A propos d un cas d anaphylaxie sévère S.Maître, méd-assistante IAL Formation continue allergologie 11.02.2016
Mr B.A., 43 ans Psoriasis vulgaire, compliqué d une arthrite (Simponi) OH chronique Abcès para-anal récidivant depuis l été 2015, d origine x, traité par soins locaux 3x/semaine
Le 13.11.15 à 8h30 en chirurgie septique.. Dans les minutes après rinçage habituel de l abcès paraanal (2cm, en voie de cicatrisation) par un antiseptique (polyhexanide): Malaise, sensation d étouffement Érythème cutané diffus, angioedème de la langue Désaturation Choc Prise en charge: adrénaline im, tavegyl, solu-medrol, intubation; meronem
Appel des soins intensifs 14.11.15 Suspicion de choc anaphylactique suite à un rinçage de plaie -> origine? DD choc septique moins probable; évolution favorable Tryptase: en cours Peu d informations disponibles (patient intubé, changements d équipes soignantes). Anamnèse (infirmière chirurgie septique): utilisation exclusive du Prontosan (polyhexanide) lors de la réaction (les derniers mois 3x/semaine sans problème) environnement latex-free presque garanti pas d utilisation de chlorhexidine
Question: quelles évictions respecter à ce stade? A. garder le patient à jeun après extubation dans le doute d une origine alimentaire B. Éviction polyhexanide; désinfection prudente à la chlorhexidine vu faible risque de réaction croisée C. Éviction polyhexanide et co-amoxicilline (stoppée il y a une semaine) D. Éviction polyhexanide, chlorhexidine et latex
Question: quelles évictions respecter à ce stade? A. garder le patient à jeun après extubation dans le doute d une origine alimentaire B. Éviction polyhexanide; désinfection prudente à la chlorhexidine vu faible risque de réaction croisée C. Éviction polyhexanide et co-amoxicilline (stoppée il y a une semaine) D. Éviction polyhexanide, chlorhexidine et latex
Evolution Extubé après 24h, sans séquelles Anamnèse allergologique complétée: Pas de terrain atopique Pas d antécédent de réaction allergique de type immédiat Pas de symptômes au contact avec latex, chlorhexidine ni polyhexanide jusqu ici Pas de prise alimentaire ni médicamenteuse >8h avant la réaction Absence de co-facteur infectieux
Investigations allergologiques Tryptase 13ug/l (1h) > 1.4ug/l (basal) IgE spécifiques: Latex: <0.35 ku/l Chlorhexidine: 13 ku/l (classe 3) polyhexanide: non disponible
Bilan par tests cutanés (3 sem) Contrôle positif (hist): +++; contrôle négatif: - Polyhexanide: prick 1/1 positif (4mm, érythème); nég pour 1/100 et 1/10; 6 contrôles négatifs (prick 1/1): - 1/1 Chlorhexidine (sol 2%,prick 1/1): nég Latex (commercial+prick to prick): nég
Quelle recommandation au patient A. Éviction polyhexanide et chlorhexidine, désinfection à la béthadine B. Éviction polyhexanide, chlorhexidine autorisée (tests cut négatifs, crossréactivité clinique non relevante) C. Éviction chlorhexidine, polyhexanide autorisé (IgE spécifiques élevées, crossréactivité non relevante cliniquement) D. Préférer les aliments pauvres en amines biogènes avant les soins de plaie?
Quelle recommandation au patient A. Éviction polyhexanide et chlorhexidine, désinfection à la béthadine B. Éviction polyhexanide, chlorhexidine autorisée (tests cut négatifs, crossréactivité clinique non relevante) C. Éviction chlorhexidine, polyhexanide autorisé (crossréactivité non relevante cliniquement)? D. Préférer les aliments pauvres en amines biogènes avant les soins de plaie
Diagnostic retenu Anaphylaxie sévère (stade IV) sur rinçage superficiel de plaie au polyhexanide, chez un patient co-sensibilisé à la chlorhexidine
Le polyhexanide en théorie Famille des biguanides dimère Polymère de la chlorhexidine polymère Synonymes: = polyhexaméthylène biguanide (PHMB) = polyaminopropyl biguanide, J.Olivieri, Schweiz Med Wochenschr 1998 Antiseptique et agent conservateur d utilisation large et de plus en plus fréquente, décrit comme hypoallergénique exemples: Antiseptiques: Prontosan, Lavasept -> rinçages plaies Cosmétiques: lingettes humides, démaquillants, déodorants Conservateur: désinfection piscines, solutions lentilles contact,..
Anaphylaxie au polyhexanide Rare (versus anaphylaxie chlorhexidine: classique!), mais sévère Déterminants antigéniques non-étudiés taux de réaction croisée avec chlorhexidine inconnu -> 6 cas décrits, principalement peropératoires: 2 cas basés sur anamnèse/clinique [1,2] 2 cas basés sur anamnèse/clinique + tests cutanés (prick/idr) [3,4] 2 cas basés sur anamnèse/clinique, tests cutanés et IgE spécifiques ou BAT [5,6] -> mécanisme IgE-médié démontré -> un sur deux avec tests cutanés et IgE spécifiques positifs pour chlorhexidine
Conclusions anaphylaxie à l antiseptique polyhexanide Rare mais souvent sévère Diagnostic: sensibilité/spécificité des tests cutanés (prick 1/10, 1/1; IDR) non établis; IgE spécifiques non disponibles Multiples utilisations, cave étiquetage! Polymère de la chlorhexidine, taux de réaction croisée inconnu -> éviction par précaution Utilisation croissante du polyhexanide (soins de plaie, cosmétiques) -> à considérer comme potentiel allergène émergent?
!! Merci pour votre attention!!
références [1] Intraoperative anaphylaxis to a chlorhexidine polymer in childhood, Ferrarini et al, Paediatr Anaesth 2006 ; 16 ; 705 (abstract) [2] Suspected anaphylaxis by wound treatment with polyhexanide derivate wound products, Schroder et al, Ugestk Laeger, 2014 Dec 15 ; 176 (25A) (abstract) [3] Severe anaphylaxis to a new desinfectant : polyhexanide, a chlorhexidine polymer. Olivieri et al, Schweiz Med Wochenschr, 1998 ; 128 : 1508-1511 [4] Severe anaphylaxis with the antiseptic polyhexanide, Kautz et al, Allergy 2010, 65 : 1068-1070 [5] Contact urticaria syndrome caused by polyaminopropyl biguanide in wipes for intimate hygiene, Creytens et al, Contact Dermatitis 2014, 71, 303-317 Anaphylaxie aux antiseptiques, Paiano et al, RMS 2011