Diagnostic Prénatal notions d échographies et Doppler J. MILON dépistage des anomalies chromosomiques P. POULAIN prélèvements ovulaires et pratique des interruptions de grossesse P. POULAIN consultations de génétique dans le cadre du DAN S. ODENT Oct 2011
Diagnostic anténatal de la T21 T 21 la + commune des aneuploïdies (1/800 naissances vivantes) cause la + fréquente de retard mental dysmorphie, retard Ψmoteur, malformations, digestives, orthopédiques. signes échographiques pendant la grossesse Hyperclarté nucale (1 er trimestre), hygroma du cou, nuque épaisse (2 ème trimestre), absence d OPN, dysmorphie (profil plat ), anomalies cardiaques +++ (CAV, CIV ), digestives (atrésie duodénale, omphalocèle ) brièveté de l humérus du fémur, pyélectasies, VUP, épanchements DIAGNOSTIC PRENATAL = CARYOTYPE culture de amniotiques ou trophoblaste Possibilité d un diagnostic rapide par FISH interphasique (biologie moléculaire)
Techniques diagnostiques Caryotype standard FISH interphasique (hybridation in situ en fluorescence)
T21 Principal facteur de risque = âge maternel avancé La prévalence augmente de façon exponentielle avec l âge 1/1500 à 20 ans 1/900 à 30 ans 1/100 à 40 ans Prise en charge symptomatique : traitement des malformations, des infections, prise en charge socio-éducative Espérance de vie : 50 ans actuellement.
ARRÊTÉ du 23 JUIN 2009 (JO du 3 juillet 2009) fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostic prénatals, faisant suite à l utilisation des marqueurs sériques maternels
ARTICLE 1 TOUTE FEMME ENCEINTE QUEL QUE SOIT SON ÂGE doit être INFORMÉE du DÉPISTAGE COMBINÉ au 1er TRIMESTRE CN + marqueurs sériques 1er trimestre
Dépistage T21 au 1 er trimestre nouvelle réglementation depuis juin 2009 CALCUL DE RISQUE INTEGRE marqueurs de 11 SA à 13 SA + 6jours free- -hcg et PAPP-A + mesure de la clarté nucale (11 SA à 13 SA+6 j) combiné à l âge maternel datation exacte de la grossesse (écho) consentement signé de la patiente après explications
mesure de la clarté nucale image anéchogène en arrière du rachis cervical, située entre deux lignes hyperéchogènes en avant, tissus mous immédiatement postérieur au rachis cervical, la peau fœtale en arrière. mesure de l épaisseur maximale (au moins 3 mesures) sur une coupe sagittale médiane (LCC), entre 11 et 13SA+6j (correspond à une LCC de 45 à 84 mm).
clarté nucale 3.3 mm + + peau amnios
Valeurs normales Varient avec l âge gestationnel (LCC) 95ème perc. 5ème perc. D après Snijders et col., Lancet 1998, 351: 343-6
En cas de risque calculé 1/250, proposer un prélèvement diagnostique : biopsie de trophoblaste ou amniocentèse trisomie 21 trisomie 18 trisomie 13 monosomie X IMG acceptée si elle est demandée
ARTICLE 2 en l absence de DÉPISTAGE COMB. T1 DÉPISTAGE SÉQUENCIEL INTÉGRÉ = MSM T2* + ECHO T1 *HCG + AFP ou HCG + AFP + estriol
ARTICLE 3 A DÉFAUT DE DÉPISTAGE COMBINÉ T1 OU DE DÉPISTAGE INTÉGRÉ MSM T2 (seuls)
ARTICLE 10 AVANT LE PRÉLÈVEMENT : DISCUSSION BÉNÉFICE-RISQUE ASSOCIER la PATIENTE au CHOIX de la MÉTHODE
IMPORTANT Le contrôle du caryotype fœtal n est plus proposé aux femmes âgées de 38 ans ou plus.
AMNIOCENTESES Prélèvement de liquide amniotique à partir de 15 SA la fin de grossesse contient des cellules d origine fœtale (amniocytes) permet l étude du caryotype fœtal recherche d un génome viral (CMV, varicelle,..) ou parasitaire (toxoplasmose) des études biochimiques : AFP, électrophorèse des cholinestérases enzymes digestives, dosages hormonaux, TECHNIQUE : asepsie, échoguidage permanent aiguille + seringue, par voie abdominale Prévention Rh si femme rhésus négatif geste simple, mais non dénué de risques... risques infectieux, piqûre fœtale, fausse-couches (environ 0,5 %) +++
CHORIOCENTESES (biopsies de trophoblaste) Prélèvement de villosités trophoblastiques à partir de 11 SA (JAMAIS AVANT) quelques fragments de villosités étude du caryotype fœtal bon matériel pour étude de l ADN (biologie moléculaire: mucoviscidose, la myopathie de Duchennes, l hémophilie, ) cultures cellulaires (dosages enzymatiques) asepsie, échoguidage permanent, aiguille + seringue, voie abdominale, prévention Rh risque infectieux et hémorragique, fausse-couches : 1 % +++
Prélèvement de sang foetal Prélèvement de sang au cordon (artère ou veine) à partir de 20 SA vérifier la pureté du prélèvement étude du caryotype fœtal biologie : hématologie, hémostase, biochimie, recherches infectieuses groupe sanguin fœtal, groupe plaquettaire Asepsie, échoguidage permanent, aiguille + seringue, voie abdominale Geste techniquement difficile et dangereux, indications réduites Possibilités thérapeutiques : transfusions, antiarythmiques,...
Prélèvements en cas de grossesses multiples Particularités des grossesses gemellaires et multiples - bien connaître le type (chorionicité) - biochimie du LA pour différencier les poches ponctionnées - du risque? Oui ; x 2? Pathologies particulières aux gemellaires en particulier si monochoriales monoamniotiques : malformations, jumeaux conjoints, acardiaque (TRAP). biamniotiques : syndrome transfuseur-transfusé.
Textes en vigueur Article L. 162-12 du CSP (interruption médicale de grossesse) l IVG pour motif médical peut à toute époque être pratiquée si 2 médecins attestent : - que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la mère - ou qu il existe une forte probabilité que l enfant à naître soit atteint d une affection d une particulière gravité, reconnue comme incurable lors du diagnostic (nécessité de pouvoir démontrer à postériori la justification de l interruption)
Textes en vigueur Lois de bioéthiques de 1994 Le diagnostic prénatal a pour but de détecter in utero chez l embryon ou le fœtus une affection d une particulière gravité : il doit être précédé d une consultation médicale de conseil génétique. Agréments ministériels pour les analyses biologiques (autorisations pour 5 ans) (commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal) Idem pour les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (35 centres).
Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal Obstétriciens, Echographistes, Généticiens et Néonatologistes ayant reçu une autorisation ministérielle. + autres spécialistes : chirurgiens pédiatres, rééducateurs, cardiopédiatres, neuropédiatres, radiologues, biologistes, psychiatres, psychologues, sage-femmes, Missions : - donner des avis et des conseils dans le cadre du DPN (médecins, public) - faciliter l accès des couples au diagnostic prénatal - certifier les interruptions médicales de grossesse - devoir d archivage et de confidentialité - enseignement - organiser la recherche.
Pratique des IMG interruption volontaire de grossesse pour motif médical Environ 7000/an en France = anomalie létale ou particulière gravité avec sécurité pour la femme, sans traumatiser l utérus permettre un examen foetopathologique les méthodes médicamenteuses +++ : mifépristone 3cp (antiprogestérone =«pilule abortive») 36 heures avant dilatation cervicale la veille au soir (Dilapan ) prostaglandines = misoprostol par voie orale. aux méthodes instrumentales : dilatation-évacuation utérine, hystérotomie... NB : pb des utérus cicatriciels (prudence, demi doses de misoprostol) interruptions sélectives des grossesses gémellaires et multiples (un fœtus est malformé ou atteint) différent des réductions embryonnaires (grossesses triples ou quadruples avec demande de réduction à 2 en début de grossesse)
CMV et GROSSESSE : épidémiologie périnatale Nv-nés infectés : 0,5 à 1% des naissances vivantes (environ 2000 / an) ASYMPTOMATIQUES SYMPTOMATIQUES 90 % 10 % (environ 200) Développement Séquelles Mortalité Survivants normal neuro-sensorielles 30 % 70 % 90 % (surdité) 10 % (60) (140) Normaux Séquelles graves 10 à 30 % 70 à 90 % mars 1999
CMV et grossesse : conduite obstétricale Syndrome grippal Dépistage sérologique Anomalies fébrile Population à risques échographiques (infirmières, puericultrices, crêches) évocatrices Sérologie maternelle +/- avidité des IgG Séroconversion / grossesse Intestins hyperéchogènes RCIU Dilatation ventriculaire cérébrale Calcifications cérébrales hépatiques, abdominales. AMNIOCENTESE cultures et PCR CMV - CMV + Surveillance écho écho +IRM +/- PSF IMG Poursuite de la grossesse
TOXO COURS TOXOPLASMOSE et GROSSESSE Séroprévalence 54% en 1995 en France (Enquête du Réseau National de Santé Publique, BEH 1996, 51: 227-9) 4900 femmes infectées pdt. la grossesse /an 15 cas pour 1000 femmes enceintes séronégatives. transmission foetale 20 à 30 %. 900 à 1400 cas d'infection congénitale / an en France (1 à 2 cas pour 1000 naissances).
TOXOPLASMOSE : CAT CHEZ UNE FEMME SERONEGATIVE Informations répétées et suivi sérologique mensuel Séroconversion : Spiramycine 3g/j le plus tôt possible AVANT 8 SA ENTRE 8 et 32 SA APRES 28-32 SA DAN après 18 SA Surveillance échographique mensuelle / 15j Négatif Positif Dilatation ventriculaire : IMG Poursuivre Spiramycine et surveillance écho Pyriméthamine : 25 à 50 mg/j Sulfadiazine : 3 à 4 g/j Acide Folinique : 10 à 25 mg/j cures de 3 semaines en alternance avec Spiramycine mars 1999
Environnement de la grossesse d alcoolisation fœtale - faciès caractéristique lèvre sup fine philtrum bombant (piliés effacés) oreilles basses implantées - microcéphalie - membres courts retard mental