MONITORAGE HEMODYNAMIQUE Actualités en réanimation 2015 Sessions paramédicales Dr HAUTIN Etienne Réanimation Clinique de la Sauvegarde Lyon
Introduction Ensemble des moyens utilisés pour comprendre la cause d une défaillance cardiocirculatoire et ainsi adapter les traitements (remplissage, amines) Défaillance cardio-circulatoire: Hypotension artérielle, Hyperlactatémie, Marbrures, Oligo-anurie Nombreux outils disponibles
Introduction Outils de monitorage hémodynamique Non invasifs PNI Electrocardiogramme, scope Echographie cardiaque (ETT, ETO, monitorage non continu) EtCO2 Invasifs KTA, PVC Le cathéter artériel pulmonaire (Swan-Ganz) La thermodilution transpulmonaire (PICCO, EV-1000) Le doppler aortique œsophagien Vigileo, pulsioflex, Claritee, LidCO, Flotrac Bioimpédance, Bioreactance, NICO,..
Plan 1. Défaillance circulatoire 2. Monitorage du débit cardiaque Catheter artériel pulmonaire (Swan Ganz) Thermodilution transpulmonaire (PICCO, EV-1000) Doppler oesophagien 3. Monitorage du remplissage vasculaire Pression veineuse centrale Delta PP Lever de jambe passif Test d occlusion télé-expiratoire 4. SVO2 / ScVO2 5. Conclusion
1. Défaillance cardio-circulatoire Hypovolémie Défaillance cardiaque Vasodilatation artérielle PVC PA DELTA PP TESTS DYNAMIQUES PAPO DEBIT CARDIAQUE SVO2, SVCO2 IFC RESISTANCES VASCULAIRES
Plan 1. Défaillance circulatoire 2. Monitorage du débit cardiaque Catheter artériel pulmonaire (Swan Ganz) Thermodilution transpulmonaire (PICCO, EV-1000) Doppler oesophagien 3. Monitorage du remplissage vasculaire Pression veineuse centrale Delta PP Lever de jambe passif Test d occlusion télé-expiratoire 4. SVO2 / ScVO2 5. Conclusion
2. Monitorage du débit cardiaque en réanimation 1- CATHETER ARTERIEL PULMONAIRE (SWAN GANZ) 2- THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE (PICCO, EV1000) 3- DOPPLER OESOPHAGIEN
2.1 Le cathéter artériel pulmonaire
2.1 Le cathéter artériel pulmonaire Mesure des pressions : POD, PAP, PAPO PAPO : estimation POG Mesure du débit cardiaque Mesure de la SVO2 Resistances
2.1Le cathéter artériel pulmonaire Intérêt: (Cardiopathie complexes, défaillance cardiaque droite et bi ventriculaire, CPIAB) Limites: Difficultés d interprétation PAPO (PEP, valvulopathies RM,IM,IA) Arythmies (TV, FV) Infarctus pulmonaire Rupture artérielle pulmonaire Infectieux (5j)
2.2 La thermodilution transpulmonaire
2.2 La thermodilution transpulmonaire X3
2.2 La thermodilution transpulmonaire 1- Débit cardiaque (3-5 l/mn) IFC = indice de fonction cardiaque (Q / VTDG) = FEVG si < 3,5 = altération sévère < 35 % 2- Mesure du VTDG (680-800 ml/m2) (Sg dans les 4 cavités et l aorte) = indice de précharge 3- Eau extra-vasculaire pulmonaire (EPEI >10 ml/kg = OAP) PVPI (perméabilité vas. pulm): > 3 = Lésionnel / < 3 = Cardiogénique) 4- Résistances vasculaires (1700-2400 dyn/cm/m2) 5- Delta PP, VVE (13%)
2.2 La thermodilution transpulmonaire Intérêt : Peu invasif (VVC + KTA) Monitorage continu du débit cardiaque, résistances, indices de précharge Mesure de l eau pulmonaire extra-vasculaire (seule technique) Pas de complications spécifiques connues Limites : Calibrations fréquentes (/4-6H) - changement de thérapeutique - dégradation clinique Non utilisable en cas de CPIAB Défaillance cardiaque droite / HTAP
2.3 Doppler oesophagien EX: Altération FEVG Diminution VMAX, ITV Augmentation LVETc
2.3 Doppler oesophagien Intérêt : Peu invasif Monitorage continu du débit cardiaque, résistances, indices de précharge Limites : N évalue pas la fonction ventriculaire droite Extrapolation (70% DC dans Ao / 30 % coronaire + TSA) Pas toujours de fenêtre échographique Sonde mobile (monitorage continu?), opérateur dépendant (même si )
Plan 1. Défaillance circulatoire 2. Monitorage du débit cardiaque Catheter artériel pulmonaire (Swan Ganz) Thermodilution transpulmonaire (PICCO, EV-1000) Doppler oesophagien 3. Monitorage du remplissage vasculaire Pression veineuse centrale Delta PP Lever de jambe passif Test d occlusion télé-expiratoire 4. SVO2 / ScVO2 5. Conclusion
3.Monitorage du remplissage vasculaire Dois-je remplir mon patient?
Monitorage du remplissage vasculaire Critères prédictifs de réponse à l expansion volémique Loi de Franck-Starling : VTD - Inotropisme Débit cardiaque débit cardiaque = retour veineux Choc cardiogénique VOLEMIE
3.1 Pression veineuse centrale Mesure dans la VCS au confluent de l OD (8 cm H20) La PVC ne doit pas être utilisée pour guider le remplissage vasculaire des patients de réanimation (VC ou VS) Nombreux facteurs confondants Cependant, elle peut avoir un intérêt dans les valeurs extrêmes : Hautes : tamponnade, PNO, hémothorax, ICDte, V++ Très basses : Hypovolémie (réponse très probable si < 5)
3.2Variabilité respiratoire de PA pulsée DELTA PP - Pression pulsée = PAS - PAD Insufflation : PAS et la vélocité aortique est maximale (augmentation Ejection du VG) Pré-requis : Pas de VS, Patient ventilé en VC (>7 ml/kg), rythme sinusal > 13 % précharge-dépendance Scope, Picco, EV1000
3.3 Lever de jambe passif Tronc 30-45 puis Thorax à 0 MI surélevés à 45 Elévation des membres inférieurs mobilise un volume de sang avec augmentation du retour veineux 10s - Effet maximal à 1 minute Fiable si augmentation de 10 à 15 % du DC, 10% PA Limites : nécessite une mesure du débit cardiaque (DC augmente et pas la PAM = FAUX négatifs 22% ) - +/- PVC? Validé si VS ou ACFA
3.4 Test d occlusion télé-expiratoire Ventilation mécanique = augmentation de la PIT à chaque insufflation qui vient interrompre le retour veineux systémique. Arrêt des cycles inspiratoires = retour veineux systémique conservé Occlusion télé-expiratoire de 15s Augmentation de 5% de la PP ou DC prédit une réponse au remplissage Indépendant de l ACFA Nécessite une VM
Plan 1. Défaillance circulatoire 2. Monitorage du débit cardiaque Catheter artériel pulmonaire (Swan Ganz) Thermodilution transpulmonaire (PICCO, EV-1000) Doppler oesophagien 3. Monitorage du remplissage vasculaire Pression veineuse centrale Delta PP Lever de jambe passif Test d occlusion télé-expiratoire 4. SVO2 / ScVO2 5. Conclusion
4. SVO2 / ScVO2 SVO2 = Sang veineux mêlé de l artère pulmonaire = somme de tous les retours veineux de l organisme ScVO2 = Sang veineux au confluent de la VCS et de l OD Reflet de la balance entre le transport en O 2 systémique et la consommation en O 2 (VO 2 ) par les tissus = 70-75% Bonne corrélation entre SVO2 et ScvO2 (Swan, CeVOX, VVC à ScVO2, GDS VVC) Dépend de 4 paramètres principaux : SvO 2 = SaO 2 [VO 2 /(débit cardiaque x Hb x 1,34)] = SaO 2, l Hb, le débit cardiaque et la VO 2 Alerte en dessous de 60 % ++++ : probable aggravation clinique
Conclusion Pas de recommandation pour un type de monitorage hémodynamique en réanimation Indispensable dans les situations complexes à adapter en fonction de la situation clinique (choc septique, défaillance cardiaque globale, IVD, SDRA ) Continu +++ Maîtriser au moins une technique +++ La prise en charge d un patient repose sur un faisceau d arguments : Débit cardiaque, échographie cardiaque, SvO2, lactates, contexte clinique.
Conclusion Rôle de l IDE Savoir reconnaître les signes d une défaillance cardio-circulatoire Connaître les principales valeurs et limites de chaque monitorage Connaître les différents tests de réponse au remplissage (PVC, lever de jambe, DPP, TOTE) Signal d alarme : ScvO2/ SVO2
Perspectives Etude avec remplissage automatisé à l aide de la thermodilution transpulmonaire Futur? : Remplissage et adaptation des amines automatisés grâce au monitorage Bientôt en réanimation?
Algorithme : exemple