Demande d'ouverture de compte d'instruments financiers

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(1/2) de jeune fille 1 er titulaire 2 nd titulaire (hors PEA) Adresse Code postal Ville Pays Adresse actuelle Tél. Revenus nets mensuels Charges mensuelles Propriétaire Locataire Logé(e) parent Logé(e) employeur Situation familiale : Marié(e) Vie maritale Pacsé(e) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Veuf(ve) Autre bre d enfants à charge de jeune fille Adresse 2 nd titulaire (si différent) Revenus nets mensuels @ Je demande l ouverture du (des) compte(s) suivant(s) Compte titres individuel Compte titres joint Plan d Epargne en Actions au nom du 1 er titulaire exclusivement Je reconnais avoir été informé(e) que l ouverture d un PEA prend effet à la date du premier versement, qu il ne peut être ouvert qu un seul PEA par contribuable ou pour chacun des époux soumis à une imposition commune, que le montant des versements sur un PEA est limité conformément au plafond fixé par la réglementation en vigueur, que seuls les résidents fiscaux français peuvent être titulaires d un PEA et des conséquences en cas de non-respect de ces dispositions. Je verse un dépôt initial de... sur le compte titres* et/ou de......... sur le PEA* Par chèque à mon ordre (endossé par moi-même) Par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de mon Livret ouvert chez AXA Banque N * Un versement minimum de 2 000 doit être effectué sur le PEA et/ou sur le compte titres si vous ne détenez pas de compte de dépôt AXA Banque (Compte à la carte ou Compte Oligo). AXA Banque se réserve le droit de refuser l ouverture du (des) présent(s) compte(s). Les offres promotionnelles relatives à l ouverture du (des) compte(s) ne sont pas cumulables. Informatique et Libertés - Secret professionnel Informatique et Libertés : Les réponses aux questions formulées dans le présent document sont nécessaires à l instruction de votre demande. En cas de non réponse, votre demande pourra être refusée par AXA Banque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par AXA Banque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation Client, l octroi de crédit, la prospection et l animation commerciale, les études statistiques, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude, le recouvrement et la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Ces données sont également susceptibles d être communiquées pour les besoins de la gestion de la relation Client aux intermédiaires en opérations de banque dûment habilités par AXA Banque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXA Banque - Service Qualité et Réclamations Clients - TSA 86104-95901 Cergy Pontoise Cedex 9. Secret professionnel : Pour les besoins de la gestion de la relation Client, vous autorisez AXA Banque à échanger des informations vous concernant en application des dispositions énoncées à l article «Secret nel» des Conditions générales. Déclarations et signature(s) Je (Nous) reconnais (sons) avoir pris connaissance des Conditions générales n 140924 ainsi que des Conditions tarifaires en vigueur, les accepter et en conserver un exemplaire. J atteste (Nous attestons) ne pas être citoyen américain ou résident fiscal américain. Je (Nous) reconnais (sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose (ons) d un délai de rétractation de quatorze jours calendaires dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions générales susvisées). En cochant la case ci-contre, je (nous) demande (ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXA Banque sans attendre l expiration de ce délai. J accepte (Nous acceptons) qu AXA Banque me (nous) fournisse, sur support durable autre que le papier et/ou au moyen du site Internet axabanque.fr, toute information relative aux produits et services auxquels je (nous) souscris (souscrivons). Je (Nous) communique(ons) à cette fin mon (notre) adresse dans l espace prévu à cet effet et je m engage (nous nous engageons) à informer AXA Banque de sa modification. Fait à... le...

(2/2) 1 er titulaire 2 nd titulaire (hors PEA) Patrimoine (*) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers - Une seule réponse possible) : Moins de 10 000 Entre 10 000 et 50 000 Entre 50 000 et 100 000 Entre 100 000 et 500 000 Plus de 500 000 Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne bancaire Placements de trésorerie (Livret A, Compte sur livret, Livret de Développement Durable, etc.) Epargne logement (PEL, CEL) Assurance vie Epargne financière Compte-titres PEA (Plan d Epargne en Actions) Composé(s) de : SICAV et FCP Actions / Obligations FIP/FCPI EMTN / Fonds à formule Immobilier Placements immobiliers (biens loués, SCPI, etc.) Epargne salariale / PEE Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société ) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques ) Sans patrimoine Résidence principale Résidence secondaire (*) Informations à fournir dans le cadre de la fourniture de services d investissement conformément à l article L533-13 du Code monétaire et financier et dans le cadre de la réglementation désormais applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du Code monétaire et financier). Questionnaire Investisseur à compléter dans le cadre de la fourniture de services d investissement conformément à l article L533-13 du Code monétaire et financier Sur quels produits êtes-vous intervenu au moins 5 fois au cours des 24 derniers mois? (Plusieurs choix possibles) SICAV et FCP Obligations Actions, Trackers Warrants, certificats Instruments financiers convertibles ou avec option ou droit de souscription, etc. Sur quels marchés êtes-vous intervenu au moins 5 fois au cours des 24 derniers mois? (Plusieurs choix possibles) Marché français au comptant Marché français avec Service de Règlement Différé (SRD) Marchés étrangers Quelle est la fourchette des revenus mensuels de votre foyer? (Sont à prendre en compte : salaires, retraites, autres revenus réguliers - Une seule réponse possible.) Moins de 2 500 Entre 2 500 et 5 000 Entre 5 000 et 10 000 Plus de 10 000 Quelle est votre capacité d épargne mensuelle? (Revenus réguliers diminués des charges telles que crédits, impôts, dépenses courantes, etc.) Moins de 500 Entre 500 et 1 000 Plus de 1 000 Parmi les objectifs suivants, quels sont ceux qui correspondent actuellement à vos priorités? (3 objectifs maximum) Rémunérer votre épargne de précaution sans prendre de risque Payer moins d impôts Mettre de l argent de côté régulièrement Optimiser la transmission de votre patrimoine à vos proches Faire fructifier un capital déjà acquis Rechercher un rendement élevé en bourse Augmenter le niveau de vos revenus réguliers Globalement, quel est le scénario qui correspond le mieux à votre profil? (Une seule réponse possible) Bénéficier d une performance limitée mais sûre sans aucun risque pour votre capital Bénéficier d une performance modérée tout en préservant votre capital en contrepartie d un risque faible à horizon de 2 ans maximum Bénéficier d une performance moyenne en contrepartie d un risque de perte d une partie de votre capital à horizon compris entre 2 et 5 ans Bénéficier d une performance élevée en contrepartie d une prise de risque importante sur tout ou partie de votre capital à horizon de plus de 5 ans Bénéficier d une performance très élevée en contrepartie d un risque de perte supérieure au montant du capital investi Informations à fournir dans le cadre de la réglementation désormais applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du code monétaire et financier) Utilisation du compte d instruments financiers et/ou du PEA u Les fonds que j envisage de verser sur mon compte auront pour origine (plusieurs réponses possibles) Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital ) Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance ) * Liste non limitative, information nécessaire selon article L561-10 du Code monétaire et financier Signature(s) Réf. 954494 03 2015 SGI Exemplaire AXA BANQUE

(1/2) de jeune fille 1 er titulaire 2 nd titulaire (hors PEA) Adresse Code postal Ville Pays Adresse actuelle Tél. Revenus nets mensuels Charges mensuelles Propriétaire Locataire Logé(e) parent Logé(e) employeur Situation familiale : Marié(e) Vie maritale Pacsé(e) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Veuf(ve) Autre bre d enfants à charge de jeune fille Adresse 2 nd titulaire (si différent) Revenus nets mensuels @ Je demande l ouverture du (des) compte(s) suivant(s) Compte titres individuel Compte titres joint Plan d Epargne en Actions au nom du 1 er titulaire exclusivement Je reconnais avoir été informé(e) que l ouverture d un PEA prend effet à la date du premier versement, qu il ne peut être ouvert qu un seul PEA par contribuable ou pour chacun des époux soumis à une imposition commune, que le montant des versements sur un PEA est limité conformément au plafond fixé par la réglementation en vigueur, que seuls les résidents fiscaux français peuvent être titulaires d un PEA et des conséquences en cas de non-respect de ces dispositions. Je verse un dépôt initial de... sur le compte titres* et/ou de......... sur le PEA* Par chèque à mon ordre (endossé par moi-même) Par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de mon Livret ouvert chez AXA Banque N * Un versement minimum de 2 000 doit être effectué sur le PEA et/ou sur le compte titres si vous ne détenez pas de compte de dépôt AXA Banque (Compte à la carte ou Compte Oligo). AXA Banque se réserve le droit de refuser l ouverture du (des) présent(s) compte(s). Les offres promotionnelles relatives à l ouverture du (des) compte(s) ne sont pas cumulables. Informatique et Libertés - Secret professionnel Informatique et Libertés : Les réponses aux questions formulées dans le présent document sont nécessaires à l instruction de votre demande. En cas de non réponse, votre demande pourra être refusée par AXA Banque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par AXA Banque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation Client, l octroi de crédit, la prospection et l animation commerciale, les études statistiques, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude, le recouvrement et la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Ces données sont également susceptibles d être communiquées pour les besoins de la gestion de la relation Client aux intermédiaires en opérations de banque dûment habilités par AXA Banque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXA Banque - Service Qualité et Réclamations Clients - TSA 86104-95901 Cergy Pontoise Cedex 9. Secret professionnel : Pour les besoins de la gestion de la relation Client, vous autorisez AXA Banque à échanger des informations vous concernant en application des dispositions énoncées à l article «Secret nel» des Conditions générales. Déclarations et signature(s) Je (Nous) reconnais (sons) avoir pris connaissance des Conditions générales n 140924 ainsi que des Conditions tarifaires en vigueur, les accepter et en conserver un exemplaire. J atteste (Nous attestons) ne pas être citoyen américain ou résident fiscal américain. Je (Nous) reconnais (sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose (ons) d un délai de rétractation de quatorze jours calendaires dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions générales susvisées). En cochant la case ci-contre, je (nous) demande (ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXA Banque sans attendre l expiration de ce délai. J accepte (Nous acceptons) qu AXA Banque me (nous) fournisse, sur support durable autre que le papier et/ou au moyen du site Internet axabanque.fr, toute information relative aux produits et services auxquels je (nous) souscris (souscrivons). Je (Nous) communique(ons) à cette fin mon (notre) adresse dans l espace prévu à cet effet et je m engage (nous nous engageons) à informer AXA Banque de sa modification. Fait à... le...

(2/2) 1 er titulaire 2 nd titulaire (hors PEA) Patrimoine (*) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers - Une seule réponse possible) : Moins de 10 000 Entre 10 000 et 50 000 Entre 50 000 et 100 000 Entre 100 000 et 500 000 Plus de 500 000 Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne bancaire Placements de trésorerie (Livret A, Compte sur livret, Livret de Développement Durable, etc.) Epargne logement (PEL, CEL) Assurance vie Epargne financière Compte-titres PEA (Plan d Epargne en Actions) Composé(s) de : SICAV et FCP Actions / Obligations FIP/FCPI EMTN / Fonds à formule Immobilier Placements immobiliers (biens loués, SCPI, etc.) Epargne salariale / PEE Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société ) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques ) Sans patrimoine Résidence principale Résidence secondaire (*) Informations à fournir dans le cadre de la fourniture de services d investissement conformément à l article L533-13 du Code monétaire et financier et dans le cadre de la réglementation désormais applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du Code monétaire et financier). Questionnaire Investisseur à compléter dans le cadre de la fourniture de services d investissement conformément à l article L533-13 du Code monétaire et financier Sur quels produits êtes-vous intervenu au moins 5 fois au cours des 24 derniers mois? (Plusieurs choix possibles) SICAV et FCP Obligations Actions, Trackers Warrants, certificats Instruments financiers convertibles ou avec option ou droit de souscription, etc. Sur quels marchés êtes-vous intervenu au moins 5 fois au cours des 24 derniers mois? (Plusieurs choix possibles) Marché français au comptant Marché français avec Service de Règlement Différé (SRD) Marchés étrangers Quelle est la fourchette des revenus mensuels de votre foyer? (Sont à prendre en compte : salaires, retraites, autres revenus réguliers - Une seule réponse possible.) Moins de 2 500 Entre 2 500 et 5 000 Entre 5 000 et 10 000 Plus de 10 000 Quelle est votre capacité d épargne mensuelle? (Revenus réguliers diminués des charges telles que crédits, impôts, dépenses courantes, etc.) Moins de 500 Entre 500 et 1 000 Plus de 1 000 Parmi les objectifs suivants, quels sont ceux qui correspondent actuellement à vos priorités? (3 objectifs maximum) Rémunérer votre épargne de précaution sans prendre de risque Payer moins d impôts Mettre de l argent de côté régulièrement Optimiser la transmission de votre patrimoine à vos proches Faire fructifier un capital déjà acquis Rechercher un rendement élevé en bourse Augmenter le niveau de vos revenus réguliers Globalement, quel est le scénario qui correspond le mieux à votre profil? (Une seule réponse possible) Bénéficier d une performance limitée mais sûre sans aucun risque pour votre capital Bénéficier d une performance modérée tout en préservant votre capital en contrepartie d un risque faible à horizon de 2 ans maximum Bénéficier d une performance moyenne en contrepartie d un risque de perte d une partie de votre capital à horizon compris entre 2 et 5 ans Bénéficier d une performance élevée en contrepartie d une prise de risque importante sur tout ou partie de votre capital à horizon de plus de 5 ans Bénéficier d une performance très élevée en contrepartie d un risque de perte supérieure au montant du capital investi Informations à fournir dans le cadre de la réglementation désormais applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du code monétaire et financier) Utilisation du compte d instruments financiers et/ou du PEA u Les fonds que j envisage de verser sur mon compte auront pour origine (plusieurs réponses possibles) Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital ) Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance ) * Liste non limitative, information nécessaire selon article L561-10 du Code monétaire et financier Signature(s) Réf. 954494 03 2015 SGI Exemplaire CLIENT

Comment procéder à la demande d ouverture de compte titres et/ou de Plan d Epargne en Actions 1 - Complétez, datez et signez les 2 pages de la demande d ouverture de compte d'instruments financiers (compte titres ou Plan d'epargne en Actions). 2. Retournez l ensemble des documents suivants L exemplaire AXA Banque de la demande d ouverture de compte d instruments financiers Si le (les) titulaire(s) ne détient (détiennent) pas de compte de dépôt AXA Banque (Compte à la carte ou Compte Oligo) : La photocopie d une pièce d identité signée et en cours de validité pour chaque titulaire : Carte Nationale d Identité (recto verso) ou Passeport (pages faisant apparaître le numéro de passeport, le domicile, la date de naissance, la signature et les dates de délivrance et d'expiration) ou Carte de Séjour ou de Résident pour les ressortissants hors Espace économique européen (recto verso) Un Relevé d'identité Bancaire du compte de dépôt personnel au nom du (des) titulaire(s) détenu dans un établissement de crédit situé en France La photocopie d'un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (facture de téléphone, d'accès Internet, d'électricité, de gaz, d'eau) au nom du (des) titulaire(s), ou à défaut, celle de la personne qui l (les) héberge accompagnée de la photocopie de sa pièce d identité et d une attestation d hébergement. Un justificatif des revenus du (des) titulaire(s) suivant leur situation : salarié : la photocopie des deux derniers bulletins de salaire travailleur non salarié : la photocopie du dernier avis d imposition et du numéro SIREN retraité : la photocopie du dernier avis d imposition étudiant ou jeune diplômé non encore salarié : la photocopie de la carte d étudiant ou du diplôme Le chèque personnel libellé à l ordre du titulaire et endossé par lui (sauf en cas de versement par virement). Si le (les) titulaire(s) ne détient (détiennent) pas de compte de dépôt AXA Banque (Compte à la carte ou Compte Oligo), un versement minimum de 2 000 doit être effectué sur le PEA et/ou sur le compte titres. La date d ouverture du PEA s apprécie à la date du premier versement et non à celle de la signature de la demande d ouverture de PEA. AXA Banque se réserve le droit de réclamer des pièces complémentaires nécessaires à l étude de votre demande. 3. Le dossier complet doit être adressé à : AXA Banque Service Acquisition TSA 86104 95501 CERGY PONTOISE CEDEX 9 Réf. 954494 03 2015 SGI Rejoignez-nous sur axabanque.fr