QUELLES SONT LES MEILLEURS STRATÉGIES DE RT ET RTC DANS LE CANCER RECTAL? (ADAPTÉES À LA SITUATION ALGÉRIENNE) F.Mekki
Faut-il un traitement complémentaire à la chirurgie? o Le taux de rechutes locales (RL) augmente avec le stade (20-50%) o La TME a diminué le taux de RL (10%) o Les RL sont associées à une morbidité significative o Le trt de sauvetage des RL est rare
Apport de la RT Survie à 5 ans Taux de rechute sans RTH Avec RTH* T1-T2 N0 80 % T3 N0 60 % de 10 à 30 % < 10 % T2-T3 N1 30 % de 30 à 70 % < 30 % * = sans chimiothérapie
Evolution de la radiothérapie Début des années 90 ousa: la RT post opératoire 50.4 Gy o Europe: le trt standard La RT pré-opératoire est un traitement "standard" pour les tumeurs résécables T3-4N0M0 & T1-4N+M0 Actuellement en association avec une chimiothérapie
Radiothérapie postoperatoire Radiothérapie préopératoire o Critères histologique de sélection o Diminue les récidives locales o Meilleure efficacité biologique : oxygénation o Elle est possible chez tous les patients o Augmente le taux de résectionr R0 o Downsizing ou down staging (pt,pn) o Conservation sphinctérienne? o Mieux tolérée e car doses modérées Diminue les récidives locales o Moins de complications à long terme!
Radiothérapie néoadjuvante et adjuvante RT Neoadjuvante RT Adjuvante Taux diminution du risque de récidive locale 50 70% 30 40%
Quelle RT préopératoire? o Dose totale? o Dose par fraction? o RT avec ou sans CT? o Intervalle entre fin RT et chirurgie?
Les schémas les plus utilisés o 25 Gy en 5 fractions de 5 Gy o 20 Gy en 4 fractions de 5 Gy o 45-50 50 Gy en 25 fraction de 1.8-2 2 Gy
Etudes Rechute Survie Valeur p locale (%) globale (%) Swedish Rectal Cancer Trial 1987-1990, NEJM 1997 1168 pts, Dukes A,B,C Suivi à 5 ans RT+Chir vs Chir Dutch CRC Group Trial 1996-2000, NEJM 2001 1861 pts, Dukes A,B,C Suivi à 2 ans RT+TME vs TME Stade I dans 27-30 % Les tum. fixées exclues 11 vs 27 58 vs 48 2.4 vs 8.2 82 vs 82 RL p<.001 SG p<.001 RL p<.001 SG: NS
Dutch CRC Group Trial Etudes Rechute Survie Valeur p locale (%) Globale(%) Dutch CRC Group Trial 1996-2000, NEJM 2001 1861 pts, Dukes A,B,C Suivi à 5 ans RT+TME vs TME 5.8 vs 11.4 64.2 vs 63.4 RL p=0.001 SG: NS(p=0.87) 0-5 cm 10.5 vs 11.9 NS 5-10 3.9 vs 14.9 P<0.001 >10 4.1 vs 6.2 NS
Complications tardives Dutch CRC Group Trial o Incontinence fecale 39% patients non irradiés vs 62 % patients irradiés (p<0.001) o Activité sexuelle de l homme 66% patients non irradiés vs 57 % patients irradiés (p=0.05) o Activité sexuelle de la femme 53% patientes non irradiés vs 39 % patientes irradiés (p=0.02) Radiothérapie pré-opératoire 25 Gy, versus post-opératoire 60 Gy (étude randomisée Scandinave) o Obstruction intest. : 20 % o Obstruction intest. : 10 %
Situation de la Radiothérapie en Algérie 10 COBALT 03 Accélérateurs seulement 30 000 nouveaux malades /an Et si nous adaptons le protocole de radiothérapie concentré : 20Gy/5S/5J au cobalt
Le rapport α/β représente la capacité des tissus à réparer les lésions radio-induites Le rapport α/β est différent selon les tissus à réponse rapide ou lente α/β=10: α/β=3: tissus précoces et tumeurs tissus tardifs
n: nombre de fractions d: dose par fraction D: dose totale (=nd) Fraction=séance BED D 1 ( d 1) D 2 ( d 2) D 2 D 1 d 1 d 2
o α/β=10 (tissus précoces et tumeurs) 5x5Gy correspond à un BED 2Gy= 37.5 Gy 4x5Gy correspond à un BED 2Gy= 30 Gy o α/β=3 (tissus Tardifs) 5x5Gy correspond à un BED 2Gy= 66.7 Gy 4x5Gy correspond à un BED 2Gy= 53.3 Gy
Cliché de centrage (face) +rendements en profondeur dans le traitement d un cancer du moyen et haut rectum
25GY/5S/5J pas de chimiothérapie associée
comment améliorer l index l thérapeutique? o Une meilleure distribution de dose (RT conformationnelle, IMRT, Tomothérapie, etc.) o Une combinaison de plusieurs traitements sans augmenter la toxicité (radio-chimioth chimiothérapie concomitante)
Radiothérapie conformationnelle en 3D o Accélérateur de haute énergie avec multilame, portal vision, imagerie embarquée o CT scan dédié Définir les volumes: GTV, CTV et PTV Organes sains (vessie, intestin grêle ) o TPS 3D : Dose-volume-Histogramme oréseau entre les différents postes oformation du personnel de la radiothérapie
Planification de la radiothérapie rapie o Identification de la position d une d tumeur / extension o Obtention des coupes CT de la région r d intd intérêt (parfois IRM,, et fusion d images d CT/IRM) o Transmission des images vers un ordinateur de planification (TPS( = treatment planning system)
Planification de la radiothérapie rapie o o o o o Identifier précis cisément la position d une tumeur, son extension (visible ou présum sumée) Définir le volume à irradier (si la tumeur a été enlevée chirurgicalement : identifier la région r à risque contenant des cellules cancéreuses résiduelles) r Etablir la meilleure combinaison de faisceaux d irradiation d (grandeur, forme, angle et nombre de faisceaux) en s assurant s qu ils englobent bien le volume tumoral tout en épargnant le mieux les tissus sains Prescrire la dose à la tumeur en tenant compte du volume cîble Positionner différents faisceaux chez le patient au moyen des repères res externes
Quand faut-il opérer? Le délai qui sépare la fin de l irradiation de la chirurgie reste un problème controversé. Une intervention précoce trouve souvent des conditions opératoires favorables, un œdème des tissus facilitant la dissection.. Délais de 6 à 8 semaines permettent de profiter au maximum de la régression tumorale et d obtenir un taux élevé de pièces opératoires stérilisées D une façon général le délais est de 4 à 6 semaines
Quand faut-il opérer? ESSAI /GROUPE Intervalle: RT/RCC - CHIRURIE pt0 pn0 Conservation sphinctérienne Tum-MA <5cm LYON R9001 RT préop 39Gy/13 séances /17 jours 1/2 semaines 4/6semaines 5% (stérilisation de la pièce opératoire) 15% 23% 41% Sao Paulo (51)(Brazil) 2008 Nb pts 250 RCC: préop (fufol+50gy) <ou=12 semaines > 12 semaines 11% 6% 65% 79% p:0.015 9% 25% p<0.001
Association radiothérapie plus chimiothérapie En préopératoire ( RCC) L adjonction d une chimiothérapie concomitante à l irradiation préopératoire permet d espérer : o Une réduction supplémentaire des récidives locales? o Un meilleur effet sur la maladie micrométastatique o Une bonne observance car le traitement est appliqué chez des malades non prétraité.
Conclusion o Approche multidisciplinaire o Radio-chimioth chimiothérapie préop opératoire est le traitement standard o Nouvelles imageries aident à diminuer le volume à irradier RT de conformation en IMRT (modulation d intensitd intensité) pour diminuer les toxicités à court et long terme