Complications neuro-vasculaires et AVC du Diabétique D R G I L J M H I A L A V E R A N, M A R S E I L L E
Généralités 20% de diabétiques parmi les AVC x 2 à lui seul le risque d AVC Encore plus chez les Sujet jeunes / femmes ++ AVC Ischémique ++++ Mortalité précoce plus importante Plus de démence post AVC La relation Hyperglycémie/AVC est moins claire que les autres complication cardiovasculaires Stroke in diabetic patients; Bejot, Giroud; diabete metabolism, 2010
La sévérité du diabète influe sur le risque d AVC HBA1C > 6.8% Chaque élévation de 1% d HBA1C augmente le risque d AVC fatal de 37% Protéinurie > 300mg/24h
Les Autres FDR classiques d AVC HTA (2x plus d HTA chez le diabétique) Dyslipidémie (syndrome métabolique ) Tabac AC/FA (pas de lien direct avec le diabète sauf pour l étude FRAMINGHAM lien indirect via Age et complic cardio du diabète)
Prévention des AVC chez les diabétiques Prise en Charge multifactorielle HTA Dyslipidémie Microalbuminurie Hyperglycémie Agents antiplaquettaires Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular diseases, 2007, Eur heart journal
HTA/Diabète/AVC Normalisation de la PA chez tous les diabétiques Classe I, A Blocage du SRAA (effet classe en plus de la baisse tensionnelle) Classe IIa, B Initiation d un bloqueur du SRAA (IEC ou ARA2) peut être envisagé en l absence d HTA Classe IIa, B
HTA/Diabète/AVC Diminution de la PAS de 10mmHg diminue l incidence d AVC de 44% (UKPDS, BMJ 1998)
Dyslipidémie / diabète / AVC Effectifs d étude trop faibles pour donner des recommandations Une étude Simvastatine 40mg diminue de 24% l incidence d AVC (HPS STUDY, LANCET 2003) Pas de différence de traitement lié au diabète Classe I, B
Faut il un antiagrégant plaquettaire? Oui en prévention primaire et secondaire Classe I, niveau B Débattu : 3 méta-analyses 2009/2010 manques de preuves pour un traitement de routine en prévention primaire (De Berardis et al, BMJ 2009; Zhang et al, Diabetes Res Clin Pract 2010; Younis et al, Expert Opin Pharmacother 2010) 2011 : Aspirin effect on the incidence of major adverse cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis (Butalia et al. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:25) 92 patients à traiter pour éviter 1 évènement Sur 10 000 patients 109 évenements CV évités au prix de 19 hemorragies graves (pas d effet sur la mortalité globale)
Si la Prévention ne suffit pas. Le Patient risque de faire: Un AIT ou un AVC Petits rappels de prise en charge
Les AIT 15-20% des AVC sont précédés d AIT Risque d AVC post AIT : 3% à 48h 5% à 1 semaine 8% à 1 mois 9% à 3 mois URGENCE MEDICALE
Définition Classique de l AIT «Episode temporaire et focalisé de dysfonctionnement cérébral, à début brutal, de durée variable (en général de 2 à 15 min) mais inférieure à 24h» Repose sur un Critère temporel
Nouvelle définition de l AIT «Episode neurologique déficitaire de survenue brutale causée par une ischémie focale dont les symptômes durent typiquement moins d une heure et sans signe d infarctus cérébral aigu» Critère lésionnel Imagerie Cérébrale +++++
Diagnostics différentiels Migraine avec Aura Epilepsie avec déficit post critique transitoire Crises partielles sensitives Hypoglycémie Test!
Prise en charge des AIT Prise en charge immédiate = 80% R.R AVC à 3 mois Bilan Etiologique (adapté au patient) : Imagerie cérébrale (IRM++, Scanner) ECG Imagerie Vx du Cou Bilan Biologique (NFS-P, Rénal, inflammatoire, Coag, Gly) +/- Echo Cardiaque ETO
Prise en charge Aigue des AIT? Hospitalisation si celle-ci permet une investigation plus rapide du patient, lors d AIT récidivant, si AIT sous AAP ou sur terrain particulier. (Source ANAES) Stroke Center +++ Anti agrégation Plaquettaire avant imagerie si symptômes régressifs (300mg puis 75mg/j min)
Dépistage des Patients à haut risque SCORE ABCD2 AGE : + 60 ans (1 point) Blood Pressure : > 140/90 (2 points) Caractérisque : Déficit moteur (2 points), Aphasie isolée (1 point) Durée de l AIT : + 1 heure (2 points), 10 min à 1h (1 point) Diabète : (1 point) 0-3 points : Risque AVC 3% à 3 mois +/- bilan en Ville Hospit 4-5 points : Risque AVC 10% à 3 mois Hospit 6-7 points : Risque AVC 8 % à 48h Soins intensifs Neuro
Autres??? Etude EXPRESS (Lancet Neurol, 2007) AAP+IEC+Statine 20% récidive ou la transformation en AVC Anticoagulation : Si AC/FA Dissection carotidienne Chirurgie Carotidienne dans les 15 jours Si Sténose à 70%
Prise en Charge globale de l AVC Thrombolyse Si AVC < 4h30 après sélection au scanner en l absence de CI Assurer la normalité des paramètres physiologiques Ne pas traiter l HTA si < 200-220mmHg, PAD < 110mmHg Maintenir une Glycémie < 1.5 g/l (Pas de preuve..) Paracétamol si T > 38 c Prévention des complications Apport calorique, Kiné, matelas, HBPM
Les troubles glycémique post AVC Hyperglycémie post-avc : 50% (patient diabétiques ou pas) Effets délétères sur la récupération et l évolution A traiter mais attention à l hypoglycémie!!!! Pas de traitement trop intensif de l hyperglycémie! Radermecker et al, diabetes & metabolism, 36(2010) s94-s99