Syndromes coronariens aigus epu denain 08/03/2005 marianne sandlarz
«douleur thoracique» ( non traumatique ) avec altération des fonctions vitales hémodynamiques ++ : IDM, EP, dissection aortique, tamponnade cardiaque respiratoires ++ : pneumonie aigue, PNT suffocant, syndrome de Boerhaave sans altération des fonctions vitales avec risque de mort subite: angor instable, IDM, EP, anévrisme Ao insuffisance coronarienne «atypique» les autres: péricardite, spasmes oesophagiens..
«douleur thoracique» ( non traumatique ) Recherche du risque vital patent ou latent interrogatoire et examen clinique +++ ecg et radio de thorax en 1, biolo et écho cardio en 2 les plus fréquentes : pas les défaillances vitales pas bruyant initial = parfois faussement rassurant ecg + biolo ras = ne pas éliminer insuffisance coronaire
Fonctions vitales fonction respiratoire ( FR, signe de lutte, recherche cyanose, sat O2 ) fonction cardio-circulatoire ( pouls, TA, recherche de marbrures, de pâleur ) retentissement état de conscience ( confusion, agitation, glasgow ) =================> gestes de survie
Syndromes coronariens aigus épidémiologie 2ième cause de mortalité en France 120 000 IDM / an, > 47 000 DC MONICA : 200 à 260 DC / 100 000 habitants IDM et SCA sans élévation de ST ( angor instable, IDM sans onde Q ) clinique, interrogatoire, ECG = oui, mais. Evolution biologie ( CPK MB, Myoglobine, Troponine.) Evolution des choix thérapeutiques TEMPS = MYOCARDE
Syndromes coronariens aigus IDM ST + IDM sans onde Q angor instable angor stable but : reperfusion précoce, complète et durable réduction mortalité 50 % en h1, 30 % en h2
Syndromes coronariens aigus clinique +++ Douleur ( absente 5 à 10 % ) HORAIRE signes accompagnement ( malaise, t. digestifs ) atcdts familiaux atcdts personnels ( HTA, diabète, dislipidémie ) facteurs de risque ( tabagisme, jeune : prise de cocaïne )
Syndromes coronariens aigus ECG 18 % atypiques ( comparer ECG anciens si pos ) ST > 1 mm dérivations frontales et > 2 mm dérivations précordiales images en miroir territoires opposés ne pas oublier dérivations droites et post mais ECG normal n élimine pas un SCA donc clinique et ECG typique Ł décision de reperfusion ( CI à thrombolyse? ) clinique et ECG douteux, voir normal Ł marqueurs biologiques
Syndromes coronariens aigus ECG ECG Sus ST S indirects Artère occluse Ant étendu D1, AVL ST < D2 D3, IVA V1 à V5-6 AVF Ant V1 à V4 Peu de modif IVA distale Lat D1, AVL V4 à V6 Inf D2, D3, AVF Post-lat D2, D3, AVF, V5, V6,V3R, V4R ST < V1 à V4 ST< D1, AVL, V1 à V4 ST< D1, AVL, V1 à V4 post V3R, V4R ST< V1 à V3- V4 circonflexe Coronaire droite ( distale ) Coronaire droite proximale circonflexe
Syndromes coronariens aigus contre-indications thrombolyse Absolues : saignement interne actif suspicion dissection aortique néo intracrânien connu, AVC ou autre cérébrovasculaire < 1 an relatives : HTA sévère à la prise en charge ( > 180/110 ) atcd HTA sévère atcd AVC ou autre patho intra cranienne trauma < 2-4 sem chirurgie lourde < 3 sem patho coagulation, INR > 2-3 grossesse allergie au produit
Syndromes coronariens aigus marqueurs biologiques Surtout intérêt dans SCA sans ST et angor instable ( nécrose à minima ) CPK CPK-MB myoglobine troponine début 3-12 h 3-12h 1-4 h 3-12 h pic 24 h 24 h 6-7 h 3-12 h Fin 48 h 48 h 24 h 5-10 j spécificité 95 % 80 % #100%
Syndromes coronariens aigus marqueurs biologiques Attention quand même prudence dans interprétation troponine dans : insuffisance rénale phlébite embolie pulmonaire AVC dissection AO avenir = marqueurs inflammatoires
Douleur + ECG typique ( ST + ) Indication de reperfusion immédiate vérification CI thrombolyse ( âge et choc = pas des CI ) délai prise en charge patient - gonflage ballon > 1 heure Ł métalyse en bolus délai prise en charge patient - gonflage ballon < 1 heure Ł angioplastie thrombolyse = pas CI à angioplastie secondaire CAPTIM ( T + angio = 33 % )
Douleur + ECG typique ( ST + ) Indication de reperfusion immédiate vérification CI thrombolyse en pré-hospitalier : distance et dispo plateau en intra-hospitalier : à Denain = même raisonnement qu en préhospitalier ( plateau à Val, délai transport SMUR A-R ): choix thrombolyse en intra-hospitalier Val : choix angioplastie MORRISSON méta-analyse : thrombolyse intrahospi = échec stratégique
Douleur + ECG typique ( ST + ) traitements conventionnels O2 : +/- sat < 94%, décompensation cardiaque analgésie +++ morphine titrée / + anxiolytique TNT boff : test diagnostic, en SAP débit adapté, CI dans ventricule droit et TAS < 100, I++ si OAP avec conservation hémodynamique aspirine : oui 160 à 320 mg ( SCA++ ) héparine : oui si thrombolyse HBPM : (enoxaparine ) dans les SCA (précautions insuff rénale, > 75 ans, association anti-gpiibiiia)
Douleur + ECG typique ( ST + ) traitements conventionnels bétabloquants : en intra-hospitalier, HTA rebelle lidocaïne : seulement arythmies ventriculaires IEC : non magnésium : non
SCA: stratégie de prise en charge Alerte et prise en charge précoce de douleur thoracique: information du public réseau de soins incluant généralistes, urgentistes cardiologues stratification du risque: TIMI Risk Score Ł orientation vers USIC avec permanence angioplastie interventionnelle ou non ( d emblée sur table ou angio dans les 12 à 48h ) mais toutes les douleurs thoraciques pas en USIC!!!
TIMI Risk Score SCA non ST + ( pronostique, max :7 ) Age > 64 ans prise aspirine < 7j sténose coronaire connue > 50 % élévation de marqueurs biologiques > 3 facteurs de risque : atcdts familiaux, HTA, diabète, hypercholestérolémie, tabac 2 épisodes douloureux sur 24 h sous décalage ST > 0,5 mm
SCA: stratégie de prise en charge DOULEUR + ECG douteux, voir normal Ł marqueurs biologiques Ł normaux évaluation du risque et surveillance hospitalière UHCD +++ surveillance clinique, hémodynamique surveillance ECG surveillance marqueurs : minimum, 2ième dosage à 4-6 heures transfert selon évolution vers USIC ou programmation cardio
SCA: stratégie de prise en charge Dans tous les cas: chercher bénéfice / risques pour patient première prise en charge médicale : la première évaluation, et premier choix: bon sens! Attention au délai de reperfusion attention aux risques de complications précoces et vitales : fibrillation ventriculaire.