HEMOSTASE - COAGULATION Dr Fialon Chu de Bordeaux
ROLE DE L HEMOSTASE Le sang a un état liquide dans la circulation L hémostase a pour but de maintenir de l'intégrité de cet état par un ensemble de processus physiologiques qui assurent: la prévention des saignements spontanés et l'arrêt des hémorragies en cas de brèche vasculaire en modifiant le sang pour qu il devienne solide au niveau de cette plaie vasculaire La prévention des thromboses par le maintien du sang à l état fluide dans l ensemblel de la circulation générale
PURPURA PETECHIAL Hémorragies - traumatiques -Chirurgie -spontanées Thromboses PURPURA FULMINANS
MECANISME DE L HEMOSTASE Il existe un équilibre entre : les facteurs pro coagulant: plaquettes, fibrinogène, facteurs de la coagulation et les inhibiteurs de la coagulation
MECANISME DE L HEMOSTASE Trois étapes, intriquées les unes dans les autres : - L Hémostase primaire : 5 à 10 Mn aboutit à la formation d un caillot plaquettaire - La Coagulation plasmatique: 20 Mn consolidation en caillot fibrino plaquettaire - La Fibrinolyse : 24 à 48 heures destruction du caillot; restitution ad intégrum du vaiseau
MECANISME DE L HEMOSTASE Les Trois étapes sont intriquées les unes dans les autres : In vivo, ces mécanismes sont activés et interviennent simultanément. Elles inter-réagissent entre elles et comportent de nombreux activateurs et inhibiteurs en commun. Cette séparation en 3 étapes est donc artificielle, mais nécessaire pour faciliter la compréhension des faits physiologiques
PLAN DU COURS Hémostase primaire - Facteurs impliqués - Physiologie - Exploration Coagulation - Facteurs impliqués - Physiologie - Exploration Fibrinolyse - La plasmine - Exploration
L HEMOSTASE PRIMAIRE Interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée : arrêt du saignement par obturation de la brèche vasculaire par un caillot plaquettaire (thrombus blanc) en 4 à 10 min Contraction et rétraction de la paroi vasculaire lésée Formation du caillot plaquettaire hémostatique Elle permettra ensuite l étape suivante: activation de la coagulation plasmatique localisée à la surface de l'agrégat plaquettaire
Facteurs impliqués dans l hémostase primaire La paroi vasculaire (capillaires ) Monocouche de cellules endothéliales sur une membrane basale qui la sépare du sous-endothélium (collagène et réticuline) Les plaquettes Récepteurs membranaires: glycoprotéines (GP Ib, GPIIbIIIa) Les facteurs de la coagulation Le facteur Willebrand synthétisé par les cellules endothéliales (facteur VIIIvW F ) (adhésion plaquettaire) Le fibrinogène synthétisé par le foie (agrégation plaquettaire)
La paroi vasculaire normale Adventice Média: Sous Endothélium Collagène Cellule musculaire lisse Hématie plaquette Intima: Endothélium
PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Réaction vasculaire Adhésion des plaquettes Activation plaquettaire Agrégation plaquettaire
La paroi vasculaire: blessure Adventice Média: Sous Endothélium Collagène Cellule musculaire lisse Intima: Endothélium
PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Réaction vasculaire Vasoconstriction réflexe en amont, immédiate et transitoire qui limite l hémorragie favorise la turbulence sanguine locale et donc les contacts entre les plaquettes, les facteurs de la coagulation et la paroi
Adhésion des plaquettes Lésion de la paroi mise à nu du sous-endothélium thrombogène adhésion des plaquettes au collagène par l intermédiaire du Facteur Willebrand (VIIIvWF) qui se fixe aux: Plaquettes par leur récepteur membranaire Gp Ib Fibres de collagènes du sous endothélium
Adhésion des plaquettes au sous endothélium Plaquette GP Ib SOUS ENDOTHELIUM Fibres de collagène
Adhésion des plaquettes au sous endothélium Plaquette GP Ib VIII Willebrand Fibres de collagène SOUS ENDOTHELIUM
PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Activation plaquettaire Modification morphologique : les plaquettes deviennent émettent des pseudopodes et s'étalent. Sécrétion du contenu des granules (Calcium, ADP, ATP, sérotonine) Meilleure exposition des récepteurs ( glycoprotéines de surface)
PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Agrégation plaquettaire Médiée par la fixation du fibrinogène au complexe GPIIb-IIIa établissant un pont entre 2 plaquettes adjacentes
Agrégation des plaquettes entre elles GP IIb IIIa GP IIb IIIa GP IIb IIIa GP IIb IIIa GP IIb IIIa GP IIb IIIa
Agrégation des plaquettes entre elles GP IIb IIIa Fibrinogène GP IIb IIIa GP IIb IIIa GP IIb IIIa Fibrinogène Fibrinogène GP IIb IIIa GP IIb IIIa
Agrégation des plaquettes entre elles L agrégation des plaquettes aboutit à la formation d un caillot plaquettaire qui obture les brèches vasculaires.
Méthodes d exploration de l hémostase primaire Interrogatoire Prise d anti agrégant Traitement anti agrégant au long cours dans les derniers jours exemple Acide acétyl salicylique (aspirine)
Méthodes d exploration de l hémostase primaire Temps de saignement : étude globale Méthode d Ivy (incision de l avant-bras sous une pression de 40 mm de Hg) Numération plaquettaire Prélevée sur un tube à EDTA pour prévenir la formation d agrégats < 150 G/L : thrombopénie (sévère si < 20G/L) Exploration fonctionnelle (adhésion: test au PFA 100) Exploration fonctionnelle (agrégation) Exploration des facteurs plasmatiques Temps de Céphaline Activé TCA Dosage du Facteur Willebrand
2 étape Coagulation plasmatique - Facteurs impliqués - Physiologie - Exploration
COAGULATION PLASMATIQUE Transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui consolide le thrombus plaquettaire en formant le thrombus fibrino-plaquettaire (thrombus rouge) Déclenchée par une lésion vasculaire contact avec le sous-endothélium (phase plasmatique) - Génération d une enzyme : la thrombine - Formation de fibrine (Fibrinoformation)
FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION Vitamino-K dépendant I Fibrinogène NON II Prothrombine OUI V Proaccélérine NON VII Proconvertine OUI VIII Facteur anti-hémophilique A NON IX Facteur anti-hémophilique B OUI X Facteur Stuart OUI XI Facteur Rosenthal NON XII Facteur Hageman NON XIII Facteur de stabilisation de la fibrine NON
FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION Tous les facteurs de la coagulation sont synthétisés par le foie sauf Facteur VIII Facteurs vitamino-k dépendants La vitamine K intervient au stade terminal de la synthèse des Facteurs II, VII, IX et X Certains facteurs sont consommés pendant la coagulation (CIVD) Fibrinogène (Facteur I), V, VIII et II
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Génération de la thrombine Voie intrinsèque Voie extrinsèque Facteur tissulaire + phospholipides FXII FXIIa FXI FXIa FVII FIX Ca 2+ FVIIIa Pl FIXa FVIIa FX Ca 2+ FVa Pl FXa FX Prothrombinase FII FIIa Fibrinogène Fibrine
Les facteurs de la coagulation doivent se fixer en présence de calcium sur des surfaces lipidiques pour être actifs Surfaces des plaquettes activées Plaquettes La coagulation va rester un phénomène local et ne peut s étendre de manière disséminée dans la circulation
Les facteurs de la coagulation fixés sur les membrane slipidiques et en présence d un co facteur acquirent des propriétés protéolytiques et deviennent actifs Surfaces des plaquettes activées Plaquettes La coagulation va rester un phénomène local et ne peut s étendre de manière disséminée dans la circulation
Les facteurs de la coagulation peuvent alors entrainer une protéolyse partielle du facteur suivant de la coagulation Surfaces des plaquettes activées Débris cellulaires Plaquettes La coagulation va rester un phénomène local et ne peut s étendre de manière disséminée dans la circulation
Les deux dernières étapes sont l activation de la prothrombine inactive en thrombine active puis la dégradation partielle du fibrinogène Surfaces des plaquettes activées Débris cellulaires Plaquettes
FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION Les facteurs de la coagulation doivent être activés pour être fonctionnels Les facteurs activés sont désignés par la lettre a II IIa (Prothrombine Thrombine) Cette activation se fait après fixation sur de surfaces lipidiques et après dégradation partielle L activation nécessite du Calcium comme co facteur
FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION Pour toutes les étapes le calcium sert à fixer le facteur de la coagulation sur les membranes lipidiques Les différents facteurs de la coagulation sont activés les uns après les autres «en cascade» et vont activer le facteur suivant Il y a deux voies différentes d initiation de la coagulation Intrinsèque ou endogène Extrinsèque ou exogène puis une voie commune
FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION Le dernier facteur de la coagulation la thrombine ( Facteur II ) une fois activé en facteur IIa va dégrader les chaînes de fibrinogène en fragment les monomères de fibrine Les monomères de fibrine vont spontanément se lier les uns aux autres pour donner le réseau ou caillot de fibrine d abord soluble puis insoluble
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Génération de la thrombine Voie intrinsèque Voie extrinsèque Facteur tissulaire + phospholipides FXII FXIIa FXI FXIa FVII FIX Ca 2+ FVIIIa Pl FIXa FVIIa FX Ca 2+ FVa Pl FXa FX Prothrombinase FII FIIa Fibrinogène Fibrine
FIBRINOFORMATION II Fibrinogène IIa Fibrine soluble Fibrine insoluble Le caillot Fibrineux
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Les inhibiteurs de la coagulation Voie intrinsèque Voie extrinsèque KHPM Prékallicréine kallicréine FXII FXIIa FXI FXIa Facteur tissulaire + phospholipides FVII FIX Ca 2+ FVIIIa Pl FIXa Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X FVIIa FX FXa FX Ca 2+ FVa Pl Prothromb inase FII Fibrinogène FIIa - Fibrine Antithrombine (AT3)
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Les inhibiteurs de la coagulation Voie intrinsèque Voie extrinsèque KHPM Prékallicréine kallicréine FXII - FXIIa FXI FXIa Facteur tissulaire + phospholipides FVII Antithrombine FIX - Ca 2+ FVIIIa Pl FIXa Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X FVIIa Antithrombine FX FXa FX Antithrombine - Ca 2+ FVa Pl Prothromb inase FII FIIa - Antithrombine Fibrinogène Fibrine
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Les inhibiteurs de la coagulation AT 3 AT 3 KHPM Prékallicréine Voie intrinsèque FXII - AT 3 FXI FXIIa kallicréine FXIa FIX - Ca 2+ FVIIIa Pl FX - FIXa - Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X FXa - Ca 2+ FVa Pl Voie extrinsèque FX FVIIa Prothromb inase Protéine C protéine S Facteur tissulaire + phospholipides FVII FII FIIa - AT 3 Fibrinogène Fibrine
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Les inhibiteurs de la coagulation dispersion hémodynamiques des facteurs de la coagulation dans la circulation sanguine épuration rénale et hépatique des facteurs de la coagulation importance de l hémodynamique
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Génération de la thrombine Voie intrinsèque Voie extrinsèque KHPM Prékallicréine kallicréine TCA FXII FXIIa FXI FXIa FIX Ca 2+ FVIIIa Pl FIXa Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X FVIIa Facteur tissulaire + phospholipides FVII FX FXa FX Ca 2+ FVa Pl Prothromb inase FII FIIa Fibrinogène Fibrine
EXPLORATION DE LA COAGULATION Le temps de Céphaline activée (TCA) Explore les facteurs XII, XI, IX, VIII, V, II et le Fibrinogène Normalement entre 30 et 40 secondes (selon le réactif) Exprimé par rapport à un témoin Sous héparine : 1,5 à 3 fois le témoin SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE ++++ (phlébite, embolie pulmonaire )
EXPLORATION DE LA COAGULATION Exemples : Patient sans héparine TCA patient sec :: 35 TCA témoin sec :: 31 ratio- (0,7-1,2 ) :: 1,1 Patient sous héparine TCA patient sec :: 76 TCA témoin sec :: 31 ratio (1,3-2,5 ) :: 2,5
EXPLORATION DE LA COAGULATION Taux de prothrombine (TP) Converti en pourcentage d activité par rapport à un pool de plasmas normaux de référence, qui correspond à 100% Il explore les Facteurs VII, X, V, II et le fibrinogène Il est exprimé en % et sous forme standardisée : INR (Ration International Normalisé) SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR AVK (Utilisés en relais de l héparine)
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Génération de la thrombine Voie intrinsèque Voie extrinsèque KHPM Prékallicréine kallicréine FXII FXIIa FXI FXIa FIX Ca 2+ FVIIIa Pl FIXa Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X FVIIa Facteur tissulaire + phospholipides FVII TP FX FXa FX Ca 2+ FVa Pl Prothromb inase FII FIIa Fibrinogène Fibrine
EXPLORATION DE LA COAGULATION TP normal entre 80 et 100% Sous AVK : TP entre 25 à 35 % Remplacé par l INR : entre 2 et 3,5 Exemples : Patient normal Taux Prothrombine : 94 % INR : 1 Patient ayant un traitement par AVK Taux Prothrombine : 30 % INR : 2,70
EXPLORATION DE LA COAGULATION Dosage du Fibrinogène Le taux normal de fibrinogène est de 2 à 4 g/l. - Augmente au cours des états infectieux et inflammatoires - Diminue dans les défauts de synthèse ou lorsqu'il est utilisé en excès au cours d'une coagulopathie de consommation (CIVD)
EXPLORATION DE LA COAGULATION Dosages spécifiques des facteurs de coagulation Résultats exprimés en pourcentage d activité par rapport à un témoin normal taux normal : 40 à 100 % Utilisés dans les déficits en certains facteurs de coagulation (hémophilie : déficits en facteurs VIII ou IX)
Non conformités Erreur de patient Volume insuffisant Caillot (Hémolyse) Qualité du prélèvement
EXPLORATION DE LA COAGULATION Attention à la qualité des prélèvements des tubes d hémostase
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Génération de la thrombine Voie intrinsèque Voie extrinsèque KHPM Prékallicréine kallicréine TCA FXII FXIIa FXI FXIa FIX Ca 2+ FVIIIa Pl FIXa Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X FVIIa Facteur tissulaire + phospholipides FVII FX FXa FX Ca 2+ FVa Pl Prothromb inase FII FIIa Fibrinogène Fibrine
EXPLORATION DE LA COAGULATION Attention à la qualité des prélèvements des tubes d hémostase Ordre des tubes, éviter le 1 tube Éviter les prélèvements difficiles avec effraction vasculaires Apport d activateur de la coagulation modifiant la durée du TCA Agitation rapide Remplissage correcte du tube Modification de l inhibition du Calcium par le citrate
EXPLORATION DE LA COAGULATION Acheminement rapide Durés de vie des facteurs de coagulation brève Ne pas faire de souillure par héparine Allongement du TCa Attention aux rinçage des chambres implantables Pas de dispositifs intermédiaires de recueil Peut raccourcir TCA, partiellement coagulé
Le bon prélèvement Tube TP (tube citraté) Tube verre ou plastique Volume de vide déterminé Présence d un volume déterminé d anticoagulant citrate ( chélateur de calcium ) Prélèvement franc sur sang veineux, aspiration complète grâce au vide Agitation par retournement :mélange le citrate et le sang Température de conservation: température ambiante (pas à + 4 C) Durée de Transport moins de 6 heures demi vie faible du facteur V Moins de 2 heures pour traitement par héparine!!!
Les renseignements cliniques Pathologies modifiant la coagulation Insuffisance hépatique Maladie de système Maladie hémorragique congénitale Willebrand Traitement anitcoagulant Nature, dose, heure et jour dernière administration, modification récente Contexte Urgence?, bilan entrée, pré opératoire Modalités de prélèvement Préleveur, nom téléphone unité Diffcultées de prélevement, heure
2 étape La fibrinolyse - Facteurs impliqués - Physiologie - Exploration
FIBRINOLYSE Phase de cicatrisation : dissolution du thrombus fibrinoplaquettaire conduisant à la réparation ad integrum du vaisseau lésé (24 à 48H) Génération d une enzyme de dégradation: la plasmine Dégradation de la fibrine S accompagne d une réparation tissulaire
Caillot de fibrine Avtivateur du Plasminogène Plasmine Plasminogène PDF: Produit de dégradation de la fibrine
FIBRINOLYSE Activateurs Transforment le plaminogène en plasmine Activateur Tissulaire du Plasminogène fibrinolytique Physiologique :TPA Recombinant ACTILYSE, METALYSE,RAPILYSIN Urokinase Streptokinase Inhibiteurs Acide tranexamique EXACYL, SPOTOF Aprotinine TRASYLOL
FIBRINOLYSE Rôle de la Plasmine Elle dégrade la fibrine et le fibrinogène génère des fragments PDF produits de dégradation de la Fibrine D-Dimères - Solubles et emportés dans courant vasculaire - pouvant être dosés dans le plasma A forte concentration dégrade les deux Co facteurs de la coagulation plasmatique Facteur V Facteur VIIIc Peut induire un risque hémorragique lié au déficit acquis en fibrinogène, facteurs V et VIII
COAGULATION Thrombine Fibrinogène Caillot de Fibrine Plasmine FIBRINOLYSE primitive FIBRINOLYSE réactionelle Plasmine PDF plasmatiques PDF D Dimères Plasmatiques
EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE Dosage des D-Dimères Le taux augmente chaque fois que la fibrine subit l action de la plasmine Si positif suivi des CIVD Si négatif : diagnostic par exclusion de thrombose veineuse ou d embolie pulmonaire
Conclusions
En cas de blessure vasculaire et au terme des trois étapes que sont : - L Hémostase primaire : - La Coagulation plasmatique: - La Fibrinolyse
En cas de blessure vasculaire et au terme des trois étapes que sont : - L Hémostase primaire : - La Coagulation plasmatique: - La Fibrinolyse L hémorragie est arrêtée Le vaisseau est reconstitué à l identique
En l absence de lésions ou d effraction vasculaire
En l absence de lésions ou d effraction vasculaire L hémostase maintient le sang à l état fluide dans la circulation et prévient la survenue de thrombose: