Prise en charge de la diarrhée postopératoire

Prise en charge de la diarrhée postopératoire

Prise en charge de la diarrhée postopératoire En dehors de l insuffisance intestinale (grêle court)..sujet principal La diarrhée post cholécystectomie La diarrhée post vagotomie (?) La diarrhée post colectomie droite La diarrhée post résection rectale

La diarrhée post cholecystectomie Souvent ignorée des chirurgiens Les études sont contradictoires 22% preop à 51% à 1 mois et 45% à 3 mois post op Seulement 6% des patients ont une diarrhée chronique à 3 mois Sans modification de la réabsorbtion des sels biliaires (?) Sauter GH Am J of Gastroenterology 2002,97 ;7

La diarrhée post cholecystectomie De fréquence variable dans la littérature 1 étude contrôlée *: 20% de changements symptomatiques post opératoires Mais seulement 0,9% de diarrhée postopératoire! Un traitement simple : cholestyramine.. *Hearing SD Gut 1999;45:890-894

La diarrhée post vagotomie Grêle reverse?? Rapporté dans les années 1980* N a jamais été démontré de façon objective. Et ne le sera donc plus *Herrington JL Ann Surg 1986 ;168:522-41

Diarrhée après colectomie droite En fait après résection de > 20 cms de gréle terminal Secondaire à l afflux de sels biliaires dans le colon (qui ne sont plus réabsorbés) Provoquant une diarrhée impérieuse Et facilement curable par la cholestyramine

Diarrhée après résection rectale Participe au syndrome de résection rectale Associant : Impériosité,fractionnement des selles,incontinence. La diarrhée est en fait un fractionnement des selles Score du syndrome de résection rectale* *Emmersten K J Ann Surg 2012,255,5922-8

Diarrhée après résection rectale S assurer de l absence de cause mécanique Sténose anastomotique Sclérose péricolique Fistule persistante Par l examen clinique,une opacification,une endoscopie

Diarrhée après résection rectale En l absence de cause mécanique un traitement médical peut améliorer l état clinique Associant un freinateur du transit,un mucilage Au maximum des lavements évacuateurs itératifs Apport possible d une rééducation anopérinéale avec biofeedback

Diarrhée après résection rectale En cas de cause mécanique,le recours à une reprise chirurgicale est possible : Soit par une anoplastie en cas de sténose courte Soit par une résection/anastomose de la zone sténosée en cas de sténose longue

Insuffisance intestinale syndrome du grêle court Étiologie des grêles courts Maladie de Crohn (1%) Grêle radique Infarctus mésentérique Volvulus du grêle Traumatismes

Grêle court : existe-t-il une alternative à la transplantation? Grêle reverse Entéroplastie transverse Allongement grélique Valves iléales

Grêle reverse Gibson LD.JAMA 1962;182:952-4 Figure 1. SRSB with jejunotransverse anastomosis in a patent with SBS. SRSB = segmental reversal of the small bowel; SBS = short bowel syndrome. 10 cms Segmental Reversal of the Small Bowel as an Alterna4ve to Intes4nal Transplanta4on in Pa4ents With Short Bowel Syndrome. Panis, Yves; Rivet, Pierre; Hautefeuille, Pierre; Matuchansky, Claude; Rambaud, Jean Claude; Valleur, Patrice Annals of Surgery. 225(4):401 407, April 1997.. 3

Grêle reverse? Segmental Reversal of the Small Bowel as an Alterna4ve to Intes4nal Transplanta4on in Pa4ents With Short Bowel Syndrome. Panis, Yves; Rivet, Pierre; Hautefeuille, Pierre; Matuchansky, Claude; Rambaud, Jean Claude; Valleur, Patrice Annals of Surgery. 225(4):401 407, April 1997. Moyenne :46+/- 18 cms

Grêle reverse Segmental Reversal of the Small Bowel as an Alterna4ve to Intes4nal Transplanta4on in Pa4ents With Short Bowel Syndrome. Panis, Yves; Rivet, Pierre; Hautefeuille, Pierre; Matuchansky, Claude; Rambaud, Jean Claude; Valleur, Patrice Annals of Surgery. 225(4):401 407, April 1997.

Figure 2 Segmental Reversal of the Small Bowel as an Alterna4ve to Intes4nal Transplanta4on in Pa4ents With Short Bowel Syndrome. Panis, Yves; Rivet, Pierre; Hautefeuille, Pierre; Matuchansky, Claude; Rambaud, Jean Claude; Valleur, Patrice Annals of Surgery. 225(4):401 407, April 1997. Figure 2. Actuarial probability rate of parenteral nutriton cessaton in eight patents with SBS having undergone SRSB. SBS = short bowel syndrome; SRBS = segmental reversal of the small bowel. LippincoX Raven Publishers. Published by LippincoX Williams & Wilkins, Inc. 5

Un cas particulier La résection de gréle pour volvulus post Anastomose iléo anale Du à un volvulus de l ensemble du grêle en arriére de l axe mésentérique supérieur Aboutissant à une nécrose subtotale du gréle

Loriau J: Surgery,2005,137:11-3

Allonger le grêle? Utilisé chez l enfant* Bipartition longitudinale du grêle L intestin doit être large (occlusif?) Section longitudinale du grêle,conservant un vaisseau droit sur 2 pour chaque segment Et reconstitution d un tube qui est ainsi allongé. *Bianchi A 1980:J Pediatr Surg 15 (2) 145-51

Allonger le grêle? *Bianchi A 1980:J Pediatr Surg 15 (2) 145-51

Ralentir le transit?ou allonger? Entéroplastie transverse (STEP) Oliveira C :J Pediatr Surg 2012,May;47(5):931-7

Allonger le grêle?(step) Lorenço L Eur J Pediatr 2012 171:1265-8

STEP ou «BIANCHI»? 64 patients (14 adultes) 43 «Bianchi»,34 STEP de 1982 à 2007 45 cms (11-150)de grêle avant allongement,68 cms après 10% de complications post opératoires Amélioration nutritionnelle (15 Kcal à 85 Kca à 3 ans ½ Transplantation dans 14% Sudan D :Ann Surg,2007:246,4,593-600

Les valves antipéristaltiques? Pour remplacer une valvule iléocaecale Intussusception du grêle terminal Essentiellement chez l enfant Peu utilisé actuellement Thompson JS J surg Res 39(1)81-91 Careskey J, Arch Surg,1981,116(5):618-22 Weih S,Langenbecks Arch Surg,2011,on line

Conclusions La prise en charge des diarrhées postopératoires exige une connaissance de leur physiopathologie Le recours chirurgical s adresse à des lésions mécaniques (sténoses..) Et plus rarement tente de ralentir le transit Enfin le syndrome du grêle court peut nécessiter une prise ne charge chirurgicale en dehors de la transplantation