Nouvelles images du cœur et des vaisseaux Scanner ou IRM? Indications, résultats. C Prost cardiologue 12-12-2013
Nouvelles images du cœur et des vaisseaux 1 / Imagerie cardiaque 2 / Imagerie vasculaire
Monsieur RM, 75 ans - diabète de type 2 depuis 15 ans, HTA, dyslip. - suivi cardiologique depuis 2002, - en 2007, échocardiogramme normal et test d effort négatif avec BBG chrono-dépendant. - en 2010 : écho : FEVG vers 50 %, scintigraphie myocardique à la Persantine : hypofixation apicale et inférieure non réversible. FE 45 %. Ttt médical : IEC, bétabloquant, statine.
Monsieur RM
Monsieur RM : scintigraphie
Monsieur RM, 75 ans - 13-07-13 : AVC ischémique, thrombolysé à 40 minutes, aucune séquelle. Ramollissement secondairement hémorragique, Aspirine interrompue puis reprise fin juillet. - Aucun symptôme, ECG sinusal, BBG permanent, Holter normal. - échocardiogramme : VG dilaté, FE 20-25%. (Introduction d une AVK)
Monsieur RM, 75 ans
Monsieur RM, 75 ans
Monsieur RM, 75 ans
Monsieur RM, 75 ans Quel examen à la recherche d une coronaropathie (myocardiopathie ischémique)? fonction rénale normale, P : 86 kg, T : 173 cm - coronarographie? - nouvelle scintigraphie myocardique? - épreuve de stress (test d effort simple, écho avec perfusion de dobutamine)? - IRM cardiaque? - coroscanner?
Monsieur RM. Quel examen à la recherche d une coronaropathie? 1 / Coronarographie : - examen de référence, - mais injection de produit de contraste (60 ml) et ADO, irradiation (5 msv : 100 RP), 0,3 % de complication graves (AVC ), - surtout si une intervention coronarienne est envisagée (symptômes et forte probabilité) = technique diagnostique et thérapeutique. - 962,44 sans l hospitalisation
Coronarographie
Monsieur RM. Quel examen à la recherche d une coronaropathie? 2 / Scintigraphie myocardique : - pas de produit de contraste, irradiation (22 msv = 7 fois l irradiation naturelle annuelle), - mais le bloc gauche gêne l analyse - 326,95 (+ EE 76,80 ), 483,80 avec redistribution, 272,46 si FEVG.
Monsieur RM. Quel examen à la recherche d une coronaropathie? 3 / Epreuve «de stress» : - test d effort simple : analyse des symptômes et de la repolarisation, - échocardiogramme à la dobutamine : analyse de la cinétique segmentaire VG à débits de perfusion : visualisation des zones ischémiques. - pas de produit de contraste, pas d irradiation, - mais le BBG perturbe la repolarisation et gêne l analyse de la cinétique segmentaire, - 163,30
Monsieur RM. Quel examen à la recherche d une coronaropathie? 4 / IRM cardiaque - imagerie morphologique des cp congénitales, des myocardiopathies (droites) du péricarde, des gros vaisseaux, des tumeurs cardiaques - pas d irradiation, mais produit de contraste, - et technique encore de seconde ligne pour la détection de l insuffisance coronaire. - 282,71 (forfait technique 213,71 + acte intellectuel 69 )
IRM
Monsieur RM. Quel examen à la recherche d une coronaropathie? 5 / Coroscanner : - visualise portion proximale du réseau coronaire, - mais produit de contraste (80-100ml), irradiation (de 12 msv avec scanner 64 barrettes, à 5 msv au mieux si FC lente: idem coronarographie). Attention chez les jeunes, nécessité d une FC lente (béta-), rythme cardiaque régulier, pas d obésité excessive, ni dyspnée (apnée), - 127,28 (forfait technique 100,51 + acte intellectuel nouvelle imagerie 25,27 cardiovasculaire 12 12 13+ 1,5 ).
Coroscanner
Coroscanner
Coroscanner
Nouvelles images du cœur et des vaisseaux 1 / Imagerie cardiaque 2 / Imagerie vasculaire
L écho-doppler Christian Doppler
Les TSA Angioscanner AngioMR
Les TSA Angioscanner : sténose du bulbe carotidien G étendue à la racine de la carotide interne
Aorte et artères des des MI Angio MR angioscanner
AngioMR ou angioscanner? Le point de vue du radiologue : - angioscanner : s apparente à l artériographie conventionnelle, est plus fiable s il y a des calcifications, donne meilleure quantif. et analyse des sténoses (supérieur même à l artério), - angiomr : équivalent à l angiographie numérisée, permet de voir la lumière, et l intracranien (AVC +++). Le point de vue du chirurgien : - angioscanner supérieur si présence de matériel (stent), si anévrisme (visualise paroi et contenu) ou si lésion occlusive ou calcifiée, - angiomr : surtout les carotides, examens répétés sans stents. (si insuffisance rénale : doppler puis 20 cc de pdc lors de l artério conventionnelle car gros volume de PDC pour angioscan MI). nouvelle imag.erie rdiovascuire 12 12 13
Quid des produits de contraste? Un réel problème. - Gadolinium : si MDRD < 30 ml/min, justifier l injection. Risque de Fibrose Systémique Néphrogénique avec certains produits gadolinés. Maladie de système rare mais grave. - produits iodés : à éviter si MDRD < 45 et surtout si diabète associé. Hydrater avant et après. Arrêt biguanides le jour même, les reprendre à h 48. Allergie à l iode semble vraiment exister. Si symptômes importants après une injection, prévoir nouvelle imagerie cardiovre 12 12 13 consultation d allergologie avec test cutanés et bio.
Que retenir? Le coroscanner est une bonne alternative à la coronarographie, en cas de myocardiopathie mal étiquetée, en cas de BBG et surtout si l on pense que les coronaires sont perméables (Monsieur RM) Mais PDC et quelques contraintes Pour le réseau vasculaire, l angioscanner reste supérieur à l angiomr sauf si carotide / AVC ou nouvelle imagerie cardiovre 12 12 13 examens répétés sans présence de stents.
Merci de votre attention Et merci aux Docteurs K. Bourdariat, A. François, H. Kayayan, F. Pelissier, nouvelle imagerie J. cardiovre Pineau 12 12 13 C. Poulain-Veyre.