COMPLÉMENTAIRE SANTÉ : LE COMPTE À REBOURS EST LANCÉ Employeurs, salariés et assureurs sont tous concernés par la généralisation de la complémentaire santé à partir du 1 er janvier. Il reste peu de temps pour se conformer aux nouvelles obligations légales. Une mesure prévue par l Accord National Interprofessionnel (ANI) et formalisée par la loi sur la sécurisation de l emploi du 11 janvier 2013, va bouleverser dans quelques semaines le monde des entreprises, alors que bien des dirigeants ne s y sont pas encore préparés. Au 1 er janvier 2016, en effet, les chefs d entreprise devront obligatoirement proposer une complémentaire santé à tous leurs salariés, avec un panier minimum de garanties et une prise en charge d au moins 50 % des cotisations par l employeur. Or les spécialistes estimaient au début de l été que 600 000 entreprises n avaient pas encore pris les dispositions nécessaires, ce qui représente 5 millions de salariés et 2,6 millions d ayants droit. Après la trêve estivale, c est donc au cours de ce dernier trimestre 2015 que les dirigeants vont devoir mettre les bouchées doubles pour remplir dans les temps leurs nouvelles obligations sociales. Un gros chantier en perspective qui pose un certain nombre de questions. Comment, d ici le 31 décembre, choisir la bonne formule adaptée aux besoins de ses salariés? Comment financer le dispositif? Comment le mettre en place dans l entreprise en respectant tout le formalisme qui lui est attaché pour éviter de douloureux redressements de l Urssaf? SUR-COMPLÉMENTAIRES INDIVIDUELLES Avec la mise en place des plafonds du contrat responsable, certains salariés équipés jusqu à présent de contrats individuels ou collectifs vont voir leurs garanties baisser. D où l importance accrue du développement de sur-complémentaires individuelles, proposant des garanties complémentaires à la charge des salariés. Les assureurs sont donc fortement concernés : toutes les offres ont dû être revues pour s adapter aux nouveaux besoins des employeurs et des salariés. Parmi eux, le groupe AG2R LA MONDIALE, 4 e acteur sur le marché de la complémentaire santé en France, a lancé une offre de produits et de services qui se caractérise non seulement par son exhaustivité et sa flexibilité, mais aussi par la dématérialisation et l automatisation totale du parcours d adhésion. QUE PRÉVOIT LA LOI? Toutes les entreprises doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé couvrant un socle minimum de garanties. Baptisé «panier de soins ANI», ce socle imposé par la loi prévoit quatre garanties plancher : La prise en charge du ticket modérateur sur les consultations (23 e pour une consultation de généraliste par exemple) et la pharmacie, à l exception des médicaments remboursés à 30 % et 15 % par l assurance maladie obligatoire, l homéopathie et les cures thermales. Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. Les dépenses de prothèses dentaires et d orthodontie remboursées par le régime obligatoire à hauteur de 125 % du tarif de la Sécurité sociale. Les dépenses d optique à hauteur de 100 e pour une monture et deux verres simples, 200 e pour un équipement de verres progressifs. La cible : Les employeurs ont l obligation d assurer leurs salariés, mais pas forcément leurs familles. Ils peuvent néanmoins élargir les garanties offertes à leurs salariés à leurs ayants droit, autrement dit aux conjoints et aux enfants. La participation financière de l employeur sur les cotisations relatives aux ayants droit est possible, mais pas obligatoire. C est pourquoi différents types de cotisation sont proposés par les assureurs.
Les types de cotisation Il existe plusieurs types de cotisation, mais tous les assureurs ne proposent pas forcément la palette complète : 1. Adulte/Enfant : Cette structure prévoit un tarif par adulte affilié et un tarif par enfant affilié (l adhésion du 3 e enfant et des suivants étant gratuite). L employeur prend à sa charge au minimum 50 % du tarif adulte relatif à son salarié. 2.Isolé/Famille : Cette structure prévoit un tarif isolé pour l adhésion d un adulte seul (le salarié) et un tarif famille dès lors que le salarié affilie un ou plusieurs ayants droit. L employeur prend à sa charge au minimum 50 % du tarif isolé relatif à son salarié. 3. Uniforme : Cette 3 e structure prévoit un seul tarif, que le salarié s affilie seul ou avec ses ayants droit. L employeur prend à sa charge au minimum 50 % du tarif uniforme. SALARIÉS : TOUS CONCERNÉS Même ceux qui bénéficient déjà d une complémentaire doivent s intéresser à la réforme. Sur 18 millions de salariés français, 17,6 millions bénéficient déjà d une complémentaire santé, soit au titre de leur entreprise, soit à titre individuel, soit par le biais de leur conjoint. La généralisation ne devrait donc permettre de couvrir qu un peu plus de 400 000 personnes qui ne l étaient pas avant. Néanmoins, tous les salariés sont concernés par la généralisation. Les salariés qui étaient auparavant assurés à titre individuel ou via leur conjoint vont devoir, sauf cas de dispense, abandonner leur contrat pour adhérer au contrat collectif de leur employeur. Ceux qui disposaient déjà d une complémentaire dans leur entreprise verront probablement des changements dans leurs garanties santé qui s adapteront à l ANI et au contrat responsable. Pour le chef d entreprise, ce sera l occasion de remettre à plat le dispositif existant. LES DISPENSES Plusieurs cas de dispense sont prévus par les textes réglementaires. En cas de régime mis en place par «décision unilatérale de l employeur» (sans consultation des salariés ou du comité d entreprise), la loi Evin prévoit que le salarié présent dans l entreprise avant la mise en place du dispositif peut refuser d y adhérer. Plus généralement, la dispense est possible lorsqu un salarié est déjà couvert à titre obligatoire par le contrat collectif de son conjoint.( ) Enfin, les CDD, les apprentis, les salariés à employeurs multiples, les bénéficiaires de la CMUC (couverture médicale universelle complémentaire) ou de l ACS (aide à l acquisition d une couverture maladie complémentaire) par exemple peuvent également être dispensés. La demande de dispense doit être formulée par écrit par le salarié à son employeur et doit, dans certains cas, être accompagnée d une preuve à fournir annuellement. LES AVANTAGES DU CONTRAT COLLECTIF Les salariés qui pourront faire valoir une dispense leur évitant de rejoindre le contrat santé de leur entreprise devront, avant de se décider, prendre en compte les trois avantages d un contrat d entreprise. Premièrement, mieux négocié, un contrat collectif est généralement moins coûteux qu un contrat individuel. De plus, l employeur prend une partie de la cotisation à sa charge. Deuxièmement, si la part prise en charge par l employeur est désormais fiscalisée, celle restant à la charge du salarié ne l est pas, cet avantage fiscal n existant pas pour les contrats individuels. Troisièmement, tous les contrats collectifs offrent un dispositif de «portabilité», c est-à-dire que le salarié sortant de l entreprise et bénéficiant du chômage continue à bénéficier gratuitement du contrat pendant un an.
DOSSIER EMPLOYEURS : LES QUESTIONS À SE POSER Ce sont surtout les entreprises de moins de 20 salariés qui sont concernées, mais chaque dirigeant peut revoir son dispositif. Les 600 000 entreprises non encore pourvues d une complémentaire santé sont principalement des petites entreprises de moins de 20 salariés, dont un peu plus de 50 % auraient moins de 10 salariés. Leurs dirigeants doivent se poser deux grandes questions : existe-t-il un accord de branche au sein de la profession? Quels sont les besoins des salariés? 1 Accord de branche ou pas? Avant toute démarche, le chef d entreprise doit se renseigner sur ce que prévoit la convention collective nationale de sa branche d activité en matière d assurance santé. Il se peut que cette convention collective prévoie un niveau minimum de garanties ou un tarif spécifique négocié pour la branche. Le dirigeant devra s y conformer. Par ailleurs, initialement prévues dans la loi, les clauses de désignation et de migration ont été invalidées par le Conseil constitutionnel au nom de la liberté contractuelle de l entreprise. Rappelons qu elles imposaient aux entreprises de sélectionner l un des assureurs désignés par leur convention collective et de résilier leur contrat en cours pour adhérer à l organisme désigné. Les branches professionnelles peuvent toutefois émettre des recommandations. ( ) L employeur a tout intérêt à choisir le partenaire recommandé : il pourra alors bénéficier d un avantage fiscal consistant en une réduction de 20 % à 8 % de la taxe sur les contributions au financement des régimes collectifs. Au début de l été, une centaine d accords étaient en cours de négociation. Il peut toutefois passer outre cette recommandation, mais avec à la clé une procédure plus lourde. Les branches professionnelles peuvent également labelliser certaines offres d organismes assureurs pour présenter à leurs entreprises adhérentes des contrats adaptés aux exigences de leur convention collective, mais sans formalisme particulier. 2 Quelles garanties choisir? Tous les experts le disent et le répètent : il ne faut pas foncer tête baissée vers les tarifs d appel les moins chers. Généralement basés sur le panier de soins ANI, c est-à-dire les garanties les plus faibles, ces contrats au rabais risquent de vite provoquer une grogne salariale. Les salariés qui vont bénéficier pour la première fois d une complémentaire santé vont devoir payer deux fois : la première fois pour prendre en charge 50 % de la cotisation, la deuxième fois lorsque la part correspondant aux 50 % pris en charge par leur employeur, va être intégrée dans leur revenu imposable. Précisons toutefois que dans le cadre d un contrat collectif, la part restant à la charge du salarié est, elle, déductible du revenu imposable, ce qui n est pas le cas avec les contrats individuels. En fonction de sa sensibilité «sociale» mais aussi de la marge de manœuvre financière dont il dispose! le dirigeant doit donc réfléchir avec soin aux garanties qu il va offrir à ses salariés, en étudiant notamment leur situation de famille, l âge moyen, voire le lieu d implantation de son entreprise. Les Français, par exemple, ne sont géographiquement pas égaux devant les dépassements d honoraires. Une chose est sûre : les garanties légales sont bien faibles et un patron qui juge important d avoir des salariés en bonne santé et bien dans leur entreprise, n hésitera pas à proposer plus que les garanties du panier de soins ANI. LES ACTEURS DU REMBOURSEMENT Malgré les réformes successives, la prise en charge du remboursement par les différents acteurs de notre système de santé est relativement stable et s établit comme suit : 77 % pour la Sécurité sociale, 14 % pour les organismes complémentaires et 9 % pour les ménages.
CONTRATS RESPONSABLES : LA NOUVELLE DONNE Mis en place en 2004 par la loi Douste-Blazy pour accompagner le parcours de soins coordonné et l instauration du médecin traitant, les contrats responsables ont un triple objectif : faire prendre conscience à la population du coût de la santé, responsabiliser les consommateurs et responsabiliser les médecins. Cette législation concerne les contrats de santé individuels et collectifs. Au 1 er avril, ils ont subi deux importantes modifications : leurs garanties plancher ont été élargies et des plafonds de remboursement ont été créés. Les garanties plancher : La prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. L instauration d un remboursement minimum de 100 % du tarif de la Sécurité sociale pour les consultations, la pharmacie remboursée à 65 % par le régime obligatoire, les prothèses dentaires et l orthodontie prises en charge par le régime obligatoire. Un plancher de 50 e pour un équipement d une monture et deux verres simples et 200 e pour un équipement de deux verres progressifs. Les garanties plafond : La limitation de remboursement des dépassements d honoraires pour les médecins non adhérents au Contrat d Accès aux Soins (environ 46 e maximum pour une consultation). En optique, 470 e pour une monture et deux verres simples, 850 e pour une monture et deux verres progressifs forte correction, dont au maximum 150 e pour la monture. L équipement ne peut être remboursé qu une fois tous les deux ans (sauf cas spécifiques). Bénéficier d un contrat responsable permet à une entreprise de voir la taxe sur le contrat de complémentaire santé réduite de 7 % et de bénéficier d avantages fiscaux et sociaux, les cotisations étant déductibles de son résultat imposable et exonérées de cotisations de Sécurité sociale. TIERS PAYANT : LES POUR ET LES CONTRE Lancée en 2015, la généralisation du tiers payant n est pas une partie de plaisir pour le gouvernement. Si les assurés ne peuvent que s en réjouir, puisqu ils n auront plus à faire d avance de frais médicaux, les médecins, eux, grognent face au formalisme administratif qui leur tombe dessus. Quant aux assureurs, ils font la grimace aussi, mais pour une autre raison : ils craignent que l impression de gratuité des soins médicaux que va créer le tiers payant, déresponsabilise les assurés et conduise à une hausse des dépenses de santé.
AG2R LA MONDIALE : «UNE OFFRE 100 % ANI-COMPATIBLE» Cécile Vinot est responsable Marketing Produits Santé du partenaire assureur d AMPHITÉA. Elle nous présente la réponse du groupe à la généralisation de la complémentaire santé. La généralisation, un enjeu important pour AG2R LA MONDIALE? «Extrêmement important, oui! Environ 94 % de la population est équipée d un contrat santé, dont une majorité de contrats individuels qui vont devoir basculer vers le collectif. Pour notre groupe qui est le 4 e acteur santé en France, les enjeux sont multiples : faire évoluer de gros volumes de contrats sur une période très courte faire face à des concurrents dont certains n hésitent pas à miser sur des prix d appel pour gagner des parts de marché ne pas négliger notre devoir de conseil qui dans ce contexte réglementaire très mouvant est plus que jamais fondamental mais aussi accomplir un gros effort de formation de nos collaborateurs!» Quels sont les principes qui ont dicté vos choix dans l offre que vous proposez? «Les besoins de couverture santé complémentaire sont très divers selon qu ils concernent des juniors, des seniors, des familles, etc. Nous avons donc créé une gamme modulaire, 100 % ANI-compatible, apportant des réponses, d une part, aux chefs d entreprise selon leur capacité de financement et leur volonté de couvrir les besoins de leurs salariés, d autre part, aux salariés qui voudront compléter l offre proposée par leur entreprise.» Votre offre comporte donc deux volets? «Oui, un volet collectif et un volet sur-complémentaire individuelle. Baptisé FlexéoSanté Pro, le dispositif collectif comprend un socle minimum et 12 formules obligatoires. L employeur peut ajouter en option le pack «Assistance» et/ ou le pack «Prévention et bien-être», offrant des services complémentaires tels que des aides en cas d hospitalisation ou la prise en charge de dépenses liées aux médecines douces, à la contraception, au sevrage tabagique... Le socle minimum dispose, sous l appellation FlexéoSanté Perso, de quatre renforts collectifs. L employeur en choisit au maximum deux et le salarié peut, s il le souhaite, souscrire à un renfort à ses frais, tout en bénéficiant d un tarif entreprise moins coûteux. FlexéoSanté + propose également quatre formules de sur-complémentaire individuelle, permettant de limiter au maximum le reste à charge pour le salarié.» En quoi votre offre est-elle innovante? «Elle est «cross canal»! Non seulement elle est commercialisée par nos réseaux physiques, mais nous sommes quasiment les seuls à faire de la vente à distance via le web et le téléphone avec un processus totalement dématérialisé et automatisé, de la souscription à la gestion du contrat. Un vrai plus pour les entreprises, leurs salariés et leurs conseils!» CE QUI CHANGE AUSSI Une fiscalisation accrue La mesure a pris effet au 1 er janvier 2015 : la part des cotisations salariales prise en charge par les entreprises dans le cadre de leur complémentaire santé est devenue imposable. Intégrée dans les revenus assujettis à l impôt sur le revenu, cette part salariale a déjà entraîné une augmentation d impôt, parfois non négligeable, pour bon nombre de salariés. La généralisation de la complémentaire santé devrait donc, logiquement, rapporter de l argent à l Etat Les intérimaires vont pouvoir bénéficier d une complémentaire santé Un accord conclu le 4 juin avec quatre syndicats du secteur de l intérim devrait obliger désormais les patrons à proposer également à leurs salariés intérimaires une complémentaire santé. Les retraités bientôt mieux couverts Généraliser la complémentaire santé pour tous les Français : l une des promesses de François Hollande en 2012. La moitié des Français qui ne sont toujours pas couverts seraient des retraités. Une situation compliquée pour ces seniors qui sont souvent obligés de faire face à des dépenses de santé supérieures. La couverture mutuelle d un retraité serait de 1 000 e par an, contre seulement 300 e en moyenne pour un salarié. L Elysée a donc réfléchi à un dispositif permettant aux retraités de bénéficier d une complémentaire santé après avoir arrêté de travailler. La mesure, qui pourrait prendre effet en 2017, risque toutefois de faire réagir puisqu il s agirait de créer un nouveau crédit d impôt afin que l Etat puisse financer ce dispositif.