NECROSE AVASCULAIRE DE HANCHE
NECROSE AVASCULAIRE de la hanche NAV circulation capillaire (tête fémorale) => ischémie => nécrose des ostéocytes => réparation cellulaire => perte de l intégrité structurale => collapsus de l os sous chondral => perte de sphéricité de la tête fémorale => perte de support du cartillage articulaire => décollement et fragmentation du cartilage articulaire => destruction de la tête et du cartilage articulaire
présentation clinique = DOULEUR pli de aine irradiant à la face antérieure de la cuisse rarement postérieure (fessse) soit intense et soudaine (infarctus osseux) soit insidieuse et chronique au repos, avec mouvement et mise en charge
etio-pathologie trauma coagulation intravasculaire alcohol, corticoides embolie graisseuse interruption des vaisseaux trombose capillaire circulation capillaire (tête fémorale)
coagulation intravascualaire occlusion microvasculaire facteur procoagulant fibrinolyse thrombophilie familiale, hyperlipidémie
incidence prévalence 5 à 10 % des Prothèse de Hanche début 40 50 ans (20% après 50 ans) ratio homme / femme = 4/1 (80.000 PTH / an en France) 2/3 alcohol ou corticoide 50 à 90% => bilatéral 70 à100 % des hanches controlatérales silencieuses => collapsus (moyenne 23 mois)
incidence prévalence alcohol dose dépendant, 400 ml (ethanol) / semaine => x 10 5% des gros consomateurs tabac risk 4 à 5 x corticoïdes 5 à 25 % des patients en traitement
diagnostique stade I RX normale IRM scintigraphie stade II RX de densité (kystes), tête fémorale sphérique stade III RX collapsus de l os sous chondral stade IV RX destruction de la tête et du cartillage articulaire
NAV bilatérale
NAV chronique, aspect kystique, tête fémorale sphérique
NAV chronique, aspect kystique, tête fémorale sphérique
NAV chronique, aspect kystique, collapus et perte de sphérique
IRM nécrose en zone portante
évolution pronostic études cliniques (avant IRM) : => toujours progression avec collapsus de la tête études IRM: => si la nécrose est dans la zone non portante => surveillance IRM (étendue de la lésion) tous les 6 mois pdt 2 ans => si pas de la zone de nécrose => pas de collapsus
évolution naturelle si une hanche => collapsus de la tête fémorale pronostic évolutif pour la hanche controlatérale = IDEM
traitement OBSERVATION uniquement si à l IRM la nécrose est dans la zone non portante surveillance IRM (étendue de la lésion) tous les 6 mois pendant 2 ans
traitement CHIRURGICAL décompression (forage) arrête le processus pathologique => pas de collapsus de la tête dans 50% décompression + greffe os spongieux: => idem décompression + greffe de peronnée vascularisé: support mécanique => pas de ou peu collapsus de la tête dans 90% morbidité ++++
traitement CHIRURGICAL ostéotomies ok si nécrose est peu étendue => ostétomie «déplace» la nécrose en zone non portante? évolution de l étendue de la nécrose morbidité et complication++
traitement chir «forage» décompression (forage) arrête le processus pathologique => pas de collapsus de la tête dans 50% => forage stimule le processus de réparation biologique (creeping substitution) => NAV faible potentiel ostéogénique du nombre de «osteogenic progenitor cells» dans le fémur proximal?cause ou conséquence?
traitement chir depuis 1990 décompression (forage) arrête le processus pathologique NAV du nombre de «osteogenic progenitor cells» => décompression + apport de «osteogenic progenitor cells» = transplantation de moelle osseuse en percutané = aspiration à la crête iliaque => concentrer et réinjecter les cellules dans la zone de nécrose
transplant de moelle osseuse technique aspiration de 300 ml de moelle par crête iliaque (1160 progenitor cells / ml de moelle) dans anticoagulant et milieu de culture de cellules filtrer les aggrégats et graisse centrifuger 300ml => 50 ml de cellule souche reinjecter dans les zones de nécrose hanche droite et gauche localisation IRM + RX (ampli de brillance)
transplant de moelle osseuse INDICATION tête fémoral sphérique AVANT le collapsus de la tête stade I RX normale IRM scintigraphie stade II RX de densité (kystes), tête fémorale sphérique
transplant de moelle osseuse INDICATION fonction de l étiologie iodiopathique: toujours corticoïdes: fonction de la pathologie alcohol: uniquement si sevrage effectif
5 ans après greffe bilatérale, droite ok gauche échec => PTH
5 ans après greffe bilatérale, droite ok
pathologie