Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie d exérèse rectale Pr Frank ZERBIB Hôpital Saint-André Bordeaux Liens d intérêts Coloplast Medtronic
Le cancer du rectum
Le syndrome de résection rectale Augmentation du nombre de selles 2 à 4/j en moyenne (extrêmes 0 à 15 ) Fragmentation des selles et dyschésie A rechercher à l interrogatoire ++ «diarrhée» ou irrégularités du transit 20 à 70 % après ACA Impériosités Impossibilité de différer l exonération de plus de 15 min 20 à 40 % après ACA Incontinence fécale Passive ou active, Incontinence aux gaz, troubles de discrimination selles/gaz Garnitures 5 à 60 % après ACA
La résection intersphinctérienne
La résection intersphinctérienne Résultats fonctionnels Continence classification Kirwan ISR group n=40(%) CAA group n=37(%) I Perfect 6 (15) 12 (32) II Incontinence of flatus 15 (38) 18 (49) III Occasional minor soiling 14 (35) 7 (19) IV Frequent major soiling 5 (12) 0 V Incontinent (required colostomy) 0 0 Total I+II 21 (53%) 30 (81%) P<0,01 Bretagnol et al, 2004
Le syndrome de résection rectale Facteurs influençant les résultats fonctionnels (n =145) Bon résultat = continence normale et < 3 selles par jour Sexe NS Age NS Hauteur anastomose > 6cm p = 0,001 Réservoir colique NS Absence de Radiothérapie p = 0,03 Intestin irritable NS Fistule anastomotique NS Sténose anastomotique NS Suivi > 2ans p = 0,008 Analyse multivariée : anastomose > 6 cm Bretagnol et al, GCB 2004
Le syndrome de résection rectale Des résultats très variables et peu prévisibles
Prise en charge thérapeutique Pas de prise en charge codifiée ni uniforme Prise en charge personnalisée, adaptable ++ (consultations répétées) Mesures Hygiéno-diététiques régime sans résidus plus ou moins strict, FODMAPS? évacuation rectale régulière si possible soins locaux (dermite périanale : selles, irradiation) Rééducation ano-rectale travail de la contraction volontaire durée amplitude coordination besoin-contraction
Prise en charge thérapeutique En 1ère intention, arrêt des ralentisseurs du transit Lavements/suppositoires évacuateurs Mucilages -> favoriser la vidange colique, éviter la fausse diarrhée et limiter le fractionnement Si échec : ralentisseurs du transit Rarement : nécessité de purges (PEG) à intervalles réguliers
Prise en charge thérapeutique 16 14 12 p < 0.006 N = 32 patients Suivi > 6 mois 10 8 6 Nbre de selles 4 2 0 14 12 10 8 6 4 2 0 Pre management Pre management p = 0.006 Post management p < 0.001 Post management Score de Wexner Laurent et al, DDW 2005
Prise en charge thérapeutique N = 32 patients Suivi > 6 mois 4 FIQL Score 3 2 * * * * * * * P<0.05 1 0 Ly f estyle C o p ing b eh aviour Em b arassment D ep ression Laurent et al, DDW 2005
Lavements rétrogrades Peristeen Coloplast
Christensen P et al. Dis Colon Rectum 2009
Lavements rétrogrades Peristeen Coloplast N= 14 patients Avant Après Exonérations 8 1 P<0.001 Ex nocturnes 3 0 P<0.0001 Wexner 17 5 P<0.01 15
Lavements rétrogrades Peristeen Coloplast Education du patient ++ Contre-indications - Sténose anale ou rectale - MICI ou chirurgie anorectale < 3 mois - Diverticulite - Polypectomie récente Précautions ++ - Diverticulose sévère - ATCD de radiothérapie pelvienne - Chirurgie anorectale > 3 mois - Anticoagulants
Neuromodulation des racines sacrées
Irrigations antérogrades (Caecostomie per-endoscopique) 25 patients traités pour troubles constipation/incontinence en 2 ans 9 patients pour séquelles de résection rectale 6 bons/très bons résultats
Prise en charge thérapeutique Très exceptionnellement chirurgie de renforcement sphinctérien myorraphie sphincter artificiel graciloplastie +/- dynamisée Toujours proposer la colostomie en cas de mauvais résultat fonctionnels ++
Conclusions Les résections rectales ont des séquelles fonctionnelles parfois très invalidantes La résection intersphinctérienne augmente le risque d incontinence fécale. Il n y a pas de facteur de risque bien identifié. Le patient doit être informé de ce risque et de la possibilité d avoir une colostomie La prise en charge des séquelles fonctionnelles doit être organisée parallèlement au suivi carcinologique chirurgien, gastroentérologue (explorations fonctionnelles, rééducation, traitement médical), stomathérapie, psychologue... En cas d échec de la prise en charge médicale, des techniques telles que les irrigations coliques rétrogrades ou antérogrades peuvent être proposées Toujours proposer une colostomie en cas troubles invalidants