JOURNEE JEAN COHEN Obésité maternelle et conséquences périnatales Dr Céline de Carné Hôpital Armand Trousseau
Françaises de 25-34 ans, entre 1997 et 2009 : Surpoids : 13,5 à 19% Obésité : 6 à 12% 35-44 ans, entre 1997 et 2009 : Surpoids : 18 à 23,5% Obésité : 8 à 14,5%
Problématiques obstétricales
Risques Mortalité Obésité = x4 ½ des décès = surpoids et obésité Saving mothers lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer, 2003-2005
Risques Morbidité cardiovasculaire 50% des décès de cause indirectes chez des femmes avec un IMC > 30 kg/m² = Saving mothers lives, 2006-2008
Risques Saving mothers lives, 2006-2008
Risques Saving mothers lives, 2006-2008
Risques Prééclampsie Obésité = FDR indépendant de PE OR = 2-3 x2 tous les 5 à 7 kg/m² d IMC supplémentaire +++ si diabète type 2 / HTA chronique Epidemiology 2003;14:368e74
Risques Diabète gestationnel IMC OR IC 95% < 20 0,75 0,69-0,82 20-25 1 Référence 25-29 1,97 1,77-2,19 30-35 3,01 2,34-3,87 35 5,55 4,27-7,21 Obes Rev 2009;10:194e203
Risques Risques fœtaux Plus de malformation, indépendamment du diabète: Fentes, J Obstet Gynecol 2008;198:611e19 JAMA 2009;301:636e50
Risques Déclenchement/maturation cervicale + de pathologie = + de déclenchements + de déclenchements = + d échecs/césariennes Plus d échec si obésité??
Risques Accouchement Extraction instrumentale : OR à 1,17 (1,13-1,21) Césarienne en urgence : OR 1.63 (1,40-1,89) Césarienne programmée : 1.24 (0,90-1,71) IMC > 50 = > 60% de césarienne IMC > 50 = 30% de complications grave de paroi Obes Rev. 2008;9:635-83 Acta Obstet Gynecol Scand 89:924-30.
Risques Hémorragie du postpartum Obstet Gynecol. 2011
Risques - Mortalité : x4 - Prééclampsie : x3 - Diabète gestationnel : x5 - Morbidité cardiovasculaire : 50% - Maladie thrombo-embolique - Déclenchement/maturation cervicale - Césarienne en urgence : + 60% - HPP : x2 - Risques fœtaux : malformations
Adapter la PEC Au premier trimestre Diabète +++ T21 : dépister tôt Evaluer les risques respiratoires Initier la prise en charge nutritionnelle si elle n est pas déjà mise en place Orienter la femme vers les spécialistes d organes Discuter au cas par cas d un transfert vers une maternité équipée
Adapter la PEC Au deuxième trimestre Renouveler le dépistage du diabète gestationnel si le premier dépistage est négatif. Programmer une consultation anesthésique afin d évaluer o o o L accessibilité des voies respiratoires Les accès veineux Compléter l évaluation des co-morbidités
Adapter la PEC Au troisième trimestre Poursuivre une prise en charge adaptée aux co-morbidités éventuelles (surveillance rapprochée) Programmer les mesures de prévention du péripartum, et notamment celle du risque thromboembolique Organiser l accouchement, avec une discussion sur la voie d accouchement et le terme.
Adapter la PEC Accouchement Disposer de moyens adaptés et d équipes entrainées. Suites de couches Prévention du risque thromboembolique Surveillance prolongée en SSPI en cas de césarienne et d IMC important. Le seuil d IMC et la durée de surveillance sont à discuter au sein de l équipe.
AU TOTAL ANTICIPER CENTRALISER DISCUTER
Le nouveau-né de la femme obèse Pr Delphine Mitanchez Service de néonatologie Hôpital Armand Trousseau Paris
1997 2000 2003 2006 Population générale Surpoids Obésité 29.8 8.6 30.6 10.1 31.5 11.9 30.6 13.1 Femmes Surpoids Obésité 23.4 8.3 23.5 10.0 X 1,5 24.4 12.0 24.3 13.6 18-19 ans Surpoids Obésité 20-29 ans Surpoids Obésité 6.9 1.5 11.1 3.6 8.0 1.4 11.9 4.4 X 2,5 8.8 2.9 14.6 4.9 6.0 3.8 13.6 7.2 30-39 ans Surpoids Obésité 15.0 6.5 17.2 8.5 X 2 19.4 10.8 20.2 13.7 X 2 D après Charles MA, Obesity 2008
Obésité maternelle et grossesse Morbidité maternelle : Hypertension artérielle et pré-éclampsie Complications thrombo-emboliques Diabète (pré-)gestationnel Complications de l accouchement Complications fœtales et néonatales : Décès Prématurité Malformations Morbidité Macrosomie
Obésité maternelle et nouveau-né Limites des connaissances actuelles: Particularités des données de la littérature: Études obstétricales avec data précoces de salle de naissance Peu d études sur les premiers jours de vie Essentiellement descriptif Quelle est la part spécifique de l obésité dans la morbidité fœtale et néonatale? Facteurs confondants : HTA, diabète
Mort fœtale tardive Étude sur 167 000 grossesses Cnattingius S; NEJM 1998; 338: 147-52
Maternal obesity and risk of stillbirth: a metaanalysis Causes? Impact des co-morbidités maternelles?
Risque + 6 à 7%/unité d IMC 29856 grossesses Exclusion des anomalies congénitales et des diabètes prégestationels Le risque de mort fœtale ou néonatale X 2 à 3 chez les femmes obèses en début de grossesse. Impact important en termes de santé publique. Tennant PWG, Hum Reprod 2011
Prématurité Résultats contradictoires jusqu à récemment
Prématurité Toutes naissances < 37 SA Naissances spontanées < 37 SA Naissances induites < 37 SA Naissances 32-36 SA Naissances < 33 SA Obèse x 1,56 [1,42-1,71] Très obèse x 1,71 [1,50-1,94] Obèse x 1,45 [1,23-1,71] Très obèse x 1,82 [1,48-2,24]
Intérêt pour l information aux patientes et pour le suivi de la grossesse Mais, «Future research is needed to try to determine why overweight and obese women are at risk of preterm birth»
Malformations OR Waller, 2007 OR Watkins, 2003 OR Stothard, 2009 Spina bifida 2,10 3,5 2,24 Hydrocéphalie 1,36 1,5 1,68 Fentes labiales et palatines 1,13 1,1 1,20 Malformations cardiaques 1,40 2,0 1,30 Atrésie de l œsophage 1,20 2,3 1,40 Atrésie ano-rectale 1,46-1,48 Anomalies des membres 1,36 0,8 1,34 Hernie de coupole diaphragmatique 1,42 0,5 - Omphalocoele 1,63 3,3 - Laparoschisis 0,19-0,17 Risque pour IMC maternel > 30 kg/m2
Malformations fœtales Rôle du diabète prégestationnel? Arguments + : fréquence du DT2 associé, nature des malformations décrites Arguments - : peu de modification du risque après exclusion des cas de DT2, «nouvelles malformations» (omphalocoele, HCD?) Effet spécifique de l obésité? Diminution de la sensibilité de l échographie fœtale: risque de non détection 1/100 vs 1/250 (Dashe JS, Obstet Gynecol 2009) Déficit relatif en certains nutriments (folates?) Rôle des polluants stockés dans les adipocytes?
Morbidité néonatale IMC 19,8-26 29,1-35 35,1-40 > 40 Inhalation méconiale 0,1 % 1,64 2,87 2,85 Détresse fœtale 2 % 1,61 2,13 2,52 Apgar < 7 M5 0,9 % 1,58 1,81 2,91 Hypotrophie 3 % 0,98 1,02 1,37 Macrosomie 3,3 % 2,20 3,11 3,82 Décès avant J7 0,1 % 1,59 2,09 3,41 OR : ajustés sur âge, parité, tabagisme, année de naissance. Après exclusion des prééclampsies : OR des RCIU = 1,23 Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004; 103: 219-24 EDEN: 4% RCIU en cas d obésité vs 14% en cas de maigreur
3798 patientes avec GDM
Hypoglycémie néonatale Classiquement décrite chez le NN de mère diabétique Attribuée à l hyperinsulinisme fœtal Risque spécifique en cas d obésité maternelle, indépendamment du diabète jamais étudié: OR = 1.91 chez NN de mère obèse (Doherty DA, Int J Gynecol Obstet 2006).
Croissance fœtale et obésité Macrosomie: Facteur confondant majeur: diabète Problème de la fiabilité du dépistage du diabète Mais, l augmentation du PN serait corrélée à l IMC maternel avant la grossesse indépendamment du diabète IMC 20-24.9 IMC 25-29.9 IMC > 30 OR 95% IC 1.2 (1.2-1.3) 1.5 (1.4-1.6) 2.1 (1.9-2.4) Reference group: IMC < 20; exclusion HTA, pré-eclampsie, diabète (Baeten JM, Am J Public Health 2001)
Hypothèse de Pedersen Il existe une relation linéaire entre l augmentation de la glycémie maternelle et le taux de peptide C au cordon avec l augmentation du poids de naissance. Lien entre peptide C au cordon et la masse grasse du NN. Metzger BE, N Engl J Med 2008 Metzger BE, Diabetes 2009
L insuline est une des hormones essentielle de la croissance fœtale. Rôle de l environnement métabolique de la femme obèse: modification des nutriments disponibles en particulier des lipides. Catalano PM, AJOG 2011
Croissance fœtale et obésité IMC maternelle et composition corporelle à J3 (exclusion des mères avec diabète pré ou gestationnel) IMC < 25 kg/m2: n = 144 IMC 25 kg/m2; n = 76 Sewell MF, Am J Obstet Gynecol 2006; 195(4): 1100-3
Croissance fœtale et obésité Composition corporelle: exclusion des mères diabétiques (type 1,2 ou DG) Mères non diabétiques, normal = IMC < 25, autres = IMC 25 Hull HR, AJOG 2008
Au-delà de la période néonatale?
Risque d obésité Lien entre obésité maternelle et obésité dans l enfance: obésité du 1 er trimestre => risque x 2 à 3 d obésité dans l enfance Whitaker R, Pediatrics 2004
Gènes de susceptibilité Environnement intra-utérin (déterminisme fœtal, épigénétique) Prise en charge nutritionnelle néonatale? Comportement alimentaire Mode de vie? MACROSOMIE OBESITE DIABETE
Conclusion : de nombreuses questions à résoudre Quelle est la part spécifique de l obésité dans la mortalité et la morbidité fœtale et néonatale? Quels sont les déterminants de la croissance fœtale des nouveau-nés de mère obèse? Facteurs confondants: HTA, diabète ++ Autres facteurs : polluants? Hormones : Insuline/IGF, leptine, adiponectine? Nutriments maternels? Peut-on identifier des facteurs prédictifs périnataux du devenir à long terme?