Incidentalomes surrénaliens : Quel suivi? M. Mezoued,D.Meskine Service d Endocrinologie EPH Bologhine

Incidentalomes surrénaliens : Quel suivi? M. Mezoued,D.Meskine Service d Endocrinologie EPH Bologhine

Définition de L incidentalome surrénalien Masse de découverte fortuite lors d une exploration radiologique. Non motivées par des signes endocriniens. Hors bilan de néoplasie extra-surrénalienne. taille> 1 cm

Prévalence de 3 5 % Cette prévalence augmente avec l âge : prévalence de 0.2% Prévalence de 07% Chez les patient de 20 à 29 ans Chez les patients de plus de 70 ans

10-15 % 5 10 %

Devant un incidentalome surrénalien 2 questions? Lésion maligne? Lésion hyper sécrétante?

Masse surrénalienne Masse sécrétante Masse maligne Tumeur >6 cm Masse bénigne TDM sans injection < 10 HU Taille <4 cm Hypercortisme infra clinque Masse indéterminé Chirurgie Chirurgie Surveillance Surveillance Chirurgie Surveillance Chirurgie

Masse surrénalienne Masse sécrétante Masse maligne Tumeur >6 cm Masse bénigne TDM sans injection < 10 HU Taille <4 cm Hypercortisme infra clinque Masse indéterminé Chirurgie Chirurgie Surveillance Surveillance Chirurgie Surveillance Chirurgie

Lorsque l on décide de ne pas opérer une tumeur surrénalienne c est que le bilan d évaluation initial a montré qu il s agit : - d une tumeur non sécrétante (clinique, biologie) - d une tumeur bénigne (DS<10 HU ) (imagerie), et qu elle est <4cm.

Objectifs de la surveillance : «rattraper» un éventuel diagnostic initial erroné. détecter une augmentation de taille. Détecter l apparition d une sécrétion.

Histoire naturelle des incidentalomes : Risque évolution tumorale? Risque évolution sécrétoire?

Risque d évolution tumorale? A/transformation maligne d un adénome B/progression tumorale

Transformation maligne : Risque faible estimé à 0.2 %. Review TJ.Cawood (1980-2008) 14 études 1410 patients. 1 patient (Libé) lymphome malin non hodgkinien. 1 patient (Tsvetov) histoire de cancer rénal. Cawood TJ et al. EJE 2009

Transformation maligne : Cawood TJ et al. EJE 2009

Progression tumorale : Variable en fonction des séries :8-21 %. La définition de progression au-delà de 1 cm.

Progression tumorale: Cawood TJ et al. EJE 2009

Risque d évolution sécrétoire? - Risque hypersécrétion hormonale au cours du suivi 0,3-1,7% M Fassnacht and al 2016 ESE /ENSAT guideline incidentaloma. L. Barzon.EJE 2003.

Hyperaldostéronisme : Cawood TJ et al. EJE 2009

Phéochromocytome : [L.Barzon JCEM 1999] [B.Bulow.EJE 2006] [ Y.Y.Cho. KJIM 2013]

Syndrome de cushing : Cawood TJ et al. EJE 2009 L.Barzon EJE 2003

Etude prospective N=206, suivi de 5 ans. Hypercorticisme subclinique : 7 % Def fm > 138 nnmol/l Fm >83 nmol/l+acth basse + CLU élevée. FDR : taille >2,5 cm.

Quelle surveillance? Recommandation SFE 2008 AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009 AME Position Statement on adrenal incidentaloma (2011): Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European 2016

Surveillance clinique +++ : Poids /BMI /TT Tension artérielle. Signes cliniques hypersécrétions hormonales Contrôle de la glycémie / équilibre glycémique. Évaluation profil lipidique.

Surveillance hormonale : Evaluation hormonal annuellement pendant 5 ans. - À 6 mois : Fm sur cortisol /dérivés méthoxylés urinaires ou plasmatiques. - Puis 2 /5 ans : FM sur cortisol.

Surveillance hormonale : Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European 2016 -Incidentalome bénin /non sécrétant : - Pas indication d une réévaluation hormonal répétée ( OOO). - Sauf si apparition de nouveaux signes cliniques ou aggravations des co morbidités ( HTA /diabète ). OOO - Adénome cortisolique infra-clinique (ACIC ): réévaluation annuelle,suivi de 2 4 ans si pas de modification sécrétoire pas intérêt de suivi

Adénome cortisolique infra-clinique (ACIC )=sécrétion autonome de cortisol :

Management of adrenal incidentalomas, M Fassnacht and al EJE 2016 -ACTH - Fm à refaire dans 3-12 mois -CLU -cortisol salivaire à OO h -Acth -Freinage plus fort

Chirurgie ACIC : Propose une chirurgie chez FM>138 nmo/l en présence de 2 signes de comorbidités ou 1 comorbidité si difficilement contrôlée médicalement. Si FM <138nmol/l : - pas indication de chirurgie si pas de comorbidité. - Si cormobidités ou (sujet jeune même si contrôle) certains auteurs proposent la chirurgie Si décision chirurgie nécessité prouvé ACTH indépendant ACTH basse. [Management of adrenal incidentalomas, M Fassnacht and al EJE 2016]

Surveillance radiologique : at 3 to 6 - Une réévaluation 3 à 6 mois puis annuellement pendant 1 à 2 ans. - Rediscuter chirurgie si augmentation > 1 cm. - TDM dans 6 mois /2 ans /5 ans.

Surveillance radiologique : Masse surrénalienne <4 cm caractéristique de bénignité pas de réévaluation radiologique. ( OOO). [Management of adrenal incidentalomas, M Fassnacht and al EJE 2016]

Surveillance radiologique: Pour masse indéterminée : >10 HU TDM sans injection réévaluation morphologique TDM ou IRM dans 6 à 12 mois évaluation de la progression tumorale chirurgie si progression de plus 20 % ou plus 5 mm du plus gd axe (adaptation RECIST1.1 ) si en dessous une réévaluation dans 6 à 12 mois [Management of adrenal incidentalomas, M Fassnacht and al EJE 2016]

Situation particulière : Masse surrénalienne bilatérale rejoint la surveillance d une masse unique. Masse surrénaliennes dans un contexte de néoplasie extra-surrénalienne si caractéristique de bénignité pas de surveillance ultérieure [Management of adrenal incidentalomas, M Fassnacht and al EJE 2016]

Situation particulière : Situation particulière : [Management of adrenal incidentalomas, M Fassnacht and al EJE 2016]

Pour résumer : NIH 2003 SFE 2008 AACE/AAES 2009 TDM 6Mo-1A 6 Mo 2 A-5 A 3-6Mo -1 A- 2A Biologie FM/DM 1A-2A- 3A-4A FM /DM 6 Mo FM 2 A -5 A 1A-2A-3A- 4A-5A AME 2011 3-6 Mo Si >2 cm FM SI ACIC ; Si symptômes ESE /ENSAT 2016 pas Si symptômes

Phéochromocytome opéré : Phéochromocytome risque récidive 16 %. [L.Amar.JCEM 2005,90 (4): 2110-2116] Dosage des dérives méthoxylés annuellement. [AACE/AAES Adrenal Incidentaloma guidelines, Endocr Pract. 2009;15] Pendant 10 ans tous les phéochromocytomes. À vie haut risque de récidive sujet jeune /forme familiale /tumeur de grosse taille. [P.F.Plouin ESE. Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma,eje 2016]

Corticosurrénalome : un suivi à vie (Aucune donnée validée). - Premier bilan post-opératoire : 2-3 mois. - les deux premières années post-op :3-4 mois. - Après deux ans de suivi négatif: " Risque modéré" : Tous les 6-12 mois " Risque intermédiaire/élevé" : Tous les 3-4 mois. THESAURUS(2014) : Corticosurrénalome

Conclusion : De nombreuses questions restent sans réponses certaines. Nécessité de cohortes plus importantes : imagerie de bénignité / morbidité et mortalité ACIC /bénéfice de la chirurgie des ACIC. La surveillance d une masse surrénalienne reste une approche multidisciplinaire, associant un endocrinologue,un radiologue et un chirurgien.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

usa Young (40 [EL 4]) has proposed a commonsense strategy to operate on younger patients (<40 years old) with a recent onset or worsening of diabetes, hypertension, or osteoporosis. In older patients with worsening of clinical comorbidities, clinical judgment should be used about referral for surgical treatment.

- 126 Patients ACIC (n=26) ou ANS (n=76 ) - Suivi 12 et 24 mois. - Indice de nouvelles fractures :48 % dans ACIC,13 % dans ANS. - Effet indépendant de DMO.

Surveillance fracture : Recherche de fracture vertébrale souvent asymptomatique au moins au diagnostic Sois par TDM ou radiographie. DMO pas de consensus intérêt rechercher ostéoporose pour expliquer la fracture vertébrale. L absence d ostéoporose fracture vertébrale adénome sécrétant; Management of adrenal incidentalomas, M Fassnacht and al EJE 2016