SOINS PRÉ-POST OPÉRATOIRE 1 Dr Hamdi BOUBAKER
INTRODUCTION Dans le soins infirmier en chirurgie: Le pré-op Le per-op Le post-op Une prise en charge efficace en chirurgie dépend: De la préparation pré-op De la surveillance et des soins post-op
PÉRIODE PRÉ-OPÉRATOIRE LA CONSULTATION D ANESTHÉSIE LA VEILLE DE L INTERVENTION
INTRODUCTION Les soins pré-opératoires ont pour but d amener le patient à l intervention chirurgicale dans les meilleures conditions possibles de sécurité et de confort 4 Demander au patient si un événement médical imprévu en rapport ou non avec la future intervention est survenu depuis les consultations (anesthésie et chirurgie)
DÉFINITION S étend du moment où l intervention est planifiée jusqu au départ du patient pour le bloc: Préparation «physique» Préparation «psychologique»
LA CONSULTATION D ANESTHÉSIE La consultation d anesthésie: Obligatoire au moins 48h avant l intervention Réalisée par le médecin anesthésiste Dépiste les facteurs de risques Evalue l état psychologique Explique le déroulement Consiste en : a. L interrogatoire b. L examen clinique c. Le bilan sanguin d. Les examens complémentaires
CONSULTATION D ANESTHÉSIE a. L interrogatoire Bilan de l état général et psychologique Recherche des ATCD, pathologies, allergies, habituels, habitudes de vie. b. L examen clinique Auscultation Auscultation pulmonaire Évaluation de l état cutané
CONSULTATION D ANESTHÉSIE c. Le bilan sanguin Au minimum: Groupe rhésus + RAI NFS + plaquettes Bilan d hémostase Ionogramme sanguin glycémie d. les examens complémentaires ECG (électrocardiogramme) RP (radiographie pulmonaire) Autres: ECBU, ASP, scanner, IRM, échographie, fibroscopie
LA PÉRIODE PRÉ-OPÉRATOIRE LA CONSULTATION D ANESTHÉSIE Au terme de la consultation
Prévoir les complications post opératoires Classification ASA
Prévoir la difficulté d'une intubation orotrachéale classe 1 : toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles classe 2 : la luette est partiellement visible classe 3 : le palais membraneux est visible classe 4 : seul le palais osseux est visible Mallampati score
Au terme de la consultation: Fiche d observation de pré-anesthésie qui devra figurer dans le dossier du patient lors de son départ au bloc opératoire ± prescription de prémédication ± réajustement du traitement personnel, 1 ou plusieurs jours avant l intervention
LA PÉRIODE PRÉ-OPÉRATOIRE LA CONSULTATION D ANESTHÉSIE Le personnel est responsable de vérifier le contenu du dossier du patient, notamment du dossier d anesthésie, qui doit comporter les examens sanguins et radiologiques prescrits
LA VEILLE DE L INTERVENTION La veille de l intervention a. l accueil: préparation psychologique b. préparation générale c. préparation cutanée
LA VEILLE DE L INTERVENTION L accueil: préparation psychologique Présenter le service, le personnel Repérer le niveau de compréhension et d information du patient et de la famille Rassurer, ré expliquer si besoin. Ne pas mentir Accueillir, orienter la famille
PREPARATION PSYCHOLOGIQUE Le patient doit pouvoir à tout moment exprimer ses craintes et son manque de connaissance L IDE comme l AS doit expliquer le déroulement des soins ainsi que leur objectif La relation de confiance établie permettra au patient de verbaliser ses angoisses et de poser les questions éventuelles
LA PRÉPARATION GÉNÉRALE Vérifier identité du malade Vérifier l intégrité du contenu du dossier Repas léger la veille au soir A jeun à partie de minuit Prise des paramètres vitaux Mesure d autres paramètres vitaux, tels que poids, taille, degré d autonomie avant l intervention
LA PRÉPARATION GÉNÉRALE Nutrition hypercalorique morbidité infectieuse post opératoire Parentérale Entérale Préparation colique concentration bactérienne colique Régime sans résidu 8j, eau les 3 derniers j 3 ou 4 L de laxatifs PEG, X-Prep + bétadine,.. +/-Transfusion
LA PRÉPARATION CUTANÉE But: réduire le risque infectieux en diminuant la flore bactérienne transitoire et en réduisant la flore commensale au niveau de la zone opératoire Dépilation Rasage proscrit Zone à préparer indiquée sur un schéma anatomique Douche Avec un savon antiseptique Insister sur les plis, l ombilic, les pieds, les cheveux Ôter le vernis à ongles
LA PRÉPARATION CUTANÉE LA DOUCHE o De la tête aux pieds : shampooing avec savon antiseptique suivi de lavage o Du plus propre vers le plus sale o Insister sur la région sternale, les flancs, les plis inguinaux, l ombilic o Rinçage abondant en procédant toujours de la tête aux pieds o Faire une seconde application selon l état cutané o Sécher soigneusement avec des serviettes propres et sèches ; sécher les cheveux (supprimer toute humidité résiduelle)
LA PRÉPARATION CUTANÉE MESURES PRÉVENTIVES o Réaliser une hygiène bucco-dentaire o Nettoyer et couper les ongles, ôter le vernis o Vérifier l absence de bijou et de piercings o Revêtir un pyjama propre o Installer le patient dans un lit propre
LA PRÉPARATION CUTANÉE ANTISEPSIE DU SITE OPÉRATOIRE La zone à préparer est définie par le chirurgien en fonction de la voie d abord choisie Elle doit comprendre : une détersion avec une solution moussante antiseptique un rinçage à l eau stérile un séchage une désinfection large du site opératoire par application d antiseptique
LE MATIN DE L INTERVENTION TRANSFERT DU PATIENT AU BLOC A jeun: le rappeler au patient Retirer prothèses, bijoux, maquillage Faire uriner le patient Nouvelle douche avec savon antiseptique Chemise propre (nu dessous), lit propre Prémédiquer (le patient doit rester alité ensuite) Vérification ultime du dossier Le rassurer au moment du départ
LE MATIN DE L INTERVENTION AVANT LE RETOUR DU BLOC Préparation de la chambre Aérer et faire l entretien quotidien de la chambre 24 Installer le débit-litre à oxygène Installer le régulateur de dépression suivant le type d intervention Prévoir les tubulures nécessaires Mettre un pied à perfusion, un bassin ou un urinal
LE MATIN DE L INTERVENTION AVANT LE RETOUR DU BLOC Prendre connaissance du compte rendu de l intervention, des prescriptions postopératoires, des médicaments déjà reçus avant son retour dans le service
LE MATIN DE L INTERVENTION AVANT LE RETOUR DU BLOC Installation du patient : Donner la sonnette Le prévenir qu il ne doit pas se lever seul la première fois même s il se sent bien Lui laisser les barrières jusqu à son réveil complet Lui proposer de fermer le store pour qu il se repose mieux car la luminosité peut être désagréable
LE MATIN DE L INTERVENTION AVANT LE RETOUR DU BLOC Installer le patient en décubitus dorsal à plat ou légèrement demi-assis pour les laparotomies. Pour les coelioscopies, installation du pied du lit un peu surélevé pour limiter les douleurs des épaules (liées au pneumopéritoine) Procéder au branchement des différents appareils : oxygène, aspiration gastrique sur prescription médicale
LE MATIN DE L INTERVENTION AVANT LE RETOUR DU BLOC Installation du patient : Donner la sonnette Le prévenir qu il ne doit pas se lever seul la première fois même s il se sent bien Lui laisser les barrières jusqu à son réveil complet Lui proposer de fermer le store pour qu il se repose mieux car la luminosité peut être désagréable
LE MATIN DE L INTERVENTION AVANT LE RETOUR DU BLOC Installer le patient en décubitus dorsal à plat ou légèrement demi-assis pour les laparotomies. Pour les coelioscopies, installation du pied du lit un peu surélevé pour limiter les douleurs des épaules (liées au pneumopéritoine) 29 Procéder au branchement des différents appareils : oxygène, aspiration gastrique sur prescription médicale
PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE S étend de l arrivée du patient au BO jusqu en salle de réveil. 1. Le post-opératoire immédiat: a. premier regard sur le patient b. surveillance c. Prendre connaissance des prescriptions médicales du chirurgien et de l anesthésiste 2. Les jours suivants a. prévention et dépistage des complications de décubitus b. Dépistage des complications locales spécifiques c. Devenir
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Surveillance neurologique : état de conscience, motricité Surveillance hémodynamique : pouls, TA, coloration des muqueuses Surveillance respiratoire : recherche d une cyanose, d un encombrement bronchique Fréquence et amplitude respiratoire (surtout si morphine) Surveillance de la coloration des téguments
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Surveillance de la douleur : EVA ou autre mode d évaluation de la douleur Souvent 2 à 3 antalgiques sont prescrits systématiquement quelque soit la douleur; un antalgique supplémentaire est prescrit si besoin le plus souvent
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Surveillance du risque hémorragique : surveillance de l abdomen, du pansement (décollé, tâché, ) de la perfusion et du point de ponction (rougeur, chaleur, douleur), des différents drainages (quantité, aspect et couleur du liquide )
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Surveillance des drainages : Installation des drainages en déclive (redon, poche de drain) Surveillance de la quantité Surveillance de la couleur Surveillance de l aspect du liquide de drainage (bile, sang pur ) Surveillance de la fonction rénale : diurèse, couleur et aspect des urines 34
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Surveillance des signes d infection : température, aspect de la cicatrice, surveillance des liquides de drainage Surveillance des troubles digestifs : nausées, vomissements, pouvant être des effets secondaires des antalgiques, ou un dysfonctionnement du matériel d aspiration gastrique
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Surveillance biologique : sur prescription médicale, rare le jour même de l intervention (NFS, TP TCA, ionogramme, BH, troponine) Protection gastrique : prescrits pour plusieurs raisons : Risque d ulcère de stress Traitement par AINS Patient à jeun Sonde gastrique irritative pour la muqueuse
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Traitement antibiotique : soit curatif soit prophylactique Traitement anticoagulant : le plus souvent en préventif sauf en cas d anticoagulant antérieur (curatif) Lever précoce pour diminuer le risque thrombo-embolique, les escarres et les pneumopathies
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Le premier lever doit être réalisé en présence d une IDE et se fait à J1 post op, parfois le jour même pour favoriser les mictions
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Une nutrition parentérale est associée pour les interventions lourdes de type gastrectomie, oesophagectomie, DPC, résection rectale ou colique La reprise de l alimentation peut avoir lieu le soir tenant compte de l heure de retour du bloc, de l état du patient, de la prescription médicale, de la contre-visite (de bouillondessert à léger voire normal)
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE IMMEDIAT Les hernies, cholécystectomies par coelioscopie, peuvent être réalimentés le soir (bouillon-dessert à léger) Les appendicectomies peuvent boire le soir parfois Pour les interventions plus lourdes, la réalimentation se fera à la reprise du transit Réalisation de la planification des soins pour 24 heures
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Au cours des premiers jours post-opératoires, les soins vont contribuer au rétablissement du patient et son adaptation à la nouvelle situation créée par l intervention L IDE aura un rôle primordial dans la prévention et la détection des éventuelles complications
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Surveillance des constantes Pouls, TA, température, saturation si patient sous O2 De J1 jusqu à la fin du séjour Surveillance de la douleur EVA afin d adapter le traitement antalgique et le faire modifier par le médecin si nécessaire De J1 à la fin du séjour Expliquer la prise des antalgiques et donner des horaires de prise
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Surveillance de la diurèse Diurèse des 24h pour tous les patients perfusés (bilan entrées-sorties), voire diurèse horaire si nécessaire (traitement diurétique, oedèmes ou troubles de la diurèse) Surveillance de la sonde vésicale pour les interventions lourdes Ablation de la SV sur prescription médicale Quand le patient est déperfusé sauf traitement particulier ou troubles persistants En procto, ablation après transit normal
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Surveillance de la reprise du transit Reprise des gaz et des selles (délai variable en fonction de l intervention) Pour la procto : un traitement par laxatifs est débuté dès J1 pour faciliter l évacuation; apport hydrique nécessaire (2 l par jour en dehors repas) Si à J3 pas de selles, 1 l de PEG sera donné Troubles locaux de perception du passage des selles peuvent persister pour un mois; rassurer le patient, ils disparaîtront avec la cicatrisation
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Surveillance des différents drainages Quantification des drainages (redons, lames, drains, etc ) Surveiller la couleur et l aspect du liquide) Le tout jusqu à ablation L ablation ou la mobilisation sera faite sur prescription médicale
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Surveillance de la sonde naso-gastrique Quantité, aspect et couleur du liquide Vérifier le bon fonctionnement de la sonde et du matériel d aspiration Effectuer les soins de sondes (nettoyer la narine, fixer la sonde), afin d éviter les escarres A réaliser jusqu à l ablation Celle-ci se fera sur prescription médicale, elle dépendra de la quantité quotidienne, de l aspect du liquide et de la reprise du transit
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Surveillance de l abord veineux Il peut être périphérique ou central Surveillance du point de ponction Surveillance du débit de la perfusion Changement du cathlon et de ligne de perfusion suivant le protocole L ablation se fera sur prescription médicale
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Surveillance des pansements Vérifier qu il soit en place et occlusif Les refaire à J1 s ils sont tâchés puis remettre un pansement sec Les refaire à J3 puis mettre la cicatrice à l air si elle n est pas suintante Refaire les pansements de drainages si nécessaire Les opérés d une hernie inguinale ont parfois un pansement compressif, il sera retiré à J1 Un slip serré est recommandé aux hommes pour limiter le risque d hématome
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Important de signaler au patient que les plaies ne sont pas suturées (milieu septique) Parfois des fils longs sont laissés en place pour les hémorroïdectomies très difficiles, ces fils sont coupés à J1 par le chirurgien ou par l infirmière
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE POST OPERATOIRE A PARTIR DE J1 Les soins de nursing Aide à la toilette pour certains patients Soins de bouche pour ceux qui doivent rester à jeun longtemps Réfection du lit, hygiène du lit Prévention d escarres 1er lever précoce à J1 post-op en présence de l infirmière
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE ROLE EDUCATIF Education du patient pour les soins d hygiène au niveau de sa cicatrice; l informer qu il peut prendre une douche, pas de bains pendant 3 semaines Éducation pour les bains de siège Éducation pour l appareillage des stomies (en coordination avec les stomathérapeutes)
LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE LE ROLE EDUCATIF Explications et éducation pour les prises médicamenteuses (antalgiques, traitement de la constipation, etc ) Éducations pour l alimentation et le respect du régime prescrit par le chirurgien. L intervention de la diététicienne devra se faire dès le début de la réalimentation
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE Elles sont dominées par les problèmes infectieux et mécaniques Elles peuvent avoir un retentissement local ou général pouvant compromettre la guérison voire le pronostic vital, d où l importance de les dépister rapidement grâce à une surveillance post-op rigoureuse et une parfaite connaissance des complications
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE Certaines manifestations sont transitoires : Irritation de la muqueuse oro-pharyngée due à l intubation ou à la sonde gastrique Troubles digestifs et nausées Certains troubles neurologiques chez le sujet âgé (désorientation transitoire, somnolence et état d agitation)
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE Complications respiratoires La principale cause est le syndrome infectieux pleuro-pulmonaire; Sont favorisées par l anesthésie, l inhibition de la mécanique ventilatoire (douleur, distensions abdominale), par un sepsis pré ou post-op (péritonite, abcès profond), ou par l inhalation de liquide gastrique Le kiné aura un rôle important, de la kiné respiratoire sera prescrite par les médecins
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE Complications cardio-vasculaires Elles peuvent être cardiaques, hémorragiques ou thrombo-emboliques Les complications cardiaques sont des troubles du rythme, un OAP, une poussée d insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde, une crise d angor Elles surviennent en général chez des sujets ayant un passé cardiologique
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE La thrombose veineuse est une complications qui peut compromettre le pronostic vital en raison du risque d embolie pulmonaire C est la raison pour laquelle un traitement préventif est mis en place dès le post-op immédiat Une douleur du mollet associé à un fébricule à 38 doit l évoquer et le patient doit rester allongé jusqu à l avis du médecin Elle peut être favorisée par le terrain (obésité, insuffisance cardiaque )ou la chirurgie (cancer, infection profonde )
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE Complications hémorragiques Elles peuvent être dues à des problèmes techniques (sutures, lésions d artérioles ), des troubles de l hémostase (hémophilie, traitement anticoagulant, allergie à l héparine, autres ) Elles peuvent être internes ou extériorisés par la cicatrice ou les drainages Elles peuvent nécessiter une réintervention
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE Complications intra-péritonéales Infectieuses : péritonite post-op localisée (abcès) ou généralisée (fistule, infection d un épanchement ou d un hématome) Hémorragique Occlusion précoce Pancréatite réactionnelle Autre pathologie se décompensant (cirrhose )
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE Complications pariétales Hématomes de paroi, qui peuvent s infecter (parfois pose d un drain sous scanner) Abcès de paroi localisés à la cicatrice; le plus souvent, le traitement local est suffisant : enlever des agrafes et mécher; le drainage sous scanner est rare (sous-cutané profond, intervention relativement ancienne) Désunions ou éviscérations liées à une infection locale ou le plus souvent profonde
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE Autres complications : Les complications de décubitus (sujets affaiblis et dénutris, alitement prolongé) Complications psychiques (état d agitation post-op delirium tremens de l alcoolique, sevrage des benzodiazépines, dépression ) Désordres métaboliques dus à une décompensation d un diabète, à des troubles hydro-électrolytiques
LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRE Complications urinaires Le plus souvent, infections urinaires secondaires à la présence d une sonde vésicale Rétention aiguë d urines (médicamenteuse, liée à la douleur, à un fécalome ) Insuffisance rénale (circulatoire sur bas-débit, infectieuse ou médicamenteuse)