Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 6 avril 2017 15h30 Plénière L incontinence urinaire chez la femme Dr Geneviève Nadeau Urologue Clinique d'urologie Berger 08
D re Geneviève Nadeau L incontinence urinaire chez la femme Geneviève Nadeau, MD, M.Sc., FRCSC Urologue (urologie fonctionnelle) CHU de Québec (SFA), IRDPQ Université Laval Divulgations Comité aviseur et DMC Pfizer Boston Scientific Astellas Ferring Allergan Laborie Red Leaf Medical Objectifs Au terme de cette séance plénière, le participant pourra procéder à une anamnèse et à un examen physique ciblés afin de déterminer le type d incontinence urinaire de la patiente prescrire le bilan paraclinique discuter du rôle des mesures non pharmacologiques, pharmacologiques et du traitement chirurgical de l incontinence urinaire FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-1
Définition Incontinence: toute perte involontaire d urine dont se plaint le patient Un symptôme, non un diagnostic Abrams P et al. ICS Terminology Standardisation e o o od n 2002 Pour être continent Mobilité & Dextérité manuelle Tractus urinaire bas anatomiquement intact Contrôle neurologique intact Capacité cognitive Énurésie: miction involontaire Processus de continence normale Fonction normale de la vessie pour entreposer l urine à basse pression sans contraction involontaire Urètre compétent 08-2 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau Types d incontinence À l effort D urgence Mixte Fonctionnelle Continue, totale Par regorgement Incontinence à l effort (Sx) Fuite lors d un effort tel que toux, rire, éternuement, saut, course ou toute autre activité augmentant la pression intra-abdominale Causes (Dx) Hypermobilité urétrale Déficit intrinsèque du sphincter Incontinence d urgence (Sx) Perte involontaire précédée du besoin urgent et irrépressible d uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée Vessie hyperactive (Dx) Urgence +/- Fuite Pollakiurie Nycturie Incontinence à l effort Théorie du hamac Incontinence d urgence Spasme, palpitation ou crampe de la vessie FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-3
Incontinence mixte Plus d un type Le plus svt: Effort + Urgence Focuser sur la composante prédominante Être conservateur Si chirurgie (bandelette) VH peut s améliorer dans 50-74% des cas Incontinence fonctionnelle DIAPPERS D démence I infection urinaire A atrophie vaginale P polypharmacie P psychologique E endocrinien R restriction motrice S selles enclavées Épidémiologie: Prévalence Globalement 10% Canadiens Prévalence avec l âge MAIS l incontinence ne fait pas partie du processus normal de vieillissement Mixte 34% Urgenturie 14 % Effort 50% Bettez M et al, Guidelines for Adult Urinary Incontinence, CUAJ 2012 08-4 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau Impacts Économiques Coûts directs (visites médicales, traitements, protections) Coûts indirects (admissions CHSLD, absentéisme) Coûts reliés aux conséquences (plaies cutanées, fractures/chutes) Qualité de vie Altération de l image de soi Perte de confiance, de dignité Conduites d évitement dans tous les domaines de la vie (professionnelle, sociale, sexuelle) Évaluation clinique de base Anamnèse Examen physique SMU-DCA Fonctions intestinale et sexuelle Type d incontinence Quantifier le degré d incontinence Impact sur QdV Journal des mictions Questionnaire Occupation Impact sur QdV ATCD médicaux DB, SEP, hernie discale, ins cardiaque, SAHS, radiothérapie ATCD chx Urologique, pelvienne, colonne ATCD obstétricaux et désir futur grossesse Médication (cf iatrogénique) FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-5
Étiologies Iatrogénique Sédatifs/hypnotiques Alcool Anticholinergiques (antipsychotiques, antidépressants, antihstaminiques) Narcotiques Alpha-bloquants BCC IECA Diurétiques Éléments à questionner Café, thé, boissons gazeuses Quantité de liquide/24h Alcool Constipation chronique Apnée du sommeil OMI Impact sur QdV Énurésie nocturne tardive en bas âge Histoire type Hématurie/Lithiase/Infections (ITU)/Sx obstructifs(vidange) Depuis quand? Fréquence diurne/nocturne Ça coule quand vous faites quoi? Active sexuellement, sensation bosse ds vagin, ménopausée Description des pads utilisés, très mouillés? Activités de la vie quotidienne L histoire seule n est pas toujours assez précise pour déterminer le type d incontinence urinaire 08-6 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau Histoire type Incontinence à l effort Fuites la nuit??? Fuites lorsqu assis ou couché? Fatigabilité du sphincter dans la journée Saute, court, tousse, rie, éternue Capacité à interrompre le jet Fuites alors que je n ai même pas envie Incontinence d urgence Envies subites? Sensation vidange incomplète (a tjrs l impression d avoir envie) Sait où sont les toilettes partout, tout le temps Douleur vésicale (= CI) Glaucome, TA contrôlée Examen physique Embonpoint, obésité Peau (intégrité/plaies, OMI) Neurologique Statut cognitif, Dextérité, Mobilité, Démarche Abdomen (globe vésical) Pelvien Prolapsus, atrophie Force des muscles du plancher pelvien Tester pour fuites à l effort Toucher rectal Tonus anal, prostate Critères pour référer D après l anamnèse ATCD chx anti-incontinence ATCD chx pelvienne radicale Incontinence avec UTI symptomatiques récidivantes Sx irritatifs de novo (CIS ) D après l E/P Nodule ou asymétrie prostatique Prolapsus pelvien au-delà de l hymen gynéco Anomalie neurologique FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-7
Critères pour référer D après l analyse d urine Hématurie sans UTI Protéinurie persistante néphro Autres situations Réponse inadéquate au traitement empirique Considération intervention chirurgicale Résidu post-mictionnel chronique > 500 ml Plan de traitement incertain Autres investigations Laboratoire Analyse et culture d urine Créat, TSH, Hb A1c, Ca 2+, APS Pad test (degré d incontinence) Résidu post-mictionnel («Bladder scan») Max 10 min suivant la miction Pas de consensus <50-100 cc: vidange acceptable? 25% capacité >200 cc: référer en urologie vésicale >400 cc: incontinence par regorgement possible Calendrier: Instructions «Devoir» pour le patient 2 X 24 heures pas nécessairement consécutifs NE PAS MODIFIER SES HABITUDES!!! Inscrire toutes les mictions: Heure Volume Distinguer **Polyurie de pollakiurie** Nycturie, polyurie nocturne 08-8 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau Imagerie de l arbre urinaire Pas obligatoire d emblée Surtout si Condition neurologique concomitante Résidu post-mictionnel très élevé Outils diagnostiques spécialisés Cystoscopie Bilan urodynamique Mesure la pression de la vessie FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-9
Traitements de l incontinence urinaire IL EXISTE DES TRAITEMENTS EFFICACES!!! NE PAS HÉSITER À EN PARLER Traitement dépend du type d incontinence Vessie hyperactive(urgence)= MÉDICAMENT Incontinence à l effort = CHIRURGIE Catégories de traitements Comportement/Style de vie Pharmacologiques Chirurgicaux Palliation Serviettes, sonde, pessaire Interventions comportementales Éducation Rééducation périnéale Modification comportementale Rééducation vésicale Diète 08-10 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau Traitement non médicamenteux (AUC) Apport de liquides limité à environ 2 à 2,5 L/jour Réduction de la consommation de caféine et d alcool Rééducation de la vessie Exercices de renforcement des muscles du périnée Maintien d une fréquence régulière des selles Arrêt du tabagisme Bettez M et al, Guidelines for Adult Urinary Incontinence, CUAJ 2012 Traitement conservateur Perte de poids Bas support si OMI CPAP si SAHS Rééducation pelvi-périnéale KEGEL Efficace pour hommes et femmes Pour IU d effort et urgences Aussi pour incontinence et urgences fécales Éviter fatigue musculaire Patient motivé: doit poursuivre exercices Cognition adéquate Focuser aussi sur relaxation du plancher pelvien Surtout si dyspareunie FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-11
Rééducation vésicale Horaire mictionnel (mictions cédulées) Certains pts planifieront se lever 1 fois/nuit Contrôle des urgences Retenir son envie en allongeant progressivement l intervalle Additif à la médication pour VH Traitements de l IUE Palliation Rééducation pelvi-périnéale Pharmacologique Chirurgie Palliation Protections Sonde vésicale Dispositifs anti-incontinence Pessaire (Uresta, Poise) Appareils d occlusion urétrale 08-12 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau Pharmaco: Effort But Augmenter la contraction du muscle lisse au col vésical α-agoniste Phénylpropanolamine (Ornade) Risque ACV hémorragique Retiré du marché Pseudo-éphédrine (Sudafed) HTA, tachycardie, céphalée Duloxetine (IRSN) Risque suicidaire Approuvé en Europe, pas en Am Nord Chirurgie: Effort Bandelette sous-urétrale Mini-bandelettes Agents injectables Colposuspension rétropubienne Bandelette aponévrotique pubo-vaginale Sphincter urinaire artificiel Chirurgie: Effort Femmes Bandelette sous-urétrale Monofilament de polypropylène macroporeux 2 types: même efficacité TVT = rétropubienne TVT-O, TOT = transobturatrice Chirurgie d un jour, incisions vaginale et aines FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-13
Chirurgie: Effort Femmes Bandelette sous-urétrale Goldstandard Succès 85% Complications Saignement, infection Dyspareunie Urgence de novo Érosion urètre, vessie Extrusion vaginale Douleur chronique cuisses Rétention urinaire persistante Perforation vésicale Chirurgie: Effort Femmes Mini-bandelettes Nouveauté (depuis 2009) Bandelette plus courte Causerait moins d inconfort Efficacité idem? Chirurgie: Effort Femmes Agents injectables de comblement («bulking») Plusieurs agents disponibles Bulkamid Minimalement invasif Anesthésie locale Injection par cystoscopie dans l urètre pour que la muqueuse se gonfle et s accole Peu effets 2R, peu complications Pour les urètres peu mobiles ou ptes avec comorbidités Efficacité à long terme 50% Dispendieux mais couvert 08-14 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau Chirurgie: Effort Femmes Colposuspension rétropubienne Principe: replacer le col vésical à sa position rétropubienne 2 techniques Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) Colposuspension de Burch Succès 70-90% Abandonné en raison de chirurgies moins invasives et aussi efficaces Chirurgie: Effort Femmes Bandelette pubo-vaginale Corriger l hypermobilité de l urètre Incision vaginale et abdo basse Fascia du grand droit Bonne efficacité, mais plus de complications Réservée aux échecs aux bandelettes synthétiques Sphincter urinaire artificiel Incontinence modérée à sévère Succès 85-90% Plus rare chez femmes (France) Requiert Dextérité manuelle Compréhension FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-15
Traitements de l IUU (VH) Modalités non pharmacologiques Modalités pharmacologiques Options «chirurgicales» Pharmaco: hyperactivité vésicale Anticholinergiques/antimuscariniques β3-agonistes Œstrogènes Desmopressine Formulations disponibles au Canada Oxybutynine IR Générique 5 mg Die à qid Oxybutynine ER Ditropan XL 5 ou 10 Die, max 30 mg Oxybutynine ER Uromax 10, 15 ou 20 Die Oxybutynine timbre Oxytrol 3.9 mg/jour 2 fois/sem Oxybutinine gel Gelnique 1 gm de gel ( 4 mg d oxybutynine) 1 sachet die Tolterodine IR Detrol 1 ou 2 Bid Tolterodine ER Detrol LA 2 ou 4 Die Darifenacine Enablex 7.5 ou 15 Die Solifenacine Vesicare ou générique 5 ou 10 Die Trospium Trosec 20 Bid (estomac vide) Fesotérodine Toviaz 4 ou 8 Die Propivérine Mictoryl 30 ou 45 mg Die Mirabegron Myrbetriq 25 ou 50 mg Die 08-16 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau RAMQ Pas de restriction Oxybutinine courte action GU 32 ou GU 33 Oxybutinin XL (GU32) Oxybutinin timbre (Oxytrol) (GU32) Tolterodine (Detrol) (GU33) Trospium (Trosec) (GU33) Solifénacine (Vesicare ou générique) (GU33) Fesoterodine (Toviaz) (GU33) Formulaire d exception Mirabegron(Myrbetriq); formulaire d exception RAMQ Non couvert Gel d oxybutinine (Gelnique) Darifénacine (Enablex) Propivérine (Mictoryl) Toxine botulinique A (Botox) Lignes directrices AUC 2017 et AUA 2014 Traitement de 2 e intention Antimuscarinique OU agoniste-β3 (Grade A) Gormley EA et al. Lignes directrices pour 2014 disponibles en ligne à l'adresse www.auanet.org Corcos J et al, Lignes directrices pour la vessie hyperactive de l Association canadienne d urologie, en révision pour publication en juin 2017 Antimuscariniques 7 molécules Toutes démontrées plus efficaces p/r placebo fréquence, urgences, incontinences (1a, Grade A) Efficacité variable d un patient à l autre Efficacité similaire d un agent à l autre Faible dose, augmenter graduellement (1a, Grade A) Corcos J et al, Lignes directrices pour la vessie hyperactive de l Association canadienne d urologie, en révision pour publication en juin 2017 FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-17
Antimuscariniques Oxybutynine libération immédiate (Ditropan) À essayer d abord selon RAMQ À éviter si d autres formulations disponibles selon AUC re: pire profil d effets 2R (1a, Grade A) Antimuscariniques Contre-indications Glaucome à angle aigu Occlusion intestinale Insuffisance rénale sévère Insuffisance hépatique sévère Obstruction/rétention urinaire (relative) Troubles cognitifs (relative) Antimuscariniques:Effets secondaires CNS Somnolence Troubles cognitifs Abrams, The Overactive Bladder:A Widespread and Treatable Condition, 1998 Iris/Corps ciliaire= Vision trouble Glande lacrymale = Xérophtalmie Glandes salivaires = Xérostomie Coeur= Tachycardie Estomac= Dyspepsie Colon = Constipation Vessie= Rétention 08-18 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau AM chez pers. âgées Contribuent au fardeau anticholinergique, lequel a été associé au déclin cognitif (1b, Grade B) Devraient être utilisés avec prudence chez la personne âgée vulnérable Critères de Beers et FORTA pr SBAU publiés en 2015 Interactions médicamenteuses Attn si inhibiteurs cholinestérase (Grade C) Corcos J et al, Lignes directrices pour la vessie hyperactive de l Association canadienne d urologie, en révision pour publication en juin 2017 β3-agonistes Mirabegron Mécanisme distinct sympathique relaxation détrusor Effets 2R Hypertension, nasopharyngite, UTI, céphalée, dlr dos Interactions Inhibiteur CYP2D6 (prudence avec metoprolol et digoxine) Igawa Y, Urology 2000;55(5A);47-9 Monographie de Mirabegron β3-agonistes Mirabegron Démontré plus efficace p/r placebo fréquence, urgences, incontinences (1a, Grade A) Efficacité comparable pour pts naïfs aux AM et ceux ayant pris AM (1b, Grade B) Corcos J et al, Lignes directrices pour la vessie hyperactive de l Association canadienne d urologie, en révision pour publication en juin 2017 FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-19
β3-agonistes p/r AM Pas de comparaison directe faite avec AM Semble avoir efficacité clinique similaire à la plupart des AM avec profil d effets 2R différent Méta-analyse bayésienne (Maman et al) De tous AM, seul solifenacin 10 mg a efficacité supérieure à mirabegron 50 mg Mirabegron 50 mg a des taux de xérostomie et constipation comparables au placebo Corcos J et al, Lignes directrices pour la vessie hyperactive de l Association canadienne d urologie, en révision pour publication en juin 2017 Observance au traitement Faibles taux d adhérence à 12 mois < 35% pour AM et β3 agoniste Corcos J et al, Lignes directrices pour la vessie hyperactive de l Association canadienne d urologie, en révision pour publication en juin 2017 Combinaison Combinaison mirabegron 25/50 + solifenacin 5/10 Agoniste- Β 3 Antimuscarinique Études cliniques Phase II et IIIB favorables pour efficacité p/r à placebo et solifenacin seul Patients qui demeurent incontinents avec un AM pourraient se faire offrir une combinaison mirabegron + solifenacin (Grade C) Corcos J et al, Lignes directrices pour la vessie hyperactive de l Association canadienne d urologie, en révision pour publication en juin 2017 08-20 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau Œstrogènes topiques Indications VH UTI récidivantes PAS pour incontinence d effort Contre-indications TPP/EP, CA endomètre/sein, IDM/AVC récent, Ins hépatique Effets secondaires Métrorragie Mastodynie Prurit, inconfort Desmopressine DDAVP (ADH) Effet anti-diurétique puissant Indication Polyurie nocturne (diurèse nocturne 33% diurèse quotidienne totale) Effets secondaires Hyponatrémie Rétention hydrique Chirurgie: Hyperactivité vésicale Pour vessies hyperactives réfractaires Toxine botulinique Neuromodulation Entérocystoplastie FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-21
Toxine botulinique A Dénervation chimique réversible 10-30 injections intra-detrusor en cystoscopie Anesthésie locale, antibioprophylaxie Pas tachyphylaxie Effets 2 R Systémiques: faiblesse, paralysie Locaux: UTI, rétention, dlr, hématurie Couvert RAMQ (cas sélectionnés) Neuromodulation Stimulation électrique sur S3 pour interférer avec le contrôle mictionnel réflexe «Pacemaker» de vessie Expertises à Mtl et Sherbrooke Couvert RAMQ (cas sélectionnés) Entérocystoplastie d augmentation Interposition d un segment intestinal Pour vessies neurogènes réfractaires 08-22 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Geneviève Nadeau Messages Clés Incontinence : un symptôme aux causes multiples Investigation de base Analyse et culture d urine Résidu post-mictionnel Calendrier mictionnel Chercher/corriger causes réversibles Savoir quand référer pour évaluation urologique Résumé: Pharmaco et chirurgie VH Antimuscariniques, œstrogènes, agoniste-β3 Botox, Neuromodulation Effort Agents injectables Bandelettes Sphincter artificiel L âge n est pas une C-I au traitement pharmacologique ou chirurgical! FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 08-23
08-24 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017