Le/les porteur(s) de projet - Porteur de projet : - Conjoint(e) : (qu il/elle fasse partie ou non de l activité) Votre projet (en une phrase) : Lieu d implantation : Les informations que vous donnerez dans ce questionnaire sont uniquement destinées à faciliter le travail de recherche du service. VOS REPONSES N ENGAGENT EN AUCUN CAS LA RESPONSABILITE DE NOTRE ORGANISME. Février 2016
I. INFORMATIONS CIVILES ET FAMILIALES A. Porteur de projet : M., Mme, Mlle Prénom : Age : Nationalité : Permis B : Oui/Non, obtenu le Véhicule : Oui/Non Situation familiale : Le cas échéant, régime matrimonial : B. Conjoint(e) du porteur de projet (qu il/elle fasse partie ou non de l activité) M., Mme, Mlle Prénom : Age : Nationalité : Permis B : Oui/Non, obtenu le Véhicule : Oui/Non Situation familiale : Le cas échéant, régime matrimonial : Adresse : Vous êtes locataire (loyer : ) ; propriétaire ; autre : Tél dom: / / / / / Portable / / / / / Tél bureau : / / / / / Fax : / / / / / E-mail :... Vos enfants : Prénom Age Etudes (préciser la classe) A charge (oui/non) Dans tout le questionnaire, vous rayerez les mentions inutiles 2/10
II-A. FORMATIONS ET EXPERIENCES PROFESSIONNELLES DU PORTEUR DE PROJET (Remplir les tableaux ou fournir un CV détaillé) Nom :. Prénom :. Toutes vos formations : Années Etablissements-Organismes Diplômes obtenus Toutes vos expériences professionnelles (indiquez également les périodes sans emploi) : Années Etablissements-Adresses Emploi occupé Motif de départ Dans tout le questionnaire, vous rayerez les mentions inutiles 3/10
Nous autorisez-vous à prendre éventuellement contact avec l un de vos précédents employeurs? (Réponse facultative) Si oui, précisez leurs noms et numéros de téléphone :......... Avez-vous des notions de gestion? Oui / Non. Dans quel contexte les avez-vous acquises?.... Avez-vous des notions de comptabilité? Oui / Non. Dans quel contexte les avez-vous acquises?... II-B. SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE DU PORTEUR DE PROJET 1. Vous êtes en activité : Quel emploi occupez-vous? :... Rémunération nette : - par mois :.. - par an :.. Date de disponibilité :... 2.Vous êtes demandeur d emploi : Depuis quelle date? : Pour quel(s) motif(s)? : Date de fin de vos droits aux indemnités chômage : Percevez-vous : - l ARE? Oui / Non - le RSA? Oui / Non - l ASS? Oui / Non - Autre (précisez) :.. Dans tout le questionnaire, vous rayerez les mentions inutiles 4/10
III-A. FORMATIONS ET EXPERIENCES PROFESSIONNELLES DU CONJOINT(E) (Remplir les tableaux ou fournir un CV détaillé) Nom :. Prénom :. Toutes vos formations : Années Etablissements-Organismes Diplômes obtenus Toutes vos expériences professionnelles (indiquez également les périodes sans emploi) : Années Etablissements-Adresses Emploi occupé Motif de départ Dans tout le questionnaire, vous rayerez les mentions inutiles 5/10
Nous autorisez-vous à prendre éventuellement contact avec l un de vos précédents employeurs? (Réponse facultative) Si oui, précisez leurs noms et numéros de téléphone :......... Avez-vous des notions de gestion? Oui / Non Dans quel contexte les avez-vous acquises?.... Avez-vous des notions de comptabilité? Oui / Non Dans quel contexte les avez-vous acquises?... III-B. SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE DU CONJOINT(E) 1. Vous êtes en activité : Quel emploi occupez-vous? :... Rémunération nette : - par mois :.. - par an :.. Date de disponibilité :... 2. Vous êtes demandeur d emploi : Depuis quelle date? : Pour quel(s) motif(s)? : Date de fin de vos droits aux indemnités chômage : Percevez-vous : - l ARE? Oui / Non - le RSA? Oui / Non - l ASS? Oui / Non - Autre (précisez) :.. Dans tout le questionnaire, vous rayerez les mentions inutiles 6/10
IV. VOTRE PROJET EN MILIEU RURAL Description de votre projet d activité(s) (création ou reprise, nature, localisation): Historique du projet (origine du projet, depuis quand? pourquoi? éléments déclencheurs): Quels atouts apporte le milieu rural à votre projet? sur le plan professionnel : sur votre vie et celle de votre famille : Quels défis allez-vous relever? Quels obstacles allez-vous rencontrer? sur le plan professionnel : sur votre vie et celle de votre famille : En dehors des vacances, combien de temps avez-vous déjà vécu en milieu rural? Dans tout le questionnaire, vous rayerez les mentions inutiles 7/10
V. SITUATION FINANCIERE DU PORTEUR DE PROJET ET DE SON/SA CONJOINT(E) La banque tiendra compte de votre situation financière et patrimoniale actuelle, avant de vous accorder un crédit pour financer votre installation professionnelle. Aussi, à l aide de vos réponses, nous serons en mesure de vous conseiller dans le montage financier et d établir avec vous des dossiers de demande de financement cohérents. A. LE PORTEUR DE PROJET Avez-vous une somme d argent disponible immédiatement ou très rapidement, pouvant servir d apport personnel? Oui / Non Si oui, précisez le montant : Avez-vous du matériel et/ou de l équipement professionnel pouvant servir à votre projet? Oui / Non Si oui, précisez :.... Si vous avez un bien immobilier ou une réserve d épargne, seriez-vous disposé(e) à l utiliser pour votre projet? Oui / Non Percevez-vous : - une pension d invalidité? Oui / Non ; si oui, montant :. - des allocations (familiales, logement, autre) Oui / Non ; si oui, montant :. - une pension alimentaire? Oui / Non ; si oui, montant :. - Une pension de retraite? Oui / Non ; si oui, montant :. - Autres revenus : Oui / Non, précisez :... Sommes dues Je verse une pension alimentaire : Oui / Non ; si oui, montant :. Mon Conjoint et moi-même avons un ou des emprunts en cours : Oui / Non Si oui, précisez (cochez si l emprunt concerne : V= Vous, C= votre Conjoint, V+C= les deux) Organisme V C V + C Montant des mensualités Date de fin d emprunt Capital emprunté initialement J ai un dossier de surendettement en cours : Oui / Non Si oui, montant : Date de fin de remboursement :... Je suis sous le coup d une interdiction bancaire : Oui / Non Si oui, montant :. J ai été sous le coup d une interdiction bancaire : Oui / Non J ai fait le nécessaire pour la faire lever : Oui / Non Dans tout le questionnaire, vous rayerez les mentions inutiles 8/10
B. LE/LA CONJOINT(E) (qu il/elle fasse partie ou non de l activité) Avez-vous une somme d argent disponible immédiatement ou très rapidement, pouvant servir d apport personnel? Oui / Non Si oui, précisez le montant :. Avez-vous du matériel et/ou de l équipement professionnel pouvant servir à votre projet? Oui / Non Si oui, précisez : Si vous avez un bien immobilier ou une réserve d épargne, seriez-vous disposé(e) à l utiliser pour votre projet? Oui / Non Percevez-vous : - une pension d invalidité? Oui / Non ; si oui, montant :. - des allocations (familiales, logement, autre) Oui / Non ; si oui, montant :. - une pension alimentaire? Oui / Non ; si oui, montant :. - Une pension de retraite? Oui / Non ; si oui, montant :. - Autres revenus : Oui / Non, précisez :... Sommes dues Je verse une pension alimentaire : Oui / Non ; si oui, montant :. Mon Conjoint et moi-même avons un ou des emprunts en cours : Oui / Non Si oui, précisez (cochez si l emprunt concerne : V= Vous, C= votre Conjoint, V+C= les deux) Organisme V C V + C Montant des mensualités Date de fin d emprunt Capital emprunté initialement J ai un dossier de surendettement en cours : Oui / Non Si oui, montant : Date de fin de remboursement : Je suis sous le coup d une interdiction bancaire : Oui / Non Si oui, montant :. J ai été sous le coup d une interdiction bancaire : Oui / Non J ai fait le nécessaire pour la faire lever : Oui / Non Dans tout le questionnaire, vous rayerez les mentions inutiles 9/10
Nous attirons votre attention sur le fait que les établissements financiers, dès qu ils sont sollicités, contrôlent systématiquement l exactitude des informations communiquées. ********* Porteur de projet : Je, soussigné(e).. certifie que les informations fournies dans ce questionnaires sont exactes et complètes. Conjoint(e) : Je, soussigné(e).. certifie que les informations fournies dans ce questionnaires sont exactes et complètes. Fait à. Le. M., Mme, Mlle (porteur de projet) M., Mme, Mlle. (conjoint(e)) Signature Signature Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion des demandes d aide. Le destinataire des données est le département Ruralité de la Fondation Raoul Follereau et les données ne sont pas cédées à des tiers. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Département Ruralité. [Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant] Dans tout le questionnaire, vous rayerez les mentions inutiles 10/10