Reconnaître et traiter à temps les maladies liées à la transplantation Dr JP Venetz Centre de Transplantation CHUV Lausanne Berne, le 24 mars 2007
Buts de la prise en charge après transplantation Prévention de la perte du greffon par un rejet aigu ou chronique Prévention des «décès avec greffon fonctionnel» : Dépistage précoce et prise en charge adéquate des complications Minimisation des effets secondaires des immunosuppresseurs
Les rejets 1. Rejet aigu a. Rejet cellulaire : lymphocytes T (rein, cœur, foie, poumon) b. Rejet humoral : lymphocytes B et Ac anti-hla (rein et cœur) 2. Rejet chronique
Dépistage du rejet aigu Suivi clinique et biologique systématique : Rein : créatinine sanguine Foie : tests hépatiques Poumon : fonctions pulmonaires Cœur : échographie, coronarographie Biopsies!
Rein normal
Rejet aigu cellulaire (rein)
Rejet aigu cellulaire (cœur)
Rejet humoral aigu : C4d +
Le rejet chronique Rein : néphropathie chronique de l allogreffe Cœur : maladie coronaire du greffon Poumon : bronchiolite oblitérante Foie : raréfaction des canaux biliaires
Néphropathie chronique de l allogreffe Facteurs initiaux : Caractéristiques du donneur : âge, maladies Lésions péri-transplantation (ischémie froide, lésions d ischémie-reperfusion) Facteurs immunologiques : Nombre de rejets aigus Facteurs non-immunologiques : HTA, hyperlipidémie, tabagisme Toxicité chronique des anticalcineurines Pascual M, et al. N Engl J Med 2002;346:580.
Dépistage du rejet chronique Suivi clinique et biologique (idem rejet aigu) Dépistage dans le sang des anticorps anti-hla: Apparition de novo après transplantation Déjà présents lors de la transplantation Détermination de la spécificité des anticorps
Néphropathie chronique de l allogreffe : lésions tubulo-interstitielles
Néphropathie chronique de l allogreffe : lésions vasculaires
Causes de décès après transplantation rénale Autres 25% Cardiovasculaires 40% Tumeurs 10% Infections 25% M. Pascual et al. NEJM, 2002;346:580-590
Facteurs de risque de mortalité et de perte de greffons Première cause : maladies cardio-vasculaires : 40 % Facteurs de risques en prédialyse: Influence surtout la première année post-greffe Diabète Artériopathie périphérique Angor Durée de la dialyse avant la greffe Gill JS et al. Transplantation 2003;75:113-117
Survie des greffons du même donneur : influence de la durée de la dialyse pré-tx Meier-Kriesche HU. Transplantation 2002;74:1377
Survie des greffons : Donneurs décédés versus Donneurs vivants Donneurs décédés Donneurs vivants BL. Kasiske et al, JASN 2002:13:1358-1364
Complications cardio-vasculaires : Facteurs de risques Identiques à la population générale : HTA Diabète Hyperlipidémie Insuffisance rénale chronique Tabac Obésité Effets secondaires favorisés par les traitements immunosuppresseurs
Hypertension 80 % des transplantés rénaux Facteurs de risques : Reins natifs en place Dysfonction du greffon : néphropathie chronique de transplantation, récidive de maladies initiales Médicaments : anticalcineurines (ciclosporine ou tacrolimus), stéroïdes Obésité
Diabète post-transplantation Incidence : 3,6 24 % (augmente avec le temps) Facteurs de risque : Age > 45 ans Race : Noirs et Hispaniques Histoire familiale positive Obésité Médicaments : stéroïdes, anticalcineurines Hépatite C
Insuffisance rénale chronique Patients transplantés hépatique, cardiaque ou pulmonaire : Survient chez 16,5 % des patients dans les 5 années qui suivent la greffe. Parmi ces patients, 28,9 % nécessitent une prise charge en dialyse. Ojo et al. NEJM 2003;349:931-940
Incidence cumulée de l insuffisance rénale chronique parmi 69 321 patients transplantés non-rénal entre 1990 et 2000 aux USA Ojo et al. NEJM 2003;349:931-940
Prophylaxies des infections Cytomégalovirus (CMV) : Détermination du risque de développer une infection: D-/R- : faible risque D-/R+, D+/R+ : risque modéré D+/R- : risque élevé Prophylaxie par Valcyte pour 3 à 6 premiers mois après la transplantation Dépistage du virus dans le sang pendant 3 mois suivant l arrêt du Valcyte.
Effet de la prévention de l infection à CMV sur la survenue d un rejet aigu Lowance et al. NEJM 1999;340:1462-70
Impact du CMV et de sa prophylaxie sur les résultats de la greffe rénale
Impact de la prophylaxie du CMV sur la survie de patients greffés cardiaque Opelz et al. Am J Transplant 2004;4:928-936
Impact des régimes d IS et des prophylaxies anti-infectieuses à Lausanne Incidence of acute rejection and CMV infection or disease among renal transplant recipients, 1995-2004 100 Acute rejection (%) 90 80 CMV infection or disease (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 jan 1995 - jan 1999 (N=126) jan 2000 - mar 2003 (N=63) apr 2003 - dec 2004 (N=49) Fellay J et al., CHUV, 2004
Survie des patients et des greffons rénaux à Lausanne Survie des patients Survies des greffons 2004 100% 97% 2005 100% 97% 2006 100% 100% Total 100% 98%
Conclusions La greffe d organe permet d améliorer la qualité et de l espérance de vie des patients Prise en charge globale du patient à long terme est essentielle au succès d une greffe d organe En cas d insuffisance rénale terminale, la transplantation est la meilleure option thérapeutique (en comparaison à la dialyse) Obstacle : disponibilité limitée des organes
Perspectives Amélioration des résultats à long terme des greffes d organes et de la qualité de vie Minimisation des effets indésirables des médicaments Amélioration de l adhérence au traitement Simplification/minimisation du traitement, mais meilleur monitoring immunologique essentiel