Orientation diagnostique devant une toux aiguë Pr Michael FAYON CHU de Bordeaux
Objectifs pédagogiques - Énumérer les principales causes de toux aigüe chez l enfant. - Décrire les éléments d orientation étiologique à rechercher par l anamnèse personnelle et familiale, ainsi que par des questions portant sur l environnement. - Citer les examens complémentaires utiles, situer leur place dans la démarche diagnostique, et les interpréter. - Décrire les principes généraux du traitement de chacune des principales entités pouvant causer une toux chronique. - Citer les situations requérant un avis spécialisé.
DEFINITION La toux = symptôme clinique déclenché par toute agression sur les voies aériennes supérieures, moyennes ou périphériques Chronique = toux persistante, au delà de 4 semaines 35 % des enfants d âge préscolaire!
Boucle réflexe de la toux Cortex cérébral Centre de la toux Nerf Laryngé supérieur Nerf Vague Pharynx Larynx Trachée Carène Bronches Intercostaux Œsophage Diaphragme
OBJECTIFS ET ORIENTATIONS Nous porterons notre attention essentiellement sur l anamnèse et l examen clinique qui bien conduits permettent d orienter le diagnostic vers les étiologies les plus fréquentes et contribuent à éviter la prescription d examens complémentaires inutiles ou de médicaments inadaptés, qui en plus des effets iatrogènes qu ils peuvent engendrer, ont un coût en matière de santé publique
Signes de gravité La toux ne fait pas partie des signes classiques d une DR de l enfant Rechercher une cause grave sous-jacente Rechercher une complication : Pas graves: douleurs musculaires (myalgies) inflammation des muqueuses incontinence urinaire maux de tête vomissements pétéchies retentissement sur le sommeil épuisement rupture des veines conjonctivales / hémorragies sous-conjonctivales Complications rares mais graves -> APPEL SENIOR musculo-squelettiques : fractures de côtes EGIT : pneumothorax, pneumomédiastin Syncope hémoptysies prolapsus rectal (?)
Tableau X.X. Orientation clinique en cas de toux aiguë Caractéristique s de la toux Facteur déclenchant Signes associés Diagnostic probable Examens complémentair es Grasse, Majorée au décubitus Infection virale Rhinite ± Fébricule Rhinopharyngite Aucun Rauque Infection virale Rhinite ± Dyspnée inspiratoire ± Fébricule Laryngite (cf chap XX) Aucun Sèche Syndrome d inhalation ± Dyspnée Inhalation de corps étranger (cf chap XX) Radio de thorax inspi + expiration ± Fibro bronchique Sèche Infection virale Effort ou équivalent Exposition allergénique ± Wheezing ± Dyspnée Asthme (cf chap XX) Bronchiolite (cf chap XX) Radio de thorax si signes de sévérité Sèche Aucun Fièvre Polypnée Pneumonie (cf chap XX) Radio de thorax Sèche, quinteuse, Majorée la nuit Contage (entourage) ± Vaccination incomplète Coqueluche (cf chap XX) PCR coqueluche
Tableau X.X. Orientation clinique en cas de toux aiguë Caractéristique s de la toux Facteur déclenchant Signes associés Diagnostic probable Examens complémentair es Grasse, Majorée au décubitus Infection virale Rhinite ± Fébricule Rhinopharyngite Aucun Rauque Infection virale Rhinite ± Dyspnée inspiratoire ± Fébricule Laryngite (cf chap XX) Aucun Sèche Syndrome d inhalation ± Dyspnée Inhalation de corps étranger (cf chap XX) Fausses routes aux liquides Radio de thorax inspi + expiration ± Fibro bronchique Sèche Infection virale Effort ou équivalent Exposition allergénique ± Wheezing ± Dyspnée Asthme (cf chap XX) Bronchiolite (cf chap XX) Radio de thorax si signes de sévérité Sèche Aucun Fièvre Polypnée Pneumonie (cf chap XX) Radio de thorax Sèche, quinteuse, Majorée la nuit Contage (entourage) ± Vaccination incomplète Coqueluche (cf chap XX) PCR coqueluche
Repères cliniques - La toux post-bronchiolite aiguë Toux sèche au début, parfois en quintes, pouvant gêner l alimentation S associe le plus souvent à une dyspnée Elle devient productive en cours d évolution Elle diminue au repos et augmente à l effort - La toux de la coqueluche Survient dès la phase d invasion Caractéristique par l existence de quintes peu productives, avec reprise inspiratoire et bruit caractéristique (chant du coq) toutefois rarement observés Peut être syncopale et entraîner une apnée chez le nourrisson Devient productive avec émissions de glaires et vomissements Prédomine la nuit, s accompagne de pétéchies sur le cou Durée prolongée, supérieure à 3 semaines
Pièges à éviter Explorations et traitements par excès Méconnaître une coqueluche Méconnaître un corps étranger inhalé