Risque Absolu, Risque Relatif, Nombre de sujets à traiter (NNT) dans les dyslipidémies Dr Vanina Bongard Unité de Prévention de l Athérosclérose, Hôpital Rangueil Service d Epidémiologie, CHU de Toulouse Département d Epidémiologie, Economie de la Santé et Santé Publique Université Toulouse 3 Paul Sabatier UMR 1027 INSERM Université Toulouse 3 Conflits d intérêt : Aucun en rapport avec cette présentation
Définitions (1) Risque Absolu, Risque Relatif Le risque (absolu) est une probabilité d événement à un instant donné Sur une période de temps donnée
Définitions (2) Risque Absolu, Risque Relatif Risque absolu à 10 ans
Définitions (3) Risque Absolu, Risque Relatif Le risque relatif compare le risque absolu d une catégorie de personnes au risque absolu d une autre catégorie de personnes. RR = R exp R non exp
Définitions (4) Risque Absolu, Risque Relatif Homme, 55 ans, fumeur, PAS 150 mmhg, CT 260 mg/dl : R Abs entre 20 et 40%
Définitions (4) Risque Absolu, Risque Relatif Homme, 55 ans, fumeur, PAS 150 mmhg, CT 260 mg/dl : R Abs entre 20 et 40% Le même sujet non fumeur : R Abs entre 10 et 20%
Définitions (4) Risque Absolu, Risque Relatif Homme, 55 ans, fumeur, PAS 150 mmhg, CT 260 mg/dl : R Abs entre 20 et 40% Le même sujet non fumeur : R Abs entre 10 et 20% RR Fum / non Fum = 20-40% / 10-20% 2
Réduction de risque, Nombre de sujets à traiter (NNT) Dans ASCOT-LLA : Groupe traité : 1.65% d événements Groupe contrôle : 2,67% d événemenents Relative Risk : 1.65 / 2.67 = 0.62 (2.67 1.65) Relative Risk Reduction : x 100 = 38% 2.67 Absolute Risk Reduction : (2.67 1.65) = 1.02%
Réduction de risque, Nombre de sujets à traiter (NNT) Dans ASCOT-LLA : Groupe traité : 1.65% d événements Groupe contrôle : 2,67% d événemenents Absolute Risk Reduction : (2.67 1.65) = 1.02% Number needed to treat : (1 / ARR) x 100 = 98 98 sujets à traiter pendant 3 ans pour éviter 1 événement
Efficacité des statines sur la réduction du risque cardiovasculaire 30 4S - Placebo 25 20 15 10 5 AFCAPS - LOV ASCOT - ATV 4S - Sim LIPID - PRA CARE - Placebo CARE - PRA HPS - SIM TNT ATV10 HPS - Placebo TNT ATV80 PROVE-IT - PRA WOSCOPS Placebo PROVE-IT ATV AFCAPS - Placebo 0 40 (1.0) PRA - pravastatine SIM - simvastatine LOV - lovastatine ATV - atorvastatine ROSU - rosuvastatine 60 (1.6) Prévention secondaire 80 100 120 140 (2.1) (2.6) (3.1) (3.6) LDL-C achieved mg/dl (mmol/l) LIPID - Placebo Prévention Primaire WOSCOPS - PRA ASCOT - Placebo 6 160 (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2) Adapté de : Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9:269-79. LaRose JC. N Engl J Med 2005;352:1425-35.
Stratégies de prévention : individuelle vs populationnelle Distribution de la variable dans la population APRES AVANT APRES limite des «valeurs normales» Facteur de risque Stratégie populationnelle (Après Avant ) Stratégie des sujets à «haut risque» (Après : quasi-élimination de la zone hachurée)
Approche individuelle chez les sujets à haut risque (1) Les recommandations se basent préférentiellement sur l approche à haut risque : 1- Stratifier le risque (haut intermédiaire faible) 2- Réserver le traitement médicamenteux aux sujets à haut risque 3- Favoriser la prise en charge hygiéno-diététique chez les sujets à plus faible risque
Approche individuelle chez les sujets à haut risque (2) L objectif est la plus grande réduction possible du risque absolu (le plus petit nombre de sujets à traiter pour éviter un événement) Fréquence des événements coronaires majeurs * Traitement Contrôle RR [IC95%] RRR ARR NNT ** Prévention secondaire Prévention primaire 11.7% 15.4% 0.78 [0.74-0.84] 4.5% 6.1% 0.72 [0.66-0.80] 22% 3.7% 27 28% 1.6% 62 * Pour une baisse de 1 mmol/l de c-ldl ** Traitement pendant 5 ans en moyenne Baigent C for CTT collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278.
Approche populationnelle élargir aux risques plus faibles (1) Se justifie sur les arguments suivants : 1- La majeure partie des événements CV surviennent chez les sujets à risque intermédiaire 2- Difficultés à obtenir une équation de risque adaptée à la population cible 3- Difficulté à fixer un seuil d intervention 4- L hypothèse d une RRR constante n est pas certaine
Approche populationnelle élargir aux risques plus faibles (2) CTT collaborators. Lancet 2012;380:581-590.
Approche populationnelle élargir aux risques plus faibles (2) RRR 38% 31% 29% 21% 29% CTT collaborators. Lancet 2012;380:581-590.
Impact de la réduction du cholestérol Stratégie à haut risque Réduction de la mortalité coronaire à 10 ans dans la population (North Karelia, Kuopio, eastern Finland) Mean Serum Distribution, % Mortality Change Cholesterol <5,0 5,0 6,4 6,5 7,9 >8,0 per 10 000 % mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l 25% decrease among subjects 5,4 25 74 0,9 0,1 220-22,5 with cholesterol 6,5 mmol/l 25% decrease among subjects 5,83 20,3 54,3 25,4 0,1 270-4,9 with cholesterol 8,0 mmol/l Jousilahti et al. Circulation 1998;97:1087-1094
Impact de la réduction du cholestérol Stratégie populationnelle Réduction de la mortalité coronaire à 10 ans dans la population (North Karelia, Kuopio, eastern Finland) Mean Serum Distribution, % Mortality Change Cholesterol <5,0 5,0 6,4 6,5 7,9 >8,0 per 10 000 % mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l 1992 cholesterol distribution 5,9 20,3 51,9 24,5 3,4 284 5% overall decrease 5,61 30,2 51 16,5 2,3 255-10,2 10% overall decrease 5,31 39,7 49,4 10,4 0,5 228-19,7 15% overall decrease 5,02 52 41,7 6,1 0,2 205-27,8 Jousilahti et al. Circulation 1998;97:1087-1094
Impact de la réduction du cholestérol Stratégie combinée Réduction de la mortalité coronaire à 10 ans dans la population (North Karelia, Kuopio, eastern Finland) Mean Serum Distribution, % Mortality Change Cholesterol <5,0 5,0 6,4 6,5 7,9 >8,0 per 10 000 % mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l 10% overall decrease, plus 25% 5,11 42,1 57,8 0,1 0 204-28,2 decrease among subjects with cholesterol 6,5 mmol/l 10% overall decrease, plus 25% 5,3 39,7 49,4 10,9 0,1 226-20,4 decrease among subjects with cholesterol 8,0 mmol/l Jousilahti et al. Circulation 1998;97:1087-1094
Conclusion RR : impact individuel d une action de prévention ARR NNT : impact populationnel d une action de prévention Une troisième approche est basée sur les résultats des essais Prescription justifiée en prévention secondaire (4S, CARE, LIPID, HPS, PROPER) et chez l insuffisant rénal (SHARP) Prescription non justifiée chez l insuffisant cardiaque (CORONA, GISSI-HF) et l hémodialysé (4D, AURORA) Prescription justifiée en prévention primaire, chez le sujet hypercholestérolémique (WOSCOPS), hypo-hdlémique (AFCAPS- TexCAPS), combinant les facteurs de risque (CARDS, ASCOT-LLA), sujets de plus de 50-60 ans à CRP élevée (JUPITER) Ridker PM & Wilson PWF. JAMA 2013;310:1123-1124.