DEMANDE D ADHESION Fiche d'identité du cabinet : Personne physique - Personne morale Raison sociale de votre cabinet :... Forme juridique :... Adresse :... Nom du représentant légal :... Titre :... Téléphone :... Télécopie :... Adresse électronique :... Site Internet :... N ORIAS... N Registre du Commerce :... N de Siret :... Code APE :... Avez-vous un expert comptable? :... et/ou un commissaire aux comptes? :... Etes-vous membre d'un réseau de courtiers? Si oui lequel?... Détenteur(s) du capital social à la date de la présente demande : Liste des filiales ou succursales :... Nombres de personnes employées :... Fiche d'identité des personnes physiques ayant pouvoir de gérer et administrer Nom & Prénom Adresse 1 2 3 Date de naissance, lieu, nationalité Fonction Diplômes Expérience professionnelle Date de début de l activité dans le courtage
Eléments économiques du Cabinet Chiffres d affaires Commissions courtage :... Commissions agence :... Compagnie mandante :... Honoraires :... Répartition de la clientèle Particuliers (y compris artisans, commerçants) Entreprises (y compris prévoyance collective) Vos 3 premiers fournisseurs --------------- 100 % IARD Assurances de personnes Autres (préciser) Noms % du C.A. Depuis Contact fournisseur --------------- 100 % Je demande mon adhésion au SYCAEST conformément à l article 5 de ses statuts et je déclare sur l honneur : que je ne suis pas sous le coup de mise en demeure par un ou plusieurs assureurs pour des primes non reversées ; que mon Cabinet n est pas en état de cessation de paiement ; que tous les renseignements fournis sont exacts. Je m'engage à respecter les statuts, le règlement intérieur et le code moral du SYCAEST. Je déclare que les renseignements ci-dessus sont complets et exacts. J'autorise le syndicat à effectuer les éventuelles vérifications qu'il jugerait nécessaires. Fait... le... Signature et cachet du cabinet Comment avez-vous connu SYCAEST :...
PIECES ET DOCUMENTS Pièces disponibles auprès du SYCAEST Statuts du SYCAEST Règlement intérieur du SYCAEST Code moral Pièces à joindre par le Cabinet à la demande d adhésion Pour les cabinets en création, budget prévisionnel (voir en annexe) Pour les autres, coordonnées complètes de trois références que le syndicat peut contacter en précisant s il s agit de clients, d'assureurs, de confrères. Attestation ORIAS KBis de moins de 6 mois Extraits des statuts présentant la répartition du capital
COTISATIONS ANNUELLES Raison sociale : N ORIAS Adresse Représentant : Son Email 1 COTISATION DE BASE : Comprenant la participation à l AG du représentant de l adhérent Forfaitaire par structure juridique = + 540 2 COTISATION ADDITIONNELLE : Nombre de salariés (en plus du représentant légal) Employés + cadres = Total x 80 = + 3 COTISATION COMPLEMENTAIRE : Chiffre d'affaires courtage (*) x 0,52 1000 = + 4 SOUS TOTAL Somme 1 + 2 + 3 = 5 ABATTEMENT 1 ERE ANNEE D ADHESION 50% applicable sur le sous-total 4 = - 6 PLAFONNEMENT EVENTUEL Voir en bas de page Applicable sur le sous-total 4 = 7 LA REVUE DU COURTAGE : Nombre d exemplaires = Total x 110 = + 8 REGLEMENT Total 4 ou 5 ou 6 + 7 = Règlement par chèque établi à l'ordre de SYCAEST (*) Le chiffre d'affaires est le montant de l'encaissement annuel de commissions & honoraires de courtage, net de rétrocessions, pour le dernier exercice connu. (**) Plafonds cotisations selon chiffre d'affaires du cabinet > 1 million 2 millions... 2.600 > 4 millions 5 millions... 6.400 > 2 millions 3 millions... 3.900 > 5 millions 10 millions... 8.250 > 3 millions 4 millions... 5.200 > 10 millions... 12.750
LES MEMBRES DU CONSEIL D ADMINISTRATION Fonction Nom et Prénom Adresse professionnelle Président ROEDERER Geoffroy ROEDERER SàRL 2 rue Bartisch 67100 Strasbourg Vice-Président FAVIER Pascal DRABER ET NEFF CONSEILS 1 rue Goethe - 67000 Strasbourg Secrétaire Général CASTEROT Claude GRAND EST COURTAGE 5 rue Maurice Blin 67503 Haguenau Trésorier MARIELLE Michel MARIELLE SARL 10 rue de la Tour du Bailli 70303 Luxeuil les Bains Administrateur STAENGEL René STAENGEL ASSURANCES 3 pl de l Esplanade 67000 Strasbourg Administrateur BASTUCK Christophe OFFICE MOSELLAN D ASSURANCES 21 rue Lothaire 57018 METZ CEDEX 01 03 88 76 73 00 03 88 76 73 16 groederer@roederer.fr 03 88 76 75 34 03 88 36 92 63 pfavier@draber-neff.fr 03 88 73 10 60 03 88 73 11 10 ccasterot@assurances-casterot.fr 03 84 93 84 50 03 84 93 84 50 marielle.assurances@wanadoo.fr 03 88 61 31 67 03 88 61 29 58 rene.staengel@wanadoo.fr 03 87 63 42 44 03 87 56 16 73 cbastuck@oma.fr
BUDGET PREVISIONNEL (Cabinet en création) RECETTES 1 ère Année 2 ème Année 3 ème Année Commissions Honoraires Autres (à préciser) I / TOTAL RECETTES DEPENSES 1 ère Année 2 ème Année 3 ème Année Agios Annonces Assurances Charges Exceptionnelles Cotisations EDF-GDF Entretiens Réparations Formation Fournitures Bureaux Fournitures diverses Frais voiture Honoraires Location matériel Loyer + Charges Missions réceptions Petit matériel PTT Publicité Taxes diverses Taxe foncière Taxe professionnelle
DEPENSES (SUITE) 1 ère Année 2 ème Année 3 ème Année Transports Déplacements Amortissements Salaires Taxes sur salaires Charges sociales II / TOTAL DEPENSES RESULTAT D'EXPLOITATION (I - II) Fait... le... Signature et cachet du cabinet