Société Algérienne d Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale ( SAONORL ET CCF ) 6è Congrès National d ORL ( SAONORL ET CCF ) du 10/11/2016 au 11/11/2016 LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE AU NIVEAU DU SERVICE ORL et CCF CHU BENI-MESSOUS M.S Haraoubia- KH Ouennoughi- A.Mouzali- F.Djadane- K.Kanoun- Z.Saadi- R. Belkaid- O.Zemili
Introduction Les Infections du Site Opératoire (ISO), représentent une proportion importante d infections nosocomiales, tant par leurs fréquence que par leurs coût. La lutte contre les infections nosocomiales : fait désormais partie des préoccupations prioritaires de notre système de santé. Dès 1972 : les programmes de surveillance des infections nosocomiales américains (SENIC projet), ont montré que l infection du site opératoire (ISO), était la première infection nosocomiale évitable et une réduction de 14% du taux d infection du site opératoire (ISO), a été observé après la mise en place d une politique de lutte contre l infection nosocomiale dans les hôpitaux participants à ces programmes. La mesure du taux d infections nosocomiales chez les patients opérés, est nécessaire pour maîtriser le risque infectieux postopératoire. Le but de la surveillance, est de faire baisser le taux d infections du site opératoire (ISO). En France, cette démarche est inscrite depuis l année 1992 dans les propositions du programme minimum de surveillance, défini par le comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN).
Depuis 1993 : les cinq Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (C-CLIN), ont progressivement mis en place des réseaux de surveillance des infections du site opératoire(iso). La surveillance des ISO, permet d évaluer l impact de certaines mesures de prévention, telle qu une politique de prescription des antibiotiques en prophylaxie préopératoire ou de protocoles de préparation cutanée de l opéré. En Algérie, la surveillance des ISO entre dans le cadre de la maîtrise de la transmission des infections nosocomiales, tel que objectivée dans le programme de lutte contre les infections nosocomiales. La surveillance des infections du site opératoire (ISO) au service d ORL du CHU de Béni- Messous, va lui permettre de se situer par rapport à un ensemble de services de chirurgie ou se pratiquent des actes de chirurgie et de patients comparables, d où l objectif principal est de standardiser les différentes méthodologies et de fournir un taux d incidence des infections du site opératoire (ISO).
Une infection nosocomiale ; ou infection hospitalière ; peut être définie comme «Infection acquise à l hôpital par un patient admis pour une raison autre que cette infection. C est une infection survenant chez un patient à l hôpital ou dans un autre établissement de santé, et chez qui cette infection n était ni présente ni en incubation au moment de l admission» [ Ducel G et al]. Une relation de causalité doit exister entre: infection associée aux soins et gestes en cause. Cette définition inclut les infections contractées à l hôpital, mais qui ne se déclarent qu après la sortie, et également les infections professionnelles parmi le personnel de l établissement sont considérées comme infection nosocomiale, l infection se déclarant dans les 30 jours qui suivent l acte opératoire et dans l année s il s agit de la mise en place d un implant. [Benenson AS].
Histoire des infections nosocomiales Au début du XVIIIe siècle dans les années 1740, c est l écossais Sir Johon Pringle, qui réalisa les premières observations sur les infections acquises à l hôpital. Il est ainsi le premier à avoir utilisé le terme «antiseptique» Le XIXe siècle verra la naissance d une hygiène hospitalière, par l apparition d hôpitaux spécialisés. En 1870, Joseph Lister, publie des résultats importants concernant l asepsie opératoire. C est en 1874: que le chirurgien français Just Lucas- Champonnière commence à appliquer les méthodes d asepsie proposées par Lister en 1867. De 1885 à 1900, la mortalité opératoire en chirurgie abdominale passera de 50% à 20%,
Semmelweis, Alexander Gordon et Olliver Wendel Holmes, introduiront le rôle des mains dans la transmission des infections. Les données, qui datent du milieu du XIXe siècle, fournies par Simpson, font état de 62% de décès postopératoire à l Hôtel-Dieu de Paris et 35-50% dans les hôpitaux Londoniens Les méthodes révolutionnaires d asepsie, préconisées par Semmelweis, ont radicalement modifié le pronostic d une telle maladie, faisant passer le taux de décès par infection puerpérale de 16% à moins de 1%. Pasteur va révolutionner la médecine par l apport de l étiologie des infections. Cette étiologie permet, tant au médecin qu à la personne infectée, d attribuer un nom à l origine de sa souffrance. Les méthodes d asepsie de Semmelweis sont aujourd hui reprises et considérées comme encore réellement efficaces.
Epidémiologie Une enquête de prévalence réalisée par l OMS dans 55 hôpitaux de 14 pays représentant quatre Régions (Europe, Méditerranée orientale, Asie du Sud- Est et Pacifique occidental) a montré qu en moyenne, 8,7 % des patients hospitalisés étaient touchés par une infection nosocomiale. [Benenson AS]. Les infections nosocomiales sont un problème de santé publique. Leur prévalence en France est estimée à 6-7% atteignant 20% dans les services de réanimation. Les infections nosocomiales touchent aussi bien les pays développés que les pays pauvres en ressources, elles figurent parmi les causes majeures de décès et de morbidité parmi les patients. Les fréquences maximales ont été rapportées dans les hôpitaux des régions de la Méditerranée orientale et l Asie du Sud-est (11,8 % et 10,0 % respectivement), et la prévalence atteignait 7,7 % en Europe et 9,0 % dans le Pacifique occidental [Mayon White RT et al].
Les cinq (05) principaux sites des infections nosocomiales représentent 70% de l ensemble des infections nosocomiales avec par ordre de fréquence: Les infections urinaires (35%) Les infections respiratoires basses (12%) Les infections du site opératoire (11%) Les bactériémies (6%) Les infections par cathéter (4%) Les principaux micro-organismes responsables sont : Les bacilles gram négatif (53%) et les cocci gram positif (33%) Escherichia Coli (21%) Staphylococcus Aureus (16%) Pseudomonas Aeruginosa (11%) Enteroccoccus spp (8%) Ces quatre espèces représentent 56% des microorganismes retrouvés dans les infections nosocomiales.
Définition de l infection du site opératoire (ISO) Selon les critères validés par le CDC (center for diseace control and prevention) d ATLANTA (USA) et adoptés par la SFHH (Société Française d Hygiène Hospitalière), l Infection du Site Opératoire sera définie par la présence d un écoulement ou d une collection purulente: Trois niveaux de profondeur de l infection seront considérés : Les infections de paroi (ou superficielles) concernant la peau et le tissu sous cutané. Les infections profondes incluant les infections des tissus non profonds (fascia, muscle). Les infections des organes, des cavités et des os. Les infections devront être validées par deux référents médicaux différents comprenant au moins un chirurgien.
Matériel et méthode Il s agit d une enquête prospective, descriptive et analytique qui permettra de déterminer l incidence des infections du site opératoire (ISO) et qui suit au jour à jour l apparition des infections du site opératoire. L enquête s est déroulée sur une période de quatre mois et a concernée tous les patients opérés (sauf exclus) dans le service d ORL du CHU de Béni-Messous entre le 1er février 2014 et le 30 avril 2014 avec suivi post- opératoire de 30 jours pour chaque patient opéré.
Critères d inclusion Ont été inclus dans l étude les malades opérés pour une pathologie ORL au CHU Beni-Messous quel que soit, leur âge, leur sexe, soit pour une chirurgie à froid ou une urgence. Les interventions incluses sont : Toutes les chirurgies ORL cancéreuses et non cancéreuses La chirurgie endoscopique La chirurgie stomatologique non cancéreuse Les procédures chirurgicales multiples (laryngectomie plus curage ganglionnaire
Les critères d exclusion Ont été exclues de cette étude: Les amygdalectomies et adénoïdectomies de l enfant Les actes à visée diagnostique (LDS) Les réductions de fracture du nez
Sources des données Les données de surveillance sont recueillies sur une fiche de données fournie par le service d Epidémiologie et de Médecine Préventive du CHU de Béni Messous. Un questionnaire est documenté systématiquement pour tout nouvel opéré dont l intervention chirurgicale est conforme aux critères d inclusion.
RESULTATS DE LA SURVEILLANCE
Entre le 1 er février et le 30 avril 2014 le nombre de personnes admises au service d ORL était de 332, dont 212 ont bénéficié d une intervention chirurgicale qui répond aux critères d inclusion (63.8%). Parmi ces personnes opérées 131 sont revenues en consultation dans un délai de plus de trente jours suivant l intervention, soit un taux de retour de 61.8%.
Profil de la population
Répartition des patients opérés selon le sexe. 2014 (212) 100% 90% Il y a autant d hommes que de femmes prises en charge avec un sex ratio de ( 0,85) 80% 70% 60% 50% 46% 54% 40% 30% 20% 10% 0% Femmes Hommes
Répartition des patients opérés selon l âge 50% 45% 40% 35% 30% 25% 2014 n=212 La majorité des patients opérés sont jeunes dont l'âge est compris entre 20 et 50 ans 25% 20% 15% 10% 5% 4,70% 16% 16% 17,90% 11,80% 8,50% 0% [0-10 [ [10-20 [ [20-30 [ [30-40 [ [40-50 [ [50-60[ 60 ans l âge moyen des patients opérés est de 36 +/- 2.2 ans, une médiane de 35 ans et un écart type de 16 ans. Avec pour les hommes un âge moyen de 37.2 +/- 3.8 ans et un écart type de 19.1 ans et pour les femmes un âge moyen de 35.1 +/- 2.4 ans et un écart type de 13.2 ans.
Répartition des patients selon la durée d hospitalisation. 2014 n= 212 100% 90% 80% les patients ont séjourné dans le service durant une période comprise entre 2 et 10 jours. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 50,90% 39,60% 10% 0% 7,50% 0,15% 1,50% [2-5 [ [5-10 [ [10-15[ [15-20[ sup à 20 jours
Caractéristiques des interventions
Répartition des patients opérés selon les modalités des interventions. 2014 n=212 100% 90% 91,60% 80% 70% 60% Nette prédominance des interventions programmées 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4,20% 0% 0% 4,20% Endoscopie Urgences Ambulatoire Procedures multiples Autres Nette prédominance des interventions programmées, c'est-à-dire celles faites en dehors de l urgence, de la chirurgie ambulatoire, de la chirurgie endoscopique et des actes à procédures multiples.
Répartition des patients opérés selon la durée de l intervention. 100% 80% 2014 (212) Plus de 55,7% des interventions ont duré plus de 02 heures 60% 55,70% 44,30% 40% 20% 0% Interventions sup à 2 heures Interventions inf à 2 heures
Répartition des patients selon le nombre d années d expérience des chirurgiens. 100% 2014 n=212 80% La majorité des interventions réalisées, l on été par des chirurgiens expérimentés. 60% 40% 33% 31% 20% 17,40 % 16% 0% 3,80% [0-5[ [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-25[ 25 ans 0%
Répartition des patients selon le type de l intervention. 100% 80% 2014 n=212 La chirurgie ORL non cancéreuses, est la plus pratiquées elles représentent plus de 60%. 62,30% 60% 40% 20% 19,30% 16,50% 1,90% 0% Pathologie ORL non cancéreuse Pathologie ORL cancéreuse Stomathologie non cancéreuse Autres
Répartition des patients opérés selon la classe de contamination. 100% 80% 2014 n=212 La majorité des interventions réalisées étaient de type : CHIRURGIE PROPRE CONTAMINÉES (CLASSE 2: D ALTEMEIER) 47%. 60% 47% 40% 31% 22% 20% 0% Classe 1: Chirurgie propre Classe 2: Chirurgie propre contaminée Classe 3: Chirurgie contaminée ou sale
Répartition des patients opérés selon le score ASA. 100% 90% 80% 70% 60% 93% 2014 n=212 93% des patients opérés étaient des patients sains ou porteurs d une légère pathologie (ASA 1 et ASA 2) : 50% 40% 30% 20% 10% 7% 0% ASA (1 ou 2) ASA (3 ou 4).
Répartition des patients selon le score de NNIS 100% 2014 n=212 80% 60% 72,60% Prédominance des interventions dont le score de NNIS était égal à 0 40% 20% 24,10% 0% 3,30% NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)
LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE
Sur 212 opérés, 15 ont fait une infection du site opératoire (ISO), soit un taux d incidence globale de 7%. Le diagnostic a été fait pour 10 d entre eux avant leur sortie du service, pour les autres, le diagnostic d ISO a été posé le jour de leur présentation en consultation. La moyenne d âge des patients ayant fait une ISO est de 40.2 +/- 20.3 ans avec un minimum de 19 ans, un maximum de 67 ans, une médiane de 32 ans, un écart type de 23.2 ans et dont 60% sont de sexe masculin.
Répartition des patients opérés selon leurs retour et infection du site opératoire (ISO). 2014 n=212 100% 80% Plus de 59,50 des malades opérés, sont revenus ont été revus à la consultation 60% 59,50% 40% 38,20% 20% 0% 0,00% Revus ISO+ Revus ISO- Non revus.
Répartition des patients opérés selon le type de l intervention et infection du site opératoire (ISO). Type d intervention Chirurgie ORL cancéreuse n = 41 Chirurgie ORL non cancéreuse n= 132 Chirurgie stomato non cancéreuse n= 4 Autres n= 35 année ISO + ISO - ISO + ISO - ISO + ISO - ISO + ISO - 2014 8 33 5 127 0 4 2 3 53%des ISO sont survenues chez des patients ayant subit une intervention ORL pour lésions cancéreuses et 33% chez des patients ayant subit une chirurgie non carcinologique.
Répartition des opérés selon le site de l'infection 80% 20% 0% Superficielle Cavité/os Profonde
Survenu de l ISO en fonction de la duré de l intervention Durée de l intervention ISO Pas ISO Durée < à 2h 5 89 Durée à 2h 10 108 Total 5 207 66,6% des ISO sont survenues chez des patients ayant subit une intervention de plus de deux heures de temps.
Répartition des patients opérés selon la classe de contamination Classe de contamination ISO Pas ISO 1= chirurgie propre 8 58 2= chirurgie propre contaminée 5 94 3= Chirurgie contaminée 2 45 Total 15 197 53,3 % des ISO sont survenues chez des patients ayants subit une chirurgie propre
Répartition des patients opérés selon le score ASA ASA ISO Pas ISO ASA 2 15 197 ASA > 2 0 0 TOTAL 5 207 100% des infections sont survenues chez des patients qui ont un bon score ASA (ASA : 1 ou 2 : patient sain ou avec maladie systémique légère.
Répartition des patients selon le score NNIS NNIS ISO Pas ISO NNIS=0 6 148 NNIS > 0 9 49 Total 15 197 60% des ISO sont survenues chez des patients classés NNIS > 0.
Répartition des patients opérés selon l expérience des chirurgiens L expérience ISO Pas ISO [0 5[ 0 7 [5 10[ 3 34 [10 15[ 6 63 [15 20[ 0 0 [20 25[ 3 30 25 ans 3 63 15 197 Total 5 207 40% des ISO sont causées par des chirurgiens ayant une expérience comprise entre 10 et 15 ans
LES FACTEURES DE RISQUES DES ISO EN ORL ISO+ ISO- différence RR IC à 95% du RR p AGE DMS (j) Nombre d année d expérience du chirurgien m=40.2 S=23.2 S²=540.7 m=12.8 S=9.5 S²=91.2 m=17 S=11.2 S²=127 m=36 S=16 S²=256.5 m=5 S=3.8 S²=15.1 m=18.2 S=10.3 S²=106.8 Séjour préopératoire>1jr 100% 70% Durée de l intervention 2H 60% 55.5% 4.2 DNS 0.33 / 7.8 DNS -1.2 DNS 1.82 0.07 30% DNS / / 4.5% DNS 1.55 / / 0.56 DNS 0.24 DNS 0.79 DNS 0.33 DNS 0.79 DNS Ambulatoire 0% 0% 0% / / / -4.3% 0.51 Endoscopie 0% 4.3% DNS X 2 =0.42 / DNS Urgence 0% 0% 0% / / / Procédures 16.1% 0.51 multiples 20% 3.9% DNS 0.42 / DNS ASA (3-4-5) Classe de contamination (3-4) 0% 0% 0% / / / 20% 22.7% NNIS > 0 60% 26.6% -2.7% DNS 0.72 / 33.4% DNS 3.2 / 0.69 DNS 0.25 DNS
Les résultats de la surveillance des infections du site opératoire (ISO) en 2014 ne décèlent aucun facteur de risque significativement différent entre le groupe infecté et non infecté, On déduit qu aucun patient ayant développé une ISO n était plus prédisposé à le faire qu un opéré non infecté. Le taux de retour a nettement été amélioré en 2014 et ceci grâce aux efforts fournis par l équipe qui a attaché un intérêt particulier a ce paramètre pour réduire le nombre de perdu de vue et donner ainsi plus de crédibilité aux résultats obtenus. Par ailleurs, on met en évidence certains facteurs de risque qui sont: L âge, La durée moyenne de séjour, Le nombre d années d expérience des chirurgiens, La durée d intervention 2 heures, La classe de contamination >2. Indice de NISS > 0 Un taux important d ISO a été retrouvé chez des patients qui n étaient pas prédisposés à faire une ISO.
Conclusion Les infections du site opératoire sont reconnues comme un problème majeur de santé publique, de part leur fréquence, leur cout et leur gravité. La prolongation de séjour à l hôpital, l absentéisme, la perte de salaire, les pertes de productivité et l invalidité que peuvent engendrées ces infections, entrainent des couts sociaux et des surcouts financiers considérables. Ces infections représentent une cause importante de mortalité, aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement, ou le niveau d hygiène ne s est pas amélioré parallèlement à l introduction de nouvelles techniques. Actuellement, l arsenal thérapeutique disponible est sérieusement menacé par l incroyable capacité bactérienne à développer des résistances, en raison de l usage abusif des antibiotiques.