ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE RAPPORT FINAL Par Mmes : - Fatiha KHERBACH - L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE - Novembre 2007 -

Avertissement Les auteurs sont des cadres du Ministère des Finances et de la Privatisation et du Ministère de la Santé marocains. Les données et les opinions relatées dans ce document n engagent ni le département ni le pays auxquels ils appartiennent. 2

TABLE DES MATIERES AVERTISSEMENT... 2 TABLE DES MATIERES... 3 LISTES DES TABLEAUX... 7 LISTES DES GRAPHIQUES... 8 ACRONYMES... 9 RESUME ANALYTIQUE... 10 INTRODUCTION... 16 CHAPITRE PRELIMINAIRE : MATRICE DONNANT UNE VUE D'ENSEMBLE DE CHAQUE REGIME DE PREPAIEMENT (Y COMPRIS CEUX DE L'ETAT)... 21 I/ ETAT... 21 II/ REGIME D ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE (AMO)... 22 III/ SECTEUR MUTUALISTE ET SECTEUR DES ASSURANCES (ASSURANCE FACULTATIVE : DE BASE ET COMPLEMENTAIRE)... 24 PREMIERE PARTIE : ANALYSE DES SOUS-FONCTIONS DU FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE... 26 CHAPITRE 1 : COLLECTE DES FONDS... 26 I/ de l'etat,... 26 II/ des employeurs,... 27 III/ des ménages,... 27 IV/ de la coopération internationale/donateurs... 28 CHAPITRE 2 : MISE EN COMMUN DES FONDS ET MUTUALISATION DES RESSOURCES... 29 I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mécanismes liés à l'etat... 29 II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les régimes de couverture de soins de santé... 30 CHAPITRE 3 : ACHAT DE BIENS ET SERVICES DE SOINS... 30 I/ Achat de services de soins... 30 I.1. Le Ministère de la Santé... 30 I.1.1. Le réseau des établissements de soins de santé de base... 31 I.1.2. Le réseau des hôpitaux... 31 I.2. Les organismes gérant la couverture médicale... 34 3

I.2.1. Description des arrangements liés à la politique d'achat des services de santé par les systèmes de prépaiement... 34 I.2.2. Mécanismes de contractualisation relatifs au système du tiers payant... 36 I.3. Les ménages... 36 II/ Achat de biens : Le médicament... 36 DEUXIEME PARTIE : FINANCEMENT PAR LES REGIMES ET MECANISMES DE COUVERTURE DES SOINS DE SANTE... 40 CHAPITRE 1 : BUDGET DE L ETAT... 40 Section I : Financement du Ministère de la Santé... 40 I.1. Budget du Ministère de la Santé (Niveau, Evolution et Exécution des crédits)... 40 I.2. Structure des dépenses du Ministère de la Santé... 41 Section II : La participation des autres Ministères au financement de la santé... 42 II.1. Sources de financement des autres départements ministériels... 42 II.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères... 42 II.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères... 43 Section III : Le financement de la santé par les Collectivités Locales... 44 III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions... 45 III.2. Classification économique des dépenses des CL... 46 III.3. Classification fonctionnelle des dépenses des CL... 46 Section IV : Financement des programmes de santé publique et des services de... 47 soins : L immunisation, la promotion de la santé,... 47 Section V : Les formations médicales et paramédicales... 49 V.I. Formation des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes... 49 V.II. Formation du personnel paramédical... 49 V.3. Formation continue... 50 CHAPITRE 2 : PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DEMUNIES... 51 I/ Par l Etat... 51 II/ A travers des mutuelles communautaires... 53 CHAPITRE 3 : REGIMES DE COUVERTURE MEDICALE... 55 Section I : Historique... 55 Section II : Etat des lieux... 57 II.1. L assurance maladie obligatoire de base (AMO)... 57 II.1.1. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNOPS... 58 II.1.2. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS... 61 II.2. Couverture facultative... 63 4

II.2.1. La couverture de base... 63 II.2.2. La couverture complémentaire... 64 Section III : Système de régulation des régimes de couverture médicale... 64 III.1. L Agence Nationale d Assurance Maladie (ANAM) pour l AMO... 64 III.2. Le Conseil supérieur de la mutualité (CSM) pour le secteur de la mutualité. 67 III.3. Le Conseil consultatif des assurances (CCA) pour le secteur des assurances68 Section IV : Analyse des situations financières des régimes de couverture et leur évolution... 69 IV.1. La CNOPS... 69 IV.2. La CNSS... 71 IV.3. Les sociétés mutualistes... 72 IV.4. Les entreprises d assurances... 73 CHAPITRE 4 : FORCES ET FAIBLESSE DES SYSTEMES DE PREPAIEMENT... 75 I/ En termes de populations couvertes et de consistance des services assurés... 75 II/ En termes d'équité, de qualité et de disponibilité des services de soins... 77 TROISIEME PARTIE : REFORME DES REGIMES ET MECANISMES DE PREPAIEMENT... 78 CHAPITRE 1 : REFORME DE LA DEPENSE PUBLIQUE... 79 CHAPITRE 2 : EXTENSION DE LA COUVERTURE MEDICALE... 79 I/ Régime d assistance médicale (RAMED)... 80 II/ L assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indépendants, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans... 86 II.1. Le secteur des assurances... 87 II.2. Le secteur mutualiste... 88 II.2.1. Les pharmaciens et professionnels de la santé... 88 II.2.2. Les artistes... 88 II.2.3. Les avocats... 88 III/ L assurance maladie au profit d autres catégories... 89 III.1. Les auxiliaires de l'autorité (Moqqaddems et Chioukhs)... 89 III.2. Les Imams... 89 III.3. Les Anciens résistants et anciens membres de l Armée de libération... 90 III.4. Les victimes de violation des droits de l Homme... 90 IV/ Population restant à couvrir... 91 IV.1. Les étudiants... 91 5

IV.2. Les professionnels du transport (propriétaires de véhicules de transport, titulaires d agréments de transport, les chauffeurs, )... 91 IV.3. Les personnes n exerçant aucune activité et disposant d un revenu (rentiers, )... 91 CONCLUSION... 92 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES... 96 ANNEXES... 98 6

LISTES DES TABLEAUX Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2001... 42 Tableau 2 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2001... 43 Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2001... 44 Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001,... 45 Tableau 5 : Contribution des mutuelles communautaires marocaines aux objectifs de la grille d analyse d Alain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy... 54 Tableau 6 : Population couverte par la CNOPS... 59 Tableau 7 : Population couverte par la CNSS... 62 Tableau 8 : Dépenses prévisionnelles de la CNOPS en 2007... 70 Tableau 9 : Dépenses de la CNSS en 2006... 71 Tableau 10 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes... 72 Tableau 11 : Evolution des primes émises par les entreprises d assurance... 73 Tableau 12 : Evolution des prestations et frais payés... 74 Tableau 13 : Evolution de la situation des entreprises d assurances... 74 7

LISTES DES GRAPHIQUES Figure 1 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé, 1997/97-2007... 41 Figure 2 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 2001... 43 Figure 3 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 2001... 44 Figure 4 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001 46 Figure 5 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001... 47 Figure 6 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes... 73 Figure 7 : Evolution de la situation des entreprises d assurances... 75 8

AFD AIEA ALC ALD AMO ANAM AO BIRD CMB CHU C L CMIM CNOPS CNSS DAPS E E P FMSAR FMI FNUAP IFCS MFP NABM NGAP OMS ONG PIB PPM RAMED RGPH RSSB SEGMA TNR ACRONYMES : Agence Française de Développement : Agence Internationale d Energie Atomique : Affections lourdes et coûteuses : Affections de longue durée : Assurance Maladie Obligatoire : Agence Nationale d Assurance Maladie : Appels d Offres : Banque Internationale pour la Reconstruction et le Développement : Couverture médicale de Base : Centre Hospitalier Universitaire : Collectivités Locales : Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles : Caisse Nationale d'organismes de Prévoyance Sociale : Caisse Nationale de Sécurité Sociale : Direction des Assurances et de la Prévoyance Sociale : Entreprises et Etablissements Publics : Fédération Marocaine des Sociétés d'assurance et de Réassurance : Fonds Mondial International : Fond des Nations Unies pour le Population : Instituts de Formation aux Carrières de Santé : Ministère des Finances et de la Privatisation : Nomenclature des Actes de Biologie Médicale : Nomenclature Générale des Actes Professionnels : Organisation Mondiale de la Santé : Organisations Non Gouvernementales : Produit Intérieur Brut : Prix Public Maroc : Régime d'assistance Médicale : Recensement Général de la Population et de l Habitat : Réseau de Soins de Santé de Base : Service de l'etat Géré de Manière Autonome : Tarification Nationale de Référence 9

Résumé analytique Le Maroc est un pays où coexistent une offre de soins publique et une offre privée. De même, en matière de financement, c est un système multiple qui comporte un régime d'assurance maladie obligatoire de base et des mutuelles et entreprises d assurances privées qui assurent une couverture médicale de base et/ou complémentaire. Mutations démographiques, socio-économiques, sanitaires, Le système de santé marocain connaît de profondes mutations sur le plan épidémiologique, démographique et socioéconomique. L espérance de vie à la naissance est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans en 2004, avec un écart entre le milieu urbain et le milieu rural. L éspérance de vie en bonne santé (ou espérance de vie corrigée de l état de santé, EVCS) est à 54,9 ans. Ceci veut dire qu actuellement un nouveau-né marocain peut espérer vivre près de 55 ans en pleine santé. Le niveau de mortalité infantile et infanto-juvénile reste relativement élevé, avec des taux respectifs de 40 et 47 en 2000 et 2004. Le taux de mortalité maternelle de 359 à 227 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes entre 1981 et 2003. D importantes inégalités sont encore observées au niveau de la répartition des taux de mortalité maternelle et de mortalité des enfants par milieu de résidence, par niveau de vie et par région. En terme de morbidité, les affections transmissibles, périnatales et maternelles continuent à représenter un poids relativement important dans la charge de morbidité globale avec 46,4% des Années de Vie Perdues en raison d un Décès Prématuré (AVDP) et 33,4% des Années de Vie Corrigées du facteur Invalidité (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population défavorisée. Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidité avec 55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP (hypertension artérielle est dominante, maladies respiratoires et cancers). Quant aux accidents, les traumatismes et les intoxications, ils constituent le phénomène émergeant de la morbidité globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils représentent entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalières. Système de santé : offres de soins limitées et besoins en soins insatisfaits Au Maroc, l offre de soins est organisé de façon pyramidale, autour de deux secteurs : le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d autres départements ministériels. le secteur privé : il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second à but lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à titre individuel ou en groupement, par des professionnels de santé Depuis l indépendance, un important effort a été consenti par l Etat pour étendre la couverture sanitaire à l ensemble du territoire et en même temps réhabiliter ou reconstruire un certain nombre d établissements de soins existants. Le même effort a été entrepris pour améliorer 10

l encadrement du système par les professionnels de la santé nécessaire aux soins et aux activités de promotion, de prévention et de lutte contre les maladies. Le Ministère de la Santé constitue le premier prestataire de soins, puisqu il dispose de 80% de la capacité litière du pays. Seulement, les services de santé essentiels sont soit inaccessibles à ceux qui en ont besoin soit sous-utilisés par ceux qui en ont besoin, en raison des obstacles financiers, sociaux, physiques et géographiques. Alors que la plupart des besoins en soins de santé non satisfaits se trouvent dans les zones rurales et parmi les plus pauvres, la majorité des services de santé bien dotées, par des médecins et autres professionnels de la santé se trouvent dans les grandes villes. Ainsi, les fonds publics ne suivent pas le patient, mais ils vont là où se trouvent les services de santé et les médecins. Insuffisance du financement des soins de santé collectif et solidaire La dépense globale de santé est faible : 59 US$ par habitant et par an et 5% par rapport au PIB. Sachant que les coûts des biens et services médicaux sont élevés, c est le recours aux soins qui reste faible. La source principale de financement de la santé reste le paiement directs des ménages : 52%, contre 44% pour le financement collectif de la santé (fiscalité nationale et locale 28% et assurance maladie 16%). Avec 80% de la capacité litière du pays, le Ministère de la Santé ne bénéficie que d environ 31,4% du financement du système national de santé. De l ensemble des crédits budgétaires dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49% profitent aux hôpitaux (17% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux), 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB) et 10% à l Administration Centrale et Locale. De l ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes d assurance maladie, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 6%. La part des cabinets privés est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques privées (32%). Parallèlement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies et de réhabilitation des incapacités, des actions de promotion de la santé et de prévention sont généralement menés par le système de soins. Le Ministère de la Santé, à travers son budget, suit une politique de santé publique qui s appuie énormément sur les programmes de santé publique (une trentaine) dont les plus importants sont : - Les Programmes de Santé Maternelle et Infantile : - Les Programmes de Prévention Sanitaire Collective : - Le Programme des IST-SIDA - Autres programmes (diabète, tuberculose, hygiène bucco-dentaire, santé scolaire et universitaire, ) Le Ministère de la Santé, à travers son budget, assure également la prise en charge des personnes démunies. En principe, tous les malades se présentant comme indigents, quel que soit leur lieu de résidence et quel que soit le type d hôpital qui les reçoit (autonome ou en régie), doivent bénéficier de l assistance médicale gratuite sur présentation d un certificat d indigence délivré par l autorité locale. Les organismes de coopératon internationale financent aussi certains de ces programmes. L ONU, a mis en place un Fonds multilatéral consacré à la lutte contre les IST-SIDA. 11

Des ONG (notamment des associations) participent à des actions de prévention, de sensibilisation et même de financement de certains programmes de santé de manière générale (Exemple : lutte contre le SIDA, le cancer ) ou ciblés au profit de populations ou régions spécifiques. Les autres ministères participent au financement de la santé, à travers leur Budget pour une part négligeable (environ 53 millions de DHS en 2001). Les activités sanitaires des Collectivités Locales sont de l ordre de 1% de la dépense globale de santé, sous forme de participation en nature (personnel, immobilisations, aide logistique ) pour le Ministère de la Santé et d aides financières directes aux ONG. Cette part est appelée à connaître une augmentation substantielle car les Collectivités Locales seront également amenées à jouer un rôle très important dans le financement du RAMED. Transition d une couverture facultative vers une Couverture médicale obligatoire de base qui se réalise progressivement Jusqu au 18 août 2005, date d entrée en vigueur de la loi n 65-00 portant code de la couverture médicale de base, le Maroc ne connaissait pas de régime d'assurance maladie obligatoire. Il a fait le choix de la généralisation de la couverture médicale de base en utilisant les structures existantes. Le premier acte qui est l'assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) au profit des salariés actifs et pensionnés des secteurs public et privé avec deux organismes gestionnaires : la CNOPS et la CNSS ainsi que les autres couvertures médicales ont porté la population des salariés couverte de 16% à 34%. L assurance maladie de base de certains salariés reste aussi du ressort d autres entités (mutuelles et entreprises d assurance), du moins pendant la période transitoire de 5 ans. A partir de l année 2006, les sociétés mutualistes sont chargées de deux volets : - Les sociétés mutualistes composant la CNOPS qui continuent à assurer la gestion de la couverture médicale complémentaire à l AMO. Dans ce cadre les sociétés mutualistes sont en phase d entreprendre des études actuarielles pour apprécier le niveau de cotisation qui leur permettrait d assurer leur équilibre. En parallèle, elles sont chargées de la gestion de certaines missions de la CNOPS au titre de l AMO ; - Les autres sociétés mutualistes continuent à gérer la couverture médicale de base en plus de la couverture médicale complémentaire. Certaines de ces sociétés mutualistes ont entamé la réalisation d études actuarielles pour l appréciation de leur équilibre, notamment dans le cas où leurs adhérents basculeraient dans le régime AMO (CNOPS ou CNSS), après la période de transition prévue par la loi 65-00. Les entreprises d assurances dans le cadre des contrats individuels ou de groupe offrent des couvertures complémentaires du risque maladie, souscrits par des particuliers ou par des employeurs, en complément des prestations garanties par des couvertures de base (régimes obligatoires ou contrats d assurances). Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins exprimés par les assurés. Les contrats en couverture complémentaire prévoient des franchises de prise en charge, égales aux plafonds prévus par les couvertures de base, ainsi que des plafonds pouvant atteindre un million de dirhams. Forces et faiblesse des systèmes de prépaiement La couverture médicale en vigueur et en cours de mise en œuvre présente un certain nombre de points forts mais elle souffre également de faiblesses en termes de populations couvertes, 12

de consistance des paniers de soins et en termes d'équité, de qualité et de disponibilité de l offre de soins. - l instauration de systèmes spécifiques de couverture médicale pour chaque catégorie de personnes qui prennent en considération ses caractéristiques et notamment sa capacité contributive, ce qui facilite l extension de la couverture mais favorise une fragmentation de la population couverte et l existence d une diversité des régimes de couverture avec différents niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins) ce qui a abouti à un système à plusieurs vitesses et à l absence de toute solidarité entre les catégories d assurés ; - l intervention d opérateurs publics et privés dans le cadre de la couverture médicale crée une émulation et des synergies entre les intervenants. De même, la création d un partenariat entre des régimes de couverture de statut privé avec des prestataires de soins relevant du secteur public, pourrait contribuer à la mise à niveau de ces structures publiques et la maîtrise des dépenses de ces régimes ; - l absence de toute coordination entre les différents régimes en matière d'affiliation et d'immatriculation, du système d'information, de communication, etc. ce qui favorise l existence d une fraude des régimes difficilement contrôlable, sachant qu une partie de la population marocaine ne bénéficie pas encore d une couverture médicale actuellement. - les écarts importants entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des dossiers maladie et les prix effectivement pratiqués par les prestataires de soins, laisse une part importance des coûts des prestations à la charge des ménages ; - La grande carence en termes de disponibilité des services de soins réside dans la configuration de la carte sanitaire. La mise en place de cette carte, avec une meilleure répartition des prestataires privés, conjointement à l amélioration des prestations hospitalières publiques, va non seulement corriger progressivement ces disparités ou du moins les plus flagrantes, mais aussi permettre d irriguer entièrement le territoire national par les ressources mobilisées par les régimes et mécanismes de prépaiement (AMO, RAMED, Inaya ). - les dysfonctionnements dont souffrent les établissements de soins publics rendent problématique la mise en œuvre d une tarification des actes et d un financement basé sur la performance. Ils compliquent également l élaboration et l application du contrôle médical par les régimes d assurances. Il s agit de : L image des établissements de soins publics et même certains de ceux du privé intervenant dans le secteur de la santé est entachée par les carences de gestion, la persistance de mécanismes de financements parallèles et de formes clandestines de corruption, d insuffisance des ressources humaines et de pratiques ne respectant pas les règles déontologiques ; L absence de mécanismes rigoureux de contrôle et de régulation ; L existence de comportements individuels non compatibles avec les exigences minimales du service public ; L absence de vision à moyen et long terme et d une planification stratégique en matière de ressources humaines (formation et carrière). - L iniquité d affectation des ressources financières se manifeste à plusieurs niveaux et touche principalement le recours (et l utilisation) aux services de soins publics ainsi que la répartition des ressources. 13

Le recours aux soins : - La gratuité des soins dans les établissements de soins de santé de base (Dispensaires, Centres de Santé, Centres spécialisés -Tuberculose-) est acquise à toute la population ; - Le cadre de prise en charge des personnes démunies souffre de la bureaucratie, de la non standardisation et de la subjectivité des critères d éligibilité ; La répartition des ressources financières : - L absence de critères pertinents et objectifs pour la répartition des crédits entre les différentes provinces et les divers établissements et services publics ; - L absence de programmation unique du budget et de maîtrise des ressources extra budgétaires ce qui rend difficile de mettre en place des critères standards de répartition de ces ressources. Réforme des régimes et mécanismes de prépaiement est en marche La réforme qui a débuté depuis 2002, jouera un rôle restructurant dans le système de financement du secteur de santé marocain. Réforme de la dépense publique Depuis le lancement par le Gouvernement du chantier de la réforme de la dépense publique, en vertu de la circulaire 12/2001 du 25 décembre 2001 de Monsieur le Premier Ministre relative à «l'adaptation de la programmation et de l'exécution du budget de l Etat dans le cadre de la déconcentration», le Ministère de la Santé s est approprié l ensemble des outils développés dans le cadre des axes de cette réforme (Globalisation des crédits, Partenariat, contractualisation et CDMT) et a contribué activement à l enrichissement des débats et réflexions y afférents, tout en procédant en interne à une adaptation de certains outils aux spécificités sectorielles du Ministère. Extension de la couverture médicale La réforme du système marocain de la couverture médicale, permettra à tous les citoyens l'accès aux soins dans des conditions financières favorables et assurera des recettes sûres et durables aux producteurs des soins publics et privés, en accroissant la part des mécanismes collectifs dans le financement du système de santé. L AMO qui est entrée en vigueur depuis le 18 août 2005 et a commencé à servir les prestations à partir du début du mois de mars 2007 concerne environ le tiers de la population marocaine. Le reste du paysage de la couverture maladie au Maroc s articule autour de 2 composantes : Le régime d assistance médicale (RAMED), institué par la loi n 65-00 précitée, qui s adresse aux personnes démunies ou à faible revenu ; Le système de couverture médicale au profit du reste de la population (principalement les indépendants). - Le régime d assistance médicale (RAMED) : Dans la réforme projetée au Maroc, le RAMED représente le changement institutionnel majeur dans le financement du système de santé. Le RAMED est donc appelé à participer très fortement à la restructuration du système national de santé. 14

Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financé par la fiscalité. Il jouera un rôle appréciable pour éviter l'exclusion des soins d'une partie de la population et le renforcement de la protection sociale au Maroc. Il s'agit donc d'un filet social pour des personnes démunies dont la vulnérabilité économique les maintient hors du système contributif. Le RAMED dont la mise en place est en cours d expérimentation dans certaines régions du Maroc s adresse à environ 8,5 millions de marocains. Outre ses principales missions d'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de base et de la mise en place des outils de régulation du système, le législateur a confié à l'agence Nationale d Assurance Maladie (ANAM) la gestion des ressources financières affectées au RAMED. La logique de progressivité dans la mise en œuvre du RAMED devra se faire avec le maintien de la gratuité des programmes sanitaires et le renforcement des prestations offertes par les structures de soins de premier niveau. Compte tenu d'une part, des délais nécessaires pour la mise en place du RAMED (constitution des commissions d'identification des populations éligibles, délivrance des cartes d'indigence, mise en place d un système d information etc.) et des possibilités budgétaires offertes d autre part, on peut raisonnablement admettre que ce régime atteindra sa vitesse de croisière dans 2 à 3 ans et permettra à terme à toute la population éligible au RAMED (indigents absolus et relatifs) d'être prise en charge dans les hôpitaux publics. - L assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indépendants, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans (Inaya) L assurance maladie obligatoire (Inaya) pour les travailleurs indépendants, qui exercent, pour leur propre compte, une activité génératrice de revenus, quelle que soit la nature de l'activité ou de revenus, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans exerçant une activité dans le secteur de l artisanat et les membres de leurs familles, concerne une population estimée à près de 10 millions de personnes. La loi n 03-07 qui a instauré l obligation de disposer d une couverture médicale auprès de sociétés d assurances ou dans le cadre de mutuelles, a également fixé un panier de soins minimum que toute couverture doit comporter, à savoir : - les soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales ; - les soins liés au suivi des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ; - les soins relatifs à l'accouchement. Malgré que la loi n entrerait en vigueur qu en 2008, la couverture est en cours de mise en œuvre par les deux secteurs concernés en partenariat avec les prestataires de soins du secteur public dans le cadre de conventions de tiers payant selon le système par capitation. La réflexion actuellement engagée au sujet de cette couverture concerne les modalités de contrôle du respect de l obligation et l organisme qui serait chargé de ce contrôle. 15

Introduction Le choix du mode d'organisation d'un système de santé, quel que soit le pays, est souvent ramené à l'alternative Etat/marché concurrentiel. En réalité les systèmes de santé présentent une double originalité, une diversité considérable et une autonomie relative par rapport aux systèmes économiques des pays concernés. Diversité par la part faite au marché, par la centralisation plus ou moins importante du système, par les caractéristiques de l'offre (publique, privée, mixte), par les modes de financement et par les modes de recours aux soins (libre ou réglementé). Autonomie par rapport à l'économie globale puisque les pays occidentaux offrent une palette complète depuis le système américain libéral et décentralisé jusqu'au système anglais (scandinave, et des pays de l'europe du Sud) où l'accès à l'offre est réglementé, le marché réduit et le financement centralisé. C'est le degré de centralisation, le choix entre régulation centrale et dynamique concurrentielle qui fait la différence entre les systèmes de santé effectifs. L'organisation la plus fréquente consiste en un système hybride ou coexistent une offre publique et une offre privée et où les systèmes de financement sont mixtes. C'est le cas de pays comme la France, l'allemagne, la Belgique, les Pays Bas, la Corée, le Japon, l'algérie, la Tunisie, etc. Les pays qui adoptent ce système organisent une médecine libérale, une hospitalisation mixte (publique avec le réseau hospitalier, privée avec les cliniques privées) et un système de financement mixte également où le régime d'assurance maladie obligatoire est complété par des assurances mutuelles ou privées. Le Maroc s insère dans cette catégorie de pays. a. Système de santé au Maroc en bref : Le système de santé se définit comme l ensemble des infrastructures, des ressources (humaines et matérielles) et des actions mobilisées pour assurer la production de soins préventifs, curatifs, promotionnels et de réhabilitation de la santé de la population. Ce système est actuellement organisé autour de deux secteurs : le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d autres départements ministériels. le secteur privé : il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second à but lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à titre individuel ou en groupement, par des médecins, des chirurgiens dentistes, des pharmaciens ou par d autres professionnels de santé (cabinets de consultations, d imagerie médicale, de biologie, de soins et de réhabilitation, de chirurgie dentaire, cliniques d hospitalisation, pharmacies et dépôts de médicaments, etc.) Au Maroc, l offre de soins est organisée de façon pyramidale selon quatre niveaux de recours : - Un niveau de premier recours (ou de première ligne) qui correspond à l offre de proximité et qui est représenté par les établissements de soins de santé de base (ESSB) et les cabinets privés. Dans ce niveau de recours, l offre publique de soins est organisée selon deux stratégies : une stratégie fixe où les prestations sont assurées par les ESSB (dispensaire rural, centre de santé communal avec ou sans module d accouchement et les hôpitaux 16

locaux) et une stratégie mobile où les prestations sont assurées par des infirmiers itinérants et des équipes mobiles. - Un niveau de deuxième recours (ou de deuxième ligne) qui est représenté par les hôpitaux locaux, les hôpitaux provinciaux ou préfectoraux et les cliniques privées. - Un niveau de troisième recours qui comprend les hôpitaux régionaux qu ils soient généraux ou spécialisés. Certaines cliniques privées spécialisées relèvent également de ce niveau de recours. - Un niveau de quatrième recours qui est représenté par les centres hospitaliers universitaires (CHU). Depuis l indépendance, un important effort a été consenti par l Etat pour étendre la couverture sanitaire à l ensemble du territoire et en même temps réhabiliter ou reconstruire un certain nombre d établissements de soins existants. Le même effort a été entrepris pour améliorer l encadrement du système par les professionnels de la santé nécessaire aux soins et aux activités de promotion, de prévention et de lutte contre les maladies. Cependant, en dépit des efforts déployés par le secteur public et le développement rapide du secteur privé, la couverture sanitaire de la population connaît toujours les insuffisances suivantes : Couverture sanitaire quantitativement modeste. A titre illustratif, la capacité litière nationale est de près de 37 000 lits 1 (81% dans le secteur public et 19% dans le privé) 2. Pour le réseau hospitalier, le ratio est de 9 lits pour 10 000 habitants. Ce ration reste faible comparativement à des pays à développement équivalent qui ont des ratios proches ou supérieurs à 20 lits pour 10 000 habitants. Grandes disparités entre les milieux urbain et rural, entre les régions mais aussi à l intérieur de celles-ci. Dans les villes, les quartiers périurbains sur lesquels ont été appliqués les critères de programmation de l urbain, malgré leur contexte socio-économique défavorable et leur développement rapide et non contrôlé, sont défavorisés en terme de couverture par les établissements de soins de santé de base (ESSB) 3. Ces déséquilibres se sont accentués avec le ciblage fait par des projets financés en faveur des provinces les plus démunies. Malheureusement, les ESSB construits dans ce cadre restent souvent fermés par défaut de ressources humaines 4. La répartition de l offre de soins privée (cliniques, cabinets de consultation et de diagnostic, pharmaciens, chirurgiens dentistes et soins paramédicaux) sur l ensemble du territoire accuse un important déséquilibre entre milieu urbain et rural et entres les régions. En 2005, on observe un ratio de 1 cabinet médical pour 3 047 habitants en milieu urbain contre un cabinet pour 59 561 habitants en milieu rural. De plus, cette offre se trouve concentrée dans les grandes agglomérations urbaines. En effet, 52% des cliniques se trouvent dans les grandes villes avec plus de 48% de la capacité litière totale des cliniques. Les faiblesses du Plan d Extension de la Couverture Sanitaire (PECS, outil de 1 Ce chiffre comprend aussi les lits existants dans les établissements de soins de santé de base. 2 DPRF, Offre de soins, mars 2006. 3 Le milieu rural a été particulièrement favorisé puisque, la desserte habitants par ESSB a été réduite de quatre fois en passant de 1 ESSB pour 27 000 habitants en 1960 à 1 ESSB pour 7 164 en 2005, tandis qu en milieu urbain, la desserte est passée de 1 pour 36 900 en 1960 à 1 pour 25 319 en 2005. 4 Du fait d un déséquilibre entre la programmation des constructions et l affectation des ressources humaines. 17

planification temporelle et spatiale de l offre publique de soins) et l absence d un cadre légal de régulation (Carte Sanitaire) expliquent, en partie, la persistance de ces problèmes. Le système de soins connaît des cloisonnements d ordre fonctionnel et technique entre les niveaux ambulatoire et hospitalier. A titre illustratif, l hôpital local ne joue pas son rôle en tant que structure intermédiaire entre l hôpital provincial et les ESSB en raison de la non fonctionnalité des plateaux techniques et l absence d équipes médicales et paramédicales conséquentes. Par ailleurs, parmi les ressources nécessaires pour la santé, les ressources humaines occupent une place de choix. La problématique liée aux ressources humaines est marquée par : L insuffisance notoire en personnel de santé particulièrement les médecins, les sagesfemmes et les infirmiers ; L insuffisance en terme de capacité de formation et de recrutement par rapport aux besoins ; capacité de formation ; Médecins ; 800/an et 1 000 infirmiers dont 150 pour les services de santé des Forces Armées Royales et 50 dans le cadre de la coopération internationale ; faible possibilité de recrutement (nombre de postes ouverts par an insuffisant aggravé par la suppression des postes vacants en raison des départs à la retraite) ; Les besoins pressants dans certaines spécialités médicales telles que l anesthésie, la gynécologie obstétrique, la chirurgie générale, la pédiatrie et la psychiatrie ainsi que l apparition de nouveaux besoins tels que la gériatrie, la cancérologie et la néphrologie. La mauvaise répartition spatiale de la plupart des spécialités dont la concentration est évidente dans les grands centres urbains notamment à Casablanca, Rabat, Kénitra, Marrakech, Agadir et Tanger, (environ 51% des spécialistes exercent dans ces provinces). b. Description des principaux indicateurs et leur tendance : socio-économiques, sanitaires, démographiques, dépenses de santé, Le système de santé marocain connaît de profondes mutations. En effet, les multiples bouleversements observés - épidémiologiques, démographiques, socioéconomiques, - nécessitent des adaptations permanentes. Depuis plusieurs décennies, les plans de développement sanitaire ont focalisé leurs interventions, principalement sur la réduction du niveau de mortalité. Les programmes de santé maternelle et infantile (planification familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse et de l accouchement, etc.), de lutte et de prévention contre les maladies transmissibles attestent des efforts entrepris. Mais globalement, il faut imputer l amélioration des indicateurs sanitaires nationaux à l extension de la couverture sanitaire par les secteurs public et privé (hôpitaux publics, centres de santé, cliniques et cabinets privés, officines, etc.) à l'ensemble du territoire. Parmi les indicateurs servant à mesurer l état de santé, l espérance de vie à la naissance (EVN), la mortalité des enfants et maternelle ont été les plus utilisés jusqu à maintenant. L espérance de vie à la naissance : Durant les trente dernières années, le citoyen marocain a gagné plus de 20 années d EVN. En 18

effet, cet indicateur est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans en 2004 5. Cependant, l analyse de l EVN par milieu de résidence (ensemble des sexes) montre un élargissement de l écart entre le milieu urbain et le milieu rural qui est passé de 2,9 ans en 1967 à 9,3 ans en 1987. Ce phénomène s explique par la forte réduction de la mortalité infantile qu a connue le milieu urbain, d une part, et par l accélération de l urbanisation, d autre part. L écart s est ensuite amenuisé pour s établir à 6 ans en 1999. En termes d espérance de vie en bonne santé (ou espérance de vie corrigée de l état de santé, EVCS), le Maroc est à 54,9 ans. Ceci veut dire qu actuellement un nouveau-né marocain peut espérer vivre près de 55 ans en pleine santé contre 58,5 ans en Jordanie, 69,4 ans en Belgique et 70 ans au Canada. La mortalité : Le niveau de mortalité infantile et infanto-juvénile, quoiqu en amélioration, reste relativement élevé, avec des taux respectifs de 40 et 47 en 2000 et 2004. A titre de comparaison, des pays voisins ont des taux de mortalité infantile plus faibles : la Tunisie (26,2 ), la Jordanie (31,3 ), l Egypte (29,1 ) et la Syrie (24 ). Dans les pays de l OCDE, ce taux est environ dix fois moins important avec des valeurs de l ordre de 4,9 en Espagne, 4,3 en France, 3,4 en Suède En dépit d un recul du taux de mortalité maternelle de 359 à 227 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes entre 1981 et 2003, ce dernier reste alarmant. Comparé à d autres pays similaires, ce taux paraît très élevé. Il est de 180 en Syrie, de 170 en Tunisie et de 150 en Jordanie. D importantes inégalités sont encore observées au niveau de la répartition des taux de mortalité maternelle et de mortalité des enfants par milieu de résidence, par niveau de vie et par région. L évolution de la morbidité : La morbidité liée aux affections transmissibles, périnatales et maternelles continue à représenter un poids relativement important dans la charge de morbidité globale avec 46,4% des Années de Vie Perdues en raison d un Décès Prématuré (AVDP) et 33,4% des Années de Vie Corrigées du facteur Invalidité (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population défavorisée. Si quelques maladies cibles du programme d immunisation (poliomyélite, diphtérie, rougeole, etc.) et d autres programmes sanitaires (paludisme, bilharziose, ) sont éliminés ou en voie d éradication, il n en est pas de même pour d autres qui continuent à constituer une menace. Il s agit particulièrement des infections respiratoires aiguës, de la Tuberculose et surtout du VIH-SIDA. Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidité avec 55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP. Il s agit particulièrement des maladies cardiovasculaires (où l hypertension artérielle est dominante), des maladies respiratoires et des cancers. Les accidents, traumatismes et intoxications constituent le phénomène émergeant de la morbidité globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils représentent entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalières. 5 Les tendances de l espérance de vie à la naissance sont contenues dans le document «Tendances futures ENV TU 2004-2025». Elles sont issues du RGPH de 2004. 19

Ces éléments confirment la transition épidémiologique et les nombreux défis à relever. En effet, si certains problèmes sont en voie de résolution, d autres plus récents, appellent des mesures devant être intégrés dans une vaste réforme. Les principaux déterminants : L amélioration de l état de santé des populations est un objectif de société qui repose sur une forte collaboration intersectorielle et une grande mobilisation sociale. Le Ministère de la Santé intervient à travers l organisation du système de soins qui n est qu un des déterminants de la santé. Des secteurs comme l eau potable, l assainissement, l habitat, l éducation, le développement économique ont un impact considérable sur la santé. Si ces questions, en amont, ne sont pas résolues, les difficultés resteront grandes pour réussir l amélioration du niveau de santé de la population. Le retard pris dans la mise en place des infrastructures de base (eau potable, assainissement, routes, électricité), dans la scolarisation et la lutte contre l analphabétisme, dans la politique environnementale et dans la lutte contre le logement insalubre a eu fatalement des répercussions négatives sur l état de santé de la population marocaine. Cette situation est exacerbée par l évolution défavorable de quelques indicateurs macroéconomiques (taux de chômage, taux de pauvreté et de vulnérabilité économique) et le maintien au même niveau d autres indicateurs tels que le PIB per capita et le pouvoir d achat des ménages. Cependant, quel que soit l effort déployé par le système de soins, l amélioration du niveau de santé et la réponse aux attentes de la population passe essentiellement par une amélioration des principaux déterminants tels que l assainissement de base, la généralisation de l accès à l eau potable, la résorption de l habitat insalubre, le désenclavement des zones éloignées et marginalisées, la lutte contre l analphabétisme La dépense de santé : La dépense globale de santé est faible : 59 US$ par habitant et par an (contre plus de 100 US$ pour les pays économiquement similaires) et 5% par rapport au PIB (contre 6,4% à 12,2% dans ces pays). Sachant que les coûts des biens et services médicaux sont élevés, ceci veut dire que ce ne sont pas les prix qui sont faibles, mais plutôt le recours aux soins La source principale de financement de la santé reste le paiement directs des ménages : 52%, contre 44% pour le financement collectif de la santé (fiscalité nationale et locale 28% et assurance maladie 16%) 6. Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne part, aux médicaments. En effet, le système national de santé consacre plus de 36% à l achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient. Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui représente 33% des dépenses du système national de santé est exacerbé par la modicité de celui de la prévention sanitaire collective (Contrôle de la qualité de l eau potable, Information, éducation et communication, ). Les dépenses de cette dernière atteignent à peine 2,0% de la dépense globale de santé. Par ailleurs, le Ministère de la Santé, qui constitue le premier prestataire de soins, puisqu il dispose de 80% de la capacité litière du pays, ne bénéficie que d environ 31,4% du financement du système national de santé. 49% profitent aux hôpitaux contre 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent essentiellement des activités de soutien au réseau de soins de santé de base et à la formation, 6 Ministère de la Santé / Direction de la Planification et des Ressources Financières, Les Comptes Nationaux de la Santé 2001, 2005. 20