connaissance d une thrombophilie biologique sur la prise en charge des patients est incertaine La recherche d un cancer occulte doit être guidée par le bon sens clinique La recherche de séquelles scintigraphiques d EP est sans doute utile mais la signification clinique reste incertaine Document de référence utile en cas de suspicion de récidive? NON, la scinti est rarement utilisée comme test diagnostique Facteur de risque de récidive? Impact sur le développement ultérieur d une HTP-PE? Systématique si dyspnée persistante avec une échocardiographie