ENSEIGNEMENT D HEPATO-GASTROENTEROLOGIE Item n 290 : Gastrite et maladie ulcéreuse gastroduodénale Vendredi 10 décembre 2010 Faculté de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux Pr S NANCEY stephane.nancey@chu-lyon.fr Cas clinique n 2 Un homme de 67 ans consulte aux urgences pour une asthénie croissante depuis 15 jours et une dyspnée au moindre effort. Il a pour antécédents une cholecystectomie il y a 2 ans, un ulcère gastrique il y a 10 ans et une cardiopathie ischémique bien équilibrée ; Tabagisme ancien sevré (15 PA). Le patient décrit des douleurs abdominales intermittentes anciennes dont l intensité a eu tendance à se majorer ces dernières semaines. Son traitement comporte Selectol, Kardegic, Spasfon, Doliprane. A l examen, on note une pâleur cutanéo-muqueuse, TA=15/8, anorexie depuis plusieurs semaines, amaigrissement de 3kg en 1 mois, fréquence cardiaque= 85 batt/min. Un bilan biologique réalisé en ville la veille retrouve : Leucocytes= 6500/mm3 Hb=6,4 g/dl VGM=77 fl Plaquettes=478 G/l. Question 1 : Quels sont les éléments de l interrogatoire qui permettront de caractériser le syndrome douloureux abdominal chez ce patient? Après interrogatoire plus approfondi, il s agit d une douleur épigastrique à type de crampes, survenant à distance des repas. Questions 2 : Quel est l élément clé de l examen clinique manquant dans cette observation? Cet élément clinique revient normal. Question 3 : Quelle est votre attitude diagnostique et thérapeutique immédiate? La gastroscopie révèle un volumineux ulcère de l estomac à bords surélevés et à fond fibrineux. Question 4 : Quels éléments manquent au bilan compte tenu de la découverte de cette lésion? Question 5 : Quels sont les modalités du traitement et de la surveillance de cette lésion? Après traitement médical, il persiste une large ulcération antrale à bords surelevés suspectes. Question 6 : Que suspectez-vous?
Les biopsies de contrôles confirment qu il s agit bien d un adénocarcinome bien différencié. Question 7 : Quel bilan réalisez vous?
Corrections Question 1 ; Quels sont les éléments de l interrogatoire qui permettront de caractériser le syndrome douloureux abdominal chez ce patient? Type douleur (crampes, brulures, torsion, piqure), localisation, rythme par rapport aux repas, irradiation, signes associés. Questions 2 : Quel est l élément clé de l examen clinique manquant dans cette observation? Toucher rectal +++ Question 3 : Quelle est votre attitude diagnostique et thérapeutique immédiate? Tableau clinique d anémie sévère symptomatique probablement ancienne, microcytaire ferriprive. Hospitalisation urgente Pose VVP de bon calibre Groupage Rh RAI Bilan de coagulation, ECG, ionogramme sang, NFS de contrôle, troponine, ferritinémie Laisser à jeun (par précaution) Transfusion lente de 2 PGR Fibroscopie OGD. Des biopsies pourront être réalisée mais prudemment (Aspirine). La décision de suspendre le traitement par aspirine sera prise selon la gastroscopie et après avis du cardiologue. Question 4 : Quels éléments manquent au bilan compte tenu de la découverte de cette lésion? Préciser la localisation, la taille de l ulcère, présence de sang dans l estomac, d un saignement actif ou d un caillot adhérent + biopsies aux berges de l ulcère + biopsies antrales pour la recherche d Hp. Question 5 : Quels sont les modalités du traitement et de la surveillance de cette lésion? Arrêt du Kardegic Traitement médical par antisécrétoire type inhibiteurs de la pompe à protons pdt 4-6 semaines Si Hp +, éradiaction par trithérapie 7 jours (à préciser) + contrôle systématique de l éradication. Supplémentation martiale Surveillance clinique (douleurs), numération globulaire + contrôle gastroscopie à 2 mois + biopsies systématique. Question 6 : Que suspectez-vous? Cancer gastrique (ulcéro-cancer). Question 7 : Quel bilan réalisez vous? Examen clinique (adénopathie, HMG, signes de carcinose, ascite) Extension à distance ; TDM TAP avec et sans injection
Extension loco-régionale : endoscopie soigneuse sous AG (recherche autres lésions gastriques) et écho-endoscopie gastrique pour apprécier le stade T, N dont vont dépendre les indications de traitement péri-opératoire. Bilan opérabilité : avis cardiologique, échographie cardiaque. Avis cardio compte tenu des antécédents et de l hypothèse d une chimio à base de 5-FU. Bilan nutritionel albuminémie, pré-albuminémie.