5 : EFR quand, comment, à quel âge?
EFR indispensables pour Mesures, quantification de l obstruction bronchique Viser la normalisation de la fonction respiratoire par le traitement Discordances entre la perception de la gêne respiratoire et la réalité de l obstruction bronchique Sous-estimation de la gravité = facteur de risque de mortalité
Les fondamentaux La fonction respiratoire au cabinet du médecin généraliste - DEP - Rapport VEMS/VEM6 Les EFR complémentaires chez le pneumologue - EFR au repos : mesure des volumes et débits pulmonaires, du transfert du CO, des gaz du sang - Epreuve d effort cardio-respiratoire - Exploration du sommeil - Marqueurs de l inflammation : NO et CO expirés, condensat de l air expiré (= recherche)
Courbe de DEP montrant la variabilité du DEP d un jour à l autre au cours d un asthme DEP
Le rapport VEMS/VEM6 Comment obtenir le rapport VEMS/VEM6? - Avec le Piko dont le maniement nécessite une courte formation Piko - Le patient est debout, bien stable - Il tient l appareil à l horizontale - Il doit successivement : gonfler sa poitrine au maximum (à l extérieur du Piko) puis souffler dans le Piko très fort, très vite et très longtemps - Le médecin note la valeur du VEMS/VEM6
Le rapport VEMS/VEM6 Comment interpréter le rapport VEMS/VEM6? Volume maximal expiré pendant la 1 re seconde (VEMS) Volume maximal expiré pendant les six 1 res secondes (VEM6) Ce rapport est considéré comme : normal s il est > 0,8 douteux s il est compris entre 0,7 et 0,8 anormal s il est < 0,7 +++ Toute anomalie du rapport demande à être confirmée par la pratique d EFR complémentaires (1) Demir T, et al. The role of FEV 6 in the detection of airway obstruction. Respir Med 2005 ; 99 : 103-6.
Chez le pneumologue
Mesures Manœuvre de CVF : DEP CVF VEMS test de réversibilité Mesures de distension pulmonaire (CRF) Echanges gazeux
Mesures en fonction de l âge Dès 6-7 ans, voire 4 ans, mesures possibles reproductibles et interprétables Quand ce n est pas le cas, mesure des résistances pulmonaires totales en respiration calme dans un embout buccal, à l intérieur d un pléthysmographe Avant 4 ans, plus difficile DEP permet un suivi quotidien de la fonction mais à partir d un seul paramètre GDS toujours possibles
Les EFR permettent d apprécier la sévérité de l asthme 15 % des asthmatiques ne perçoivent pas une obstruction bronchique de 50 % De même après une crise, les patients deviennent asymptomatiques quand les débits 40-50 % La sévérité de l asthme est donc appréciée initialement par une 1ère EFR complète La sévérité de l asthme peut être aussi appréciée par la mesure biquotidienne du DEP
Classification de l asthme selon les niveaux de sévérité GINA 2006 Intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère Symptômes < 1/sem > 1/sem, < 1/j Quotidiens Quotidiens Exacerbations Brèves Affectent l activité physique et le sommeil Affectent l activité physique et le sommeil Fréquentes Symptômes nocturnes Activités physiques VEMS ou DEP ( % de la valeur théorique) VEMS ou DEP (variabilité) 2/mois > 2/mois > 1/sem Fréquents Normales Normales Normales Limitées 80 % 80 % 60 80 % 60 % < 20 % < 20 30 % > 30 % > 30 %
Les EFR permettent de contrôler l efficacité du traitement 1er objectif du traitement = faire disparaître les symptômes, mais insuffisant Exiger si possible la normalisation de la fonction nouvelles EFR sous traitement de fond si celui-ci est nécessaire, ou pour s assurer que l asthme ne devient pas persistent Utilisation du DEP en visant une valeur stable proche de celle attendue pour l âge, le sexe et la taille «test corticoïdes»
Le DEP DEP 80 100 % normale = Zone verte pas de changement thérapeutique DEP 50 80 % normale = Zone orange attention : traitement de la crise DEP < 50 % normale = Zone rouge se diriger vers l hôpital
La variation du DEP Constitue un bon indice de se la stabilité et de la sévérité de l asthme : Normalement < 20 %
EFR en aide au diagnostic d asthme atypique (toux isolée ) Recherche d une hyperréactivité à la métacholine HRB Epreuve d effort? Mesure biquotidienne du DEP avant et après bronchodilatateur?
Fréquence des EFR au cours du suivi des patients contrôlés en fonction de la dose de CSI Csi EFR (mois) Forte dose 3-6 Dose moyenne ou faible 6-12 Aucune 12 ou +
Si crise d asthme GDS indispensables à la prise en charge des crises qui paraissent sévères DEP très utile pour la prise en charge des crises
Références GRAPP. Place des EFR dans l évaluation et la surveillance de l asthme chez l enfant de plus de 3 ans. Rev Mal Respir 2003; 20: 638-43