Contrôle de la glycémie chez le cérébro-lésé: trop ou pas assez? Jean-François Payen Anesthésie-Réanimation CHU Grenoble
Pas de conflit d intérêt
N Engl J Med 391 traumatismes crâniens
Testez-vous! Vous êtes de garde en réanimation. Appel à 1h par l IDE pour une glycémie capillaire à 9 mmol/l (1,6 g/l) chez un jeune de 22 ans à J1 d un polytraumatisme avec traumatisme crânien grave (Y1, V1, M4). Pas de changement des principales constantes vitales : PIC à 24 mmhg, PPC à 67 mmhg, PetCO2 33 mmhg, température 35,3 C, sédation profonde sous midazolam + fentanyl. A- ils auraient pu mettre en route le protocole insuline de Van den Berghe (4,4-6,1 mmol/l), car il est validé en neuroréanimation B- mon objectif glycémique sera 7 mmol/l (1,3g/l), car l hyperglycémie va aggraver les lésions neurologiques C- mon objectif glycémique sera 8 mmol/l (1,45g/l), car le cerveau consomme davantage de glucose D- rappelle-moi si la glycémie dépasse 10 mmol/l (1,8g/l)
Les faits
Stroke 1999 lapin, occlusion MCA pendant 4h Volume lésion phi NADH rcbf Hyperglycémie + normoxie (glu > 28 mmol/l) 35 ± 3 % 6.47 ± 0.06 173 ± 17 % Hypoglycémie + hypoxémie (glu 2.8 mmol/l PaO2 50 mmhg) 21 ± 4 % 6.91 ± 0.06 130 ± 13 %
25 AVC récents IRM suivi à 15h, 5 j, 85 j Stroke 2003
The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury Rovlias, Neurosurgery 2000
hyperglycémie ischémie métabolisme anaérobie lactate, acidose intracellulaire aggravation des lésions Zauner, Neurosurgery 2002
Ce qui ne colle pas
933 AVC ischémique récent (<24h), essai randomisé GIK (4-7 mmol/l) vs. sérum physiologique, pendant 24h Devenir à 3 mois Lancet Neurol 2007
Un outil pour mieux comprendre: la microdialyse cérébrale
47 TCG, Avant-Après Permissif : 1,2 1,5 g/l Intensif : 0,9-1,2 g/l Microdialyse cérébrale et PET-scan Crit Care Med 2006
28 HSA Après exclusion anévrisme Objectif 4,4-7,8 mmol/l (0,8-1,4 g/l) Microdialyse cérébrale: glucose extra-c <0,6 mmol/l vs 1,5 mmol/l Intensive Care Med 2008 7,81 ± 0,3 mmol/l 7,83 ± 0,31 mmol/l
Que fait le cerveau agressé?
J Neurosurg 1997 28 TBI PET-FDG dans les 7 jours post-tc Hyperglycolyse si CMRO 2 /CMRglu < 0,35 avec CMRglu >6,7 g/100g/min hyperglycolyse globale
hyperglycolyse régionale 56% patients ont une hyperglycolyse au cours de la 1 ère semaine post-tc sans preuves évidentes d ischémie Et au lit du patient?
J Cereb Blood Flow Metab 2003 Glucose extracellulaire (<0,2 mmol/l) 20-30% des mesures 30 TBI microdialyse cérébrale sur les 10 ers j glucose extracellulaire <0,2 mmol/l lactate/pyruvate > 40 Handicap sévère ischémie (<20 ml/100g/min) : 1,5% des mesures Handicap modéré Pas de handicap
A partir de J1 d un TC grave : glucose extracellulaire <0,2 mmol/l lactate/pyruvate > 40 glutamate > 5 mm hyperglycolyse régionale ou globale baisse CMRO 2 > baisse CMRglu pas ou peu d ischémie cérébrale mdialyse PET-scan PET-scan Déplétion intracérébrale en glucose = crise métabolique
Origine de la crise?
Magistretti, Brain Res 2000 glutamate utilisation glucose métabolisme lactate
Stroke 2002 14 TBI ou AVC, craniectomie 6 EcoEEG à proximité des lésions corticales baisse amplitude EEG > 50% 3-4 sites adjacents retour progressif Chez 8 patients: épisodes 10-30 sec pendant 6-20 min propagation 0,6-5,0 mm/min
J Cereb Blood Flow Metab 2005 23 chats Occlusion MCA pendant 3h Sonde fluorescence Microdialyse ultra-rapide (30 sec) 3,2 mm/min
Dépolarisations péri-ischémiques (n)
Nature 2011
Et l hypoglycémie?
Cas-témoins 102 patients avec 1 épisode d hypoglycémie (0,4 g/l) Crit Care Med 2007
97 TBI Randomisé : <12,2 mmol/l vs. 4,4-6,7 mmol/l Neurocrit Care 2008
Recommandations françaises: RFE SFAR-SRLF 2009 Pas d exception neurologique
Glycémie et patient cérébro-lésé Oddo M, Cur Opin Clin Nutr Metab Care 2008
Chest 2011
Cible : 8-10 mmol/l
Pour la maison Hyperglycémie à l admission du cérébro-lésé = surmortalité marqueur de sévérité? Contrôle strict de la glycémie (4,4-6,1 mmol/l) chez le cérébro-lésé = danger fréquente déplétion intracérébrale en glucose (crise métabolique) Fourchette glycémie chez le cérébro-lésé : 1,4-1,8 g/l (7,8-10 mmol/l)
Testez-vous! Vous êtes de garde en réanimation. Appel à 1h par l IDE pour une glycémie capillaire à 9 mmol/l (1,6 g/l) chez un jeune de 22 ans à J1 d un polytraumatisme avec traumatisme crânien grave (Y1, V1, M4). Pas de changement des principales constantes vitales : PIC à 24 mmhg, PPC à 67 mmhg, PetCO2 33 mmhg, température 35,3 C, sédation profonde sous midazolam + fentanyl. A- ils auraient pu mettre en route le protocole insuline de Van den Berghe (4,4-6,1 mmol/l), car il est validé en neuroréanimation B- mon objectif glycémique sera 7 mmol/l (1,3g/l), car l hyperglycémie va aggraver les lésions neurologiques C- mon objectif glycémique sera 8 mmol/l (1,45g/l), car le cerveau consomme davantage de glucose D- rappelle-moi si la glycémie dépasse 10 mmol/l (1,8g/l)