Formulaire de Sollicitation de Subvention

USAID/Santénet2 Formulaire de Sollicitation de Subvention Appel à soumission Numéro 2 Date limite de soumission : 06 Mars 2009 Directives : 1. Il est demandé à tous les soumissionnaires de remplir et de soumettre le présent formulaire de soumission. Le formulaire doit être rempli sinon la demande de soumission ne sera pas prise en compte. 2. Toutes les pièces jointes (A à C) indiquées dans le présent formulaire doivent faire partie intégrante de la soumission et doivent être attachées au formulaire de soumission rempli. Ainsi, une demande de soumission complète est composée de ce formulaire et de toutes les pièces jointes ( voir la liste complète des documents exigés sous la partie # 14 ci-dessous). 3. Si une subvention est accordée et que le soumissionnaire l accepte, cette subvention sera sujette aux termes et conditions en matière de gestion financière, de rapportage et de conformité aux règlements applicables par l USAID. En acceptant la subvention, le soumissionnaire convient de se conformer à ces termes et conditions. 1. Nom du soumissionnaire : 2. Adresse du soumissionnaire : 3. Noms et titres des responsables autorisés à représenter le soumissionnaire et son/sa remplaçant(e) (a) Responsable autorisé : (b) Remplaçant(e) : 4. Contacts (téléphone/email/fax) 5. Lot de soumission 6. Période proposée pour la mise en oeuvre 7. Budget total proposé en ariary: Formulaire de soumission, Appel à soumission n 1 Page 1

8. Description du programme et plan de mise en œuvre : Il est demandé aux soumissionnaires de présenter une description complète de programme ainsi qu un plan de mise en œuvre et les autres informations requises selon le format tel qu il est décrit dans la Pièce Jointe (A) de ce formulaire. Il est recommandé aux soumissionnaires de lire attentivement le document «Appel à Soumission N 1» pour plus d informations sur les buts des activités à financer dans le cadre de la présente subvention. 9. Budget et notes explicatives : Il est demandé aux soumissionnaires de présenter un Budget avec des Notes Explicatives comme Pièce Jointe B à la présente demande. Le budget doit être détaillé par ligne budgétaire, accompagné de notes explicatives détaillées expliquant chaque rubrique de coût. Pour que le budget soit acceptable, il faut que tous les coûts soient décomposés en coûts unitaires et que le nombre d unités pour chaque ligne y figure clairement. Chaque rubrique doit identifier le type de coût (par exemple, unités de travail, unités de matériels et/ou d équipements, voyage, transport, communication, etc.). Les notes explicatives décriront comment le soumissionnaire en est arrivé à chaque coût unitaire et le nombre d unité pour chaque line. Veuillez vous référer à la section intitulée «Directives détaillées pour l élaboration de budget», à la fin de la présente demande, pour plus d informations sur le format et la méthode de calcul de chaque rubrique/ligne du budget. 10. Expérience récente du soumissionnaire en matière de projet Veuillez énumérer ci-après deux activités similaires à celle que vous présentez dans votre demande (ou d autres activités si vous n en avez aucune qui soit similaire) que votre organisation a exécutées durant l exercice fiscal en cours ou au cours du dernier exercice fiscal cloturé (ou le plus récent, si aucune au cours de la dernière année). Veuillez donner le titre de l activité, sa description en une phrase, une estimation du financement total, la source des financements/le bailleur, les dates approximatives de démarrage et de clôture des activités et le nom d éventuels bénéficiaires secondaires. Veuillez donner le nom, la fonction et le contact de la personne de l organisation du bailleur qui supervise ou a supervisé votre projet. Il est à noter que SantéNet2 pourrait contacter l organisation ou les personnes mentionnées ci-après pour plus d informations ou pour référence. Projet en cours ou clôturé - n 1: Titre et description en une phrase : Estimation du financement total : (Equivalent en USD) Nom de l organisation du bailleur / source du financement : Période approximative/durée Date de démarrage : Date de clôture : Nom de bénéficiaires secondaires et montant des financements secondaires (le cas échéant) : Téléphone, courriel de la personne contact auprès du bailleur : Formulaire de soumission, Appel à soumission n 1 Page 2

Projet en cours ou clôturé - n 2: Titre et description en une phrase : Estimation du financement total : (Equivalent en USD) Nom de l organisation du bailleur / source du financement : Période approximative/durée Date de démarrage : Date de clôture : Nom de bénéficiaires secondaires et montant des financements secondaires (le cas échéant) : Téléphone, courriel de la personne contact auprès du bailleur : Si cela n a pas été mentionné ci-dessus, est-ce que votre organisation a reçu un financement de l USAID au cours des deux dernières années, que ce soit directement ou par le biais d une autre organisation? Si oui, veuillez mentionner le titre de l activité, le montant du financement, la durée (dates de démarrage et de clôture) et le nom du personnel de l USAID chargé de la supervision de l activité. S il s agit de fonds de l USAID qui ont passé par une autre organisation/entité, veuillez mentionner le nom de l organisation et celui de la personne de cette organisation qui a été chargée de la supervision de l activité. 11. Informations sur la situation financière du soumissionnaire a. Budget approximatif (total b. Sources de recettes pour l exercice fiscal en cours et des recettes) pour l exercice estimations du pourcentage par rapport au total des fiscal en cours : recettes attendues (citer toute source qui contribue USD : approximativement à 10% ou plus. Par exemple, apports privés : 25% ; frais sur les services : 25% ; Etat et gouvernement local : 25% ; subventions fédérales : 25%. Une estimation générale est acceptable) : 12. Audits externes antérieurs Est-ce que votre organisation a été auditée par un auditeur externe au cours des deux dernières années? Si oui, veuillez joindre une photocopie du rapport d audit complet à la présente demande. Le rapport d audit doit être sous sa forme intégrale. Si des recommandations ou des résultats d audit détaillés, en matière de contrôle interne, de conformité - ou des remises en question sur des coûts ou non admissibles, sont présentés dans un document séparé (par exemple, lettre de l auditeur ou similaire), il faut joindre une copie de ces sections. Formulaire de soumission, Appel à soumission n 1 Page 3

13. Attestations requises Pour être éligibles à recevoir une subvention, les organisations doivent remplir et soumettre les attestations suivantes avec leur demande de soumission: Attestation sur le financement du terrorisme (Voir AAPD 04-07 sur http://www.usaid.gov/business/business_opportunities/cib/pdf/aapd04_14.pdf Attestation sur le lobbying Assurance de conformité avec les lois et règlements contre le trafic 14. Liste récapitulative des documents et pièces jointes requis 1. Pièce jointe A : Description de programme 2. Pièce jointe B : Budget et notes budgétaires 3. Pièce jointe C : Attestations 4. CV du personnel clé 5. Photocopie de tout audit externe effectué au cours des deux dernières années 6. Photocopie du document qui justifie l existence du soumissionnaire ou qui l autorise à exercer (preuve du statut juridique de l organisation). 15. Attestation par le représentant autorisé Je, soussigné représentant autorisé 1, atteste par la présente que les informations contenues dans cette demande sont complètes, exactes et sincères. Nom : Titre : Téléphone : Signature : Date de soumission : 1 Le Représentant autorisé est une personne autorisée à négocier et à signer au nom de l organisation. Formulaire de soumission, Appel à soumission n 1 Page 4

Directives détaillées pour l élaboration de budget Format pour un budget sommaire en ariary (1) RUBRIQUES (2) I. Personnel II. Consultants III. Voyage et transport IV. Equipement V. Autres coûts directs VI. Activités de programme COUT TOTAL DU PROJET EN ARIARY MONTANT EN ARIARY Remarques : (1) Il est exigé au soumissionnaire de soumettre un budget détaillé selon les directives ci-après. (2) Veuillez utiliser le canevas de budget sommaire comme première page de votre budget détaillé. N utilisez que les grandes rubriques présentées ci-dessus. Si vous ne sollicitez aucun fonds pour une rubrique particulière, par exemple dans la rubrique «Equipement», vous pouvez enlever cette rubrique de votre budget sommaire. Le budget ne peut inclure ni bénéfice ni frais. Dans le budget détaillé, chaque grande rubrique budgétaire doit inclure des sous-rubriques détaillées au besoin, comme indiqué ci-après. Notes supplémentaires : Directives sur l élaboration de budget à l intention des soumissionnaires Le budget doit être accompagné de notes explicatives détaillés qui justifient que les coûts sont appropriés et nécessaires pour la réalisation des activités proposées. Ces notes explicatives doivent décrire clairement le budget et les hypothèses de coût tant pour les coûts financés par l USAID que pour les coûts couverts par les fonds de contrepartie. Tous les coûts proposés et les estimations doivent être raisonnables et admissibles en conformité avec le Principes de coûts pour les organisations non gouvernementales de la note OMB A-122 du gouvernement américain. En résumé, tous les coûts proposés doivent être directement liés à l exécution du travail dans le cadre de la subvention et les coûts budgétisés ne doivent pas dépasser le coût ou la valeur sur le marché du bien ou du service. Bien que le budget soit une estimation ou une projection et que les hypothèses contenues dans le budget pourraient changer tout au long de la durée de la subvention, il faut que le budget représente de manière suffisamment détaillée les hypothèses concernant les taux, les quantités et le niveau d effort, pour que la subvention puisse être accordée. Des changements mineurs et raisonnables des taux ou des quantités sur la durée de la subvention à cause des circonstances hors du pouvoir de l organisation seront pris en considération et seront généralement admissibles. Les notes budgétaires doivent être suffisamment détaillées pour qu une personne, ne connaissant pas votre organisation ou votre activité, puisse vérifier et comprendre à quel point les hypothèses et méthodes de calcul utilisées sont raisonnables. Aussi, le niveau de détail devrait être tel qu il révèle les taux et les quantités : ainsi le coût d un consultant devrait être son taux multiplié par le nombre estimatif de jours de travail et pour le coût de Formulaire de soumission, Appel à soumission n 1 Page 5

communications téléphoniques, le coût doit être calculé sur la base de la moyenne de coût mensuel multipliée par le nombre de mois. A moins que votre organisation ne dispose d un taux de coût indirect obtenu par audit ou d une méthodologie «approuvée» de calcul de coûts indirects ou des frais administratifs, tous les coûts doivent être directement facturés. Par «approuvée», on voudrait dire que la méthodologie a été examinée et approuvée par un auditeur externe ayant les qualifications requises. Par exemple, si vous voulez facturer un pourcentage de charges fixes dans le budget, telles que le loyer du bureau, vous devez faire figurer ce coût comme une ligne distincte dans le budget. Les hypothèses de calcul de ce pourcentage doivent être expliquées clairement dans les notes budgétaires. Il est recommandé d élaborer le budget sous le tableur MicroSoft Excel de sorte que les taux, les quantités, les totaux par ligne et par colonne puissent être examinés et mis à jour facilement. Directives spécifiques à chaque poste : 1. Personnel - Cette rubrique doit couvrir les salaires et les avantages des employés à plein temps comme à temps partiel. Les taux de salaires proposés devraient être compris dans une marge de 10% par rapport aux taux de salaires actuels avec les avantages appliqués pour un même poste ou un poste similaire. Le nom du personnel pour chaque poste si c est déjà identifié - devrait être mentionné ainsi que le taux de salaire et le niveau d effort à fournir (généralement en nombre de jours ou de mois). Le format de présentation du budget et les détails y afférents devraient correspondre aux pratiques normales dans le pays du soumissionnaire. Ainsi, si les avantages et les autres formes de rémunération sont calculés séparément du salaire de base, le budget détaillé devrait être présenté de la même manière ( c est-`a dire, analyse détaillant le salaire séparément des avantages). Si les avantages figurent dans le budget, il faut préciser leur nature et leur coût individuel. 2. Consultants Un consultant est une personne exerçant une profession particulière ou ayant une compétence particulière que l organisation emploie pour une tâche bien précise, sans que la personne soit un employé ou un responsable de l organisation. En général, les tarifs des consultants n incluent pas des avantages. Le «titre» du consultant (c est-à-dire le service à rendre) devrait figurer dans les sous rubriques du budget. Le taux proposé pour un consultant ( taux horaire ou journalier) et le niveau d effort à fournir doivent être mentionnés et justifiés dans les notes budgétaires et doit constituer une base de calcul dans le budget. La note budgétaire devrait décrire les services spécifiques que le consultant va fournir. 3. Voyage et Transport Le soumissionnaire devrait indiquer le nombre de voyages nationaux et internationaux et leurs coûts estimatifs. Il faut préciser le lieu de départ et la destination de chaque voyage, la durée du voyage et le nombre de personnes participant au voyage. Si on paie les per diem, les taux doivent être basés sur les politiques habituellement appliquées par le soumissionnaire en matière de mission et les règlements de l USAID en la matière. Les types de coûts suivants devraient être couverts et budgétisés sous cette rubrique : billet d avion, autres frais de voyage (à préciser), hebergement, per diem, carburant pour les véhicules, réparations des véhicules, taxi et autre transport terrestre, etc. Si vous utilisez des taux standard, il faut préciser la source du standard. Formulaire de soumission, Appel à soumission n 1 Page 6

4. Equipement (le cas échéant) Veuillez n inclure que les équipements dont la valeur unitaire est supérieure ou égale à 250 USD. Donnez le nom du bien, les quantités, le coût unitaire estimatif, la source probable et son origine. Les «Règles d Eligibilité de l USAID pour les Biens et les Services» s appliquent à toute subvention. Vous pouvez consulter ces règles sur : http://www.usaid.gov/policy/ads/300/303maa.pdf, ces règles s appliquant essentiellement sur la source et l origine des biens et services à acquérir. Source et Origine tels que définis dans la note 22 CFR 228 ont les sens suivants : (a) l origine se réfère au pays où un bien est cultivé ou produit. On parle de production d un bien lorsque par la manufacture, le traitement ou un assemblage substantiel et important de composantes, on obtient un nouveau bien commercialement reconnu qui est clairement différent des caractéristiques de base ou de l utilité de ses composantes ; (b) la source se réfère au pays à partir duquel un bien est expédié vers le pays du bénéficiaire de subvention, ou le pays du bénéficiaire de subvention si le bien s y trouve au moment de l acquisition. 5. Autres coûts directs Ce poste couvre les coûts tels que les communications, les fournitures, les frais de poste, les impressions et les équipements de moins de 250USD, le loyer de bureau, l eau et l électricité, etc. De même, il faut y inclure les coûts de services professionnels non liés au programme et qui sont à acquérir par un mécanisme de contrat (tels que les coûts d audit). Les notes explicatives doivent présenter dans les détails les hypothèses pour chaque coût inclus sous la rubrique «autres coûts directs». Par exemple, si vous voulez facturer un pourcentage de charges fixes telles que le loyer du bureau dans le budget, vous devez faire figurer ce coût comme une ligne distincte dans le budget et expliquer clairement dans les notes explicatives les hypothèses de calcul de ce pourcentage. 6. Activités de programme (le cas échéant) En général, cette rubrique ne devrait être utilisée que si l activité comporte des acquisitions importantes de services ou de biens relatives au programme (20% ou plus du budget total). Par exemple, des couts significatifs relatifs aux formations, biens à acquérir et à distribuer etc,..les services de petite taille, relatifs au programme peuvent être insérés soit dans la section Consultant soit dans la section Autres coûts directs. Formulaire de soumission, Appel à soumission n 1 Page 7