Incidents et accidents peropératoires : suites de 4000 laparoscopies. La série du Club Cœlio

Journal de Chirurgie Viscérale (2011) xxx, xxx xxx ARTICLE ORIGINAL Incidents et accidents peropératoires : suites de 4000 laparoscopies. La série du Club Cœlio Surgical incidents, accidents and postoperative course of 4000 laparoscopies. The Cœlio Club series J.-L. Cardin a,, H. Johanet b, le Club Cœlio a Polyclinique du Maine, BP 1027, 53010 Laval cedex, France b Clinique Sainte-Marie, 1, rue C.-B.-Osny, BP 70536, 95528 Cergy Pontoise, France MOTS CLÉS Laparoscopie ; Incidents peropératoires ; Accidents peropératoires ; Complications postopératoires Résumé But. Connaître le déroulement peropératoire et les suites postopératoires de la chirurgie laparoscopique en utilisant la classification de Clavien. Cette évaluation vise à mieux cerner la morbimortalité de la laparoscopie en chirurgie viscérale et digestive pour disposer de données de référence, en vue d études comparatives ultérieures. Matériel et méthode. En analyse descriptive, 29 chirurgiens seniors, membres du Club Cœlio, ont colligé de façon prospective et consécutive toutes leurs laparoscopies sur une période de six mois. Résultats. Sur les 4007 patients, 373 (9,31 %) se sont compliqués, 69 ont été repris (1,72 %). La création du pneumopéritoine et la mise en place des trocarts ont généré 15 plaies vasculaires (0,37 %) et six plaies viscérales (0,15 %). Après quoi sont survenues sept plaies vasculaires (0,17 %) et 22 plaies viscérales (0,55 %). Les chirurgies colique et surtout rectale étaient les plus morbides avec des taux respectifs de classe de Clavien III, IV ou V de 8 %, 10 % et 15,97 % ; à rapprocher des 1,2 % pour la chirurgie biliaire ou 0,67 % pour la chirurgie de la hernie inguinocrurale. Conclusion. La fréquence des incidents et accidents peropératoires et des complications postopératoires est supérieure à ce qui est rapporté dans la littérature. La classification de Clavien est applicable à la chirurgie digestive laparoscopique. Un complément d informations s avère nécessaire pour renseigner les incidents ou accidents peropératoires et les conversions. 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. DOI de l article original : 10.1016/j.jviscsurg.2011.07.008. Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l article original paru dans le Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. Auteur correspondant. Adresses e-mail : jlcardin.pdm@sa3h.fr, jlcardin@club-internet.fr (J.-L. Cardin), hubert.johanet@bch.ap-hop-paris.fr (H. Johanet). 1878-786X/$ see front matter 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jchirv.2011.04.007 JCHIRV-162; No. of Pages 9

2 J.-L. Cardin, H. Johanet KEYWORDS Laparoscopic surgery; Peroperatives incidents; Peroperative accidents; Postoperative complications Summary Aim of the study. To assess the operative and postoperative course of laparoscopic surgery according to the classification of Clavien. This evaluation aims at better ascertaining morbidity and mortality of abdominal laparoscopic operations thus serving as reference for future comparative studies. Method. In a descriptive analysis, 29 senior surgeons, all of them Cœlio Club members, have prospectively and consecutively summarized the total of their laparoscopies over a period of 6 months. Results. Out of 4007 patients, 373 (9.31%) developed complications, 69 (1.72%) required surgery. Establishing the pneumoperitoneum and trocar placement caused 15 vascular (0.37%) and six visceral (0.15%) injuries, followed by seven vascular (0.17%) and 22 visceral (0.55%) injuries during later surgical steps. Surgery of the colon and especially the rectum caused the highest morbidity featuring Clavien scores III, IV and V in 8, 10 and 15.97%, respectively; this must be added to 1.2% for biliar surgery and 0.67% for inguino-crural hernia repair. Conclusion. Frequency of surgical incidents, accidents and postoperative complications is higher than reported in the literature. The classification of Clavien is applicable for abdominal laparoscopic surgery; further informations are yet necessary to achieve assessment of surgical incidents and accidents as well as conversions. 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Vingt ans après le développement de la laparoscopie en chirurgie viscérale, le Club Cœlio a voulu avoir une image «instantanée» du déroulement d une activité laparoscopique usuelle effectuée par des chirurgiens seniors ainsi que leurs complications postopératoires. Toutes ces données ont été peu évaluées sur un grand nombre de patients, en pratique chirurgicale courante. Comme il n existe pas de registre sur la morbidité de la laparoscopie, l état de l art au quotidien est actuellement mal connu. Les complications postopératoires ont été colligées en recourant à la classification de Clavien [1], dont l utilisation n a pas encore été rapportée en chirurgie digestive laparoscopique. Patients et méthodes Du 1 er janvier 2009 au 30 juin 2009, 29 chirurgiens membres du Club Cœlio 1, tous chirurgiens seniors ayant une expérience de plusieurs années en chirurgie laparoscopique, ont colligé prospectivement et consécutivement les données de toutes leurs laparoscopies, sans exclure aucun patient dès lors que l abord laparoscopique avait été tenté. Pour ce faire, ils disposaient d une grille élaborée au sein du 1 Ont participé à cette étude les membres du Club Cœlio dont les noms suivent : Sylvain Auvray (Caen), Arnaud Bellouard (Orléans), Claude Bertrand (Haine St-Paul), Bernard Bokobza (Le Havre), Jean Closset (Bruxelles), Jean-Pierre Cossa (Paris), André Dabrowski (Blendecques), Thierry Delaunay (Rouen), Bernard Detruit (Le Chesnay), Timothée Dugue (Lomme), Dominique Framery (Morlaix), Philippe Hauters (Tournai), Patrick Herbière (Albi), Hubert Johanet (Cergy Pontoise), Jacques Landenne (Tournai), Patrick Ledaguenel (Bordeaux), Marc Lepere (La Roche/Yon), Jean-Hugues Longeville (Nevers), Éric Magne (Bordeaux), Philippe Malvaux (Tournai), Jean- René Mauras (Perpignan), Jean-Pierre Perrin (Saint-Doulchard), Robert Portet (Muret), Raphaël Rubay (Bagnols-sur-Cèze), Franck Siriser (Caen), Fabrice Thomas (Arcachon), Alain Valverde (Argenteuil), Costa Zaranis (La Rochelle) et Jean-Luc Cardin (Laval). GRECCO 2 et du Club Cœlio, sur tableur (Excel ou Open Office) avec menus déroulants sauf pour les variables individuelles. Les éléments relevés étaient : l identité du chirurgien et du patient, le sexe, l âge, le poids, la taille et l index de masse corporelle, la date de l intervention et la topographie de cicatrices antérieures éventuelles ; la pathologie en cause ou l organe cible, le caractère urgent ou non de la chirurgie ; les modalités de création du pneumopéritoine et les incidents ou accidents en rapport avec la création du pneumopéritoine et l introduction des trocarts. Par incident, on entend tout événement indésirable ayant un faible impact immédiat (plaie de l artère épigastrique par exemple). L accident correspond à tout événement indésirable avec impact immédiat très significatif (plaie aortique par exemple) ; tous les événements peropératoires contributifs, en précisant l agent vulnérant éventuel, ainsi que les conversions définies ici par toute incision effectuée plus tôt ou de longueur plus importante que planifiée à l exclusion des incisions faisant partie intégrante de la technique opératoire type [2] ; les suites postopératoires en individualisant les hémopéritoines ou hématomes profonds, les fistules digestives, les iléus postopératoires et les reprises chirurgicales. Toutes les autres complications postopératoires chirurgicales étaient à détailler, par un texte libre prévu à cet effet ; les complications postopératoires médicales ; tous les commentaires utiles en texte libre ; la classification de Clavien. Un même patient pouvait présenter plusieurs difficultés per- ou postopératoires. Pour chaque item, tous les cas ont été relevés, même s ils avaient déjà été évoqués dans un autre item. Ainsi, un incident donné pouvait figurer dans la rubrique «autres incidents» et dans les rubriques 2 Groupe de recherche en chirurgie cœlioscopique de l Ouest.

Incidents et accidents peropératoires : suites de 4000 laparoscopies 3 Tableau 1 Répartition des interventions. Interventions n % Reflux gastro-œsophagien 85 2 Chirurgie bariatrique 356 9 Chirurgie biliaire 1083 27 Splénectomies 6 0 Chirurgie du grêle 34 1 Chirurgie de l appendice 319 8 Colectomies 358 9 Proctectomies 119 3 Chirurgie gynécologique 87 2 Surrénalectomies 3 0 Hernies inguinocrurales 1197 30 Réparations de la paroi antérieure 244 6 Autres a 116 3 Total 4007 100 a Interventions diverses ; notamment trois gastrectomies, trois œsophagectomies et deux pancréatectomies caudales. «conversion» ou «reprise» si de tels gestes s étaient avérés nécessaires. Lorsque la classification de Clavien n était pas précisée, c est qu elle n était pas pertinente. Résultats L étude a concerné 4007 patients : 1903 femmes et 2104 hommes (sex-ratio = 1,1), d âge moyen 54 ± 18 ans. L index de masse corporelle moyen était 27,3 ± 6,8 kg/m 2. L activité laparoscopique moyenne était de 138 ± 60 actes par chirurgien. Six cents soixante-dix-huit interventions ont été effectuées en urgence (17 %) et 3329 à froid (83 %). Si l on considère les résultats globaux, la répartition selon le type d intervention est exposée dans le Tableau 1, cependant que les complications postopératoires selon la classification de Clavien sont exposées dans le Tableau 2. Sur les 4007 patients, 373 (9,31 %) se sont compliqués, 69 ont été repris (1,72 %). Le Tableau 3 regroupe les incidents et complications per- et postopératoires, conversions, reprises et suites selon la classification de Clavien, par type de chirurgie. Toutes les plaies vasculaires (22 patients, soit 0,55 %) et viscérales (28 patients, soit 0,70 %) sont listées dans l Annexe 1. Le contexte, les agents vulnérants et les suites y sont précisés. L Annexe 2 détaille ces informations en fonction de l agent vulnérant, lorsqu il a été précisé. Tableau 2 Suites classées selon les stades de Clavien. Stades de Clavien n % % sur l ensemble I 212 56,84 5,29 II 69 18,50 1,72 IIIa 11 2,95 0,27 IIIb 66 17,69 1,65 IVa 6 1,61 0,15 IVb 1 0,27 0,02 V 8 2,14 0,20 Total 373 100,00 9,31 Complications liées à la réalisation du pneumopéritoine et à la mise en place des trocarts La réalisation du pneumopéritoine a été faite à l aiguille de Palmer ou Veress pour 2685 laparoscopies (67 %), à l open-cœlio pour 1080 laparoscopies (27 %). Seuls deux chirurgiens ont placé de principe le trocart en premier (242 laparoscopies, soit 6 %). Seule l aiguille de Palmer a généré six incidents (0,15 %) : une suspicion d embolie gazeuse non confirmée (conversion de principe avec des suites simples), un emphysème significatif persistant (antibiothérapie, Clavien II) et quatre plaies bénignes (dont deux Clavien I) : plaie de l artère épigastrique, éraillure hépatique, blessure du mésentère et ponction de l utérus chez une femme enceinte (sans incidence sur les suites opératoires et de la grossesse). Tous ces incidents sont survenus au cours d une chirurgie biliaire. Aucun patient ne présentait d antécédent de laparotomie médiane avec risque d adhérences intrapéritonéales méconnues. Une complication liée à l introduction des trocarts a été observée 17 fois (0,42 %). L introduction du premier trocart s est soldée par trois plaies (0,07 %) : aortique au cours d une colectomie (Clavien IVa), du grêle au cours d une cholécystectomie, reconnue et traitée immédiatement avec des suites simples, et d un vaisseau pariétal autre que l artère épigastrique au cours d une cure de hernie inguinocrurale. L introduction des autres trocarts a été responsable de 14 plaies (0,35 %) : une plaie aortique au cours d une chirurgie gynécologique, trois plaies de l artère épigastrique au cours d une chirurgie bariatrique et deux chirurgies biliaires (deux Clavien I), huit plaies d un autre vaisseau pariétal (deux Clavien I et deux Clavien IVa), une plaie de vessie au cours d une proctectomie (Clavien V) et une plaie épiploïque. Tous ces événements peropératoires significatifs figurent dans les Annexes 1 (organe lésé) et 2 (agent vulnérant). Le contexte est précisé. Ainsi, la création du pneumopéritoine et la mise en place des trocarts ont généré 15 plaies vasculaires (0,37 %) et six plaies viscérales (0,15 %). Incidents et accidents peropératoires après la réalisation du pneumopéritoine Résultats globaux Sur toute la série, sept plaies vasculaires (0,17 %) étaient rapportées : trois plaies de l artère épigastrique, deux plaies d un autre vaisseau pariétal, une plaie du hile splénique, une plaie des veines de l espace de Retzius. Sur toute la série, 22 plaies viscérales (0,55 %) étaient rapportées. Le bistouri ultrasonique a été impliqué dans une plaie œsophagienne au cours d une cure de reflux gastroœsophagien, suturée sans conversion (Clavien I). Le foie a été blessé deux fois par des ciseaux ou crochets avec coagulation (une conversion). Une incision du canal cystique portait en fait sur le confluent biliaire inférieur (Clavien I). Le grêle a été lésé dix fois, par six pinces plates, deux ciseaux ou crochets sans coagulation et deux très probables arcs électriques. Cinq fois le diagnostic a été fait immédiatement, les suites ont alors été simples dans quatre cas (un Clavien I). Lorsque le diagnostic n a pas été fait immédiatement (cinq patients), la reprise a été systématique. Ont encore été rapportées trois plaies coliques, une plaie rectale, une plaie urétérale, trois plaies de vessie et enfin une section d un canal déférent. Toutes ces plaies viscérales

Tableau 3 Autres incidents et complications per- et postopératoires, conversions, reprises, et suites, selon les stades de Clavien/type d interventions. n Tous événements peropératoire (%) Conversion (%) Complications postopératoires «chirurgicales» (%) Reprise (%) Complications médicales (%) Pas de classification de Clavien (%) Clavien I ou II Clavien III ou IV ou V (%) Reflux gastroœsophagien 85 1 (1,18) 0 1 (1,18) 0 2 (2,35) 78 (91,76) 7 0 Chirurgie 356 4 (1,12) 1 (0,28) 21 (5,90) 13 (3,65) 9 (2,53) 313 (87,92) 29 14 (3,93) bariatrique Chirurgie 1083 18 (1,66) 16 (1,48) 20 (1,85) 4 (0,37) 12 (1,11) 1025 (94,64) 45 13 (1,20) biliaire Splénectomies 6 1 0 0 6 (100,00) 0 0 Chirurgie du 34 1 (2,94) 4 (11,76) 1 (2,94) 1 (2,94) 1 (2,94) 30 (88,24) 3 1 (2,94) grêle Chirurgie de 319 1 (0,31) 4 (1,25) 14 (4,39) 3 (0,94) 5 (1,57) 297 (93,10) 18 4 (1,25) l appendice Colectomies 358 14 (3,91) 23 (6,42) 56 (15,64) 24 (6,70) 14 (3,91) 268 (74,86) 61 29 (8,10) Proctectomies 119 8 (6,72) 8 (6,72) 22 (18,49) 13 (10,92) 9 (7,56) 84 (70,59) 16 19 (15,97) Chirurgie 87 1 (1,15) 3 (3,45) 1 (1,15) 0 1 (1,15) 83 (95,40) 4 0 gynécologique Surrénalectomies 3 0 0 2 (66,67) 1 0 Hernies inguinocrurales 1197 14 (1,17) 2 (0,17) 75 (6,27) 8 (0,67) 5 (0,42) 1107 (92,48) 82 8 (0,67) Réparations 244 4 (1,64) 1 (0,41) 7 (2,87) 1 (0,41) 3 (1,23) 233 (95,49) 10 1 (0,41) de la paroi antérieure Autres 116 6 (5,17) 2 (1,72) 108 (93,10) 5 3 (2,59) Total 4007 68 (1,70) 69 (1,72) 3634 (90,69) 281 92 (2,30) 4 J.-L. Cardin, H. Johanet Modele +

Incidents et accidents peropératoires : suites de 4000 laparoscopies 5 sont listées dans les Annexes 1 (organe lésé) et 2 (agent vulnérant). Accident(s) et incident(s) peropératoires par type d intervention Chirurgie du reflux gastro-œsophagien : la plaie œsophagienne au bistouri ultrasonique, déjà décrite, est suturée sans conversion (Clavien I). Aucun autre incident n a été relevé en sus et aucune conversion rapportée. Chirurgie bariatrique : la plaie hépatique au ciseau ou crochet et les deux plaies du grêle à la pince plate (deux Clavien IIIb). Un autre incident a été relevé en sus, en rapport avec des adhérences très vascularisées et très hémorragique (Clavien I). Une conversion pour adhérences a été rapportée, chez un autre patient. Chirurgie biliaire : l incision sur le confluent biliaire inférieur et la plaie du foie par ciseaux ou crochets sans coagulation. Seize autres incidents ont été rapportés en sus : deux impossibilités de pneumopéritoine à l aiguille d où open-cœlio ; une plaie d une collatérale de l artère hépatique droite ; trois hémorragies significatives à partir de la plaque hilaire (une conversion, un Clavien I) ; une autre hémorragie significative d origine non précisée (une conversion et reprise, Clavien IIIb) ; une piqûre hépatique lors de la cholangiographie ; une brèche séreuse (non comptabilisée dans les plaies viscérales en raison de l absence de brèche muqueuse) sigmoïdienne suturée lors du lavage d une péritonite biliaire ; cinq ruptures de la pièce ; une perforation du sac d extraction et un calculo-cancer nécessitant une intubation transtumorale de la voie biliaire principale. Seize conversions (1,48 %) ont été rapportées : dix pour cholécystites aiguës de dissection périlleuse ; les deux hémopéritoines évoqués précédemment (un Clavien IIIb) ; une suspicion d embolie gazeuse non confirmée, déjà évoquée ; une vésicule scléro-atrophique de préhension impossible (Clavien I) ; une suspicion de plaie de la voie biliaire qui n a pas été confirmée et enfin le cancer du collet ayant nécessité une intubation transtumorale. Splénectomies : une hémorragie significative (500 ml) du hile splénique, sans conséquence notable, enfin aucune conversion n a été rapportée. Chirurgie du grêle : la plaie du grêle au cours d une viscérolyse. Aucun autre incident n a été relevé en sus et quatre conversions (11,76 %) ont été rapportées : la plaie du grêle au cours de la viscérolyse ; une ablation de corps étranger ; une invagination sur tumeur bénigne (Clavien I) et une résection de grêle dans le cadre d une occlusion sur bride (Clavien IIIb). Chirurgie appendiculaire : aucun incident autre n a été relevé et quatre conversions (1,25 %) ont été rapportées : deux pour résection iléocæcale de nécessité, une pour péritonite généralisée et une pour abcès appendiculaire évoluant depuis 28 jours (Clavien II). Chirurgie colique : une des deux plaies aortiques et les deux plaies de vaisseaux pariétaux déjà rapportées, les trois plaies du grêle (un Clavien IIIb), une plaie colique (Clavien I). Sept autres incidents ont été relevés en sus : deux hémorragies conséquentes dont une chez un patient cirrhotique (Clavien I et IIIb) ; une sténose urétérale gauche de découverte opératoire traitée par sonde JJ à j4 (Clavien IIIb) ; un mésocôlon gauche «peu complaisant» avec suppléance vasculaire précaire, imposant la conversion ; une impossibilité de monter le fantôme imposant la recoupe distale (Clavien IIIb) ; deux impossibilités de décrocher l angle gauche chez deux patients ayant antérieurement eu une néphrectomie gauche. Vingt-trois conversions (6,42 %) ont été rapportées : six pour adhérences (deux Clavien I, deux Clavien II et deux Clavien IIIb) ; six en raison du volume tumoral (un Clavien I, un Clavien II, un Clavien IIIb) ; une pour erreur de topographie (lésion droite présupposée se situer à gauche) ; une plaie aortique ; une plaie du grêle, deux impossibilités de décrocher l angle gauche ; une cirrhose avec circulation veineuse collatérale marquée (Clavien I) ; une conversion pour côlon occlus ; un mésocôlon gauche «peu complaisant» avec suppléance vasculaire précaire imposant la conversion ; une fragilité viscérale chez un malade porteur d une rectocolite ulcéreuse sous corticoïdes (Clavien I) ; une impossibilité de monter le fantôme et une difficulté dans la confection de l anastomose (Clavien IIIb et I). Chirurgie rectale : les deux plaies du grêle (Clavien I et IIIb), une plaie colique et une plaie de vessie (Clavien V). Quatre incidents autres ont été relevés en sus : une intervention de Orr-Loygue rendue impossible en raison d une gibbosité majeure ; une dissection trop proche et sans doute traumatisante du plexus hypogastrique droit ; une ischémie de la trompe colique avant l anastomose imposant une recoupe et finalement une opération de Hartmann (Clavien I) ; une déchirure du moignon rectal par le fantôme au cours d un rétablissement de Hartmann. Huit conversions (6,72 %) ont été rapportées : trois pour lésions volumineuses (un Clavien I), une pour perforation cæcale diastatique, une pour obésité, une pour perforation rectale au cours de la dissection (Clavien IIIb), deux pour ischémies du côlon abaissé (Clavien I). Si l on regroupe les 477 résections colorectales, les chiffres obtenus sont : 11 incidents peropératoires autres (2,31 %) et 31 conversions (6,50 %). Chirurgie gynécologique : une des deux plaies aortiques. Aucun autre incident n a été relevé en sus et trois conversions (3,45 %) ont été rapportées : la plaie aortique ; une conversion pour adhérences et une pour pièce volumineuse (Clavien II). Chirurgie de la hernie inguinocrurale : les deux plaies de l artère épigastrique (un Clavien V), trois plaies d une artère pariétale autre (un Clavien IVa, un Clavien I), une plaie des veines de l espace de Retzius (Clavien IIIb) ainsi qu une plaie du grêle (Clavien IIIb), une plaie épiploïque, deux plaies de vessie (deux Clavien I) et la section du canal déférent (Clavien II). Trois autres incidents ont été relevés en sus : un doute sur une plaie du grêle par trocart (non confirmée) ; une mauvaise vision malgré le changement de l optique, un cas d adhérences majeures en fosse iliaque droite, non converti (Clavien I). Deux conversions (0,17 %) ont été rapportées : une pour irréductibilité de la hernie mais la prothèse a ensuite été mise en place par voie laparoscopique ; une pour difficultés de dissection chez un patient aux antécédents de prostatectomie radicale. Chirurgie de la paroi abdominale antérieure : aucun autre incident n a été relevé. Une conversion pour rétraction trop conséquente des berges a été rapportée. Complications chirurgicales postopératoires Chirurgie du reflux gastro-œsophagien : une complication postopératoire chirurgicale a été relevée sous la forme d une aphagie immédiate, finalement résolutive spontanément après quelques jours (Clavien I). Aucune reprise n a été nécessaire.

6 J.-L. Cardin, H. Johanet Chirurgie bariatrique : 21 complications postopératoires chirurgicales (5,90 %) ont été relevées ; six fistules digestives ont été rapportées (deux Clavien I, deux Clavien II, deux Clavien IIIb) ainsi que quatre hémorragies intraluminales après bypass ou sleeve gastrectomie (un Clavien I, un Clavien II, deux Clavien IIIb) ; trois hématomes périspléniques (trois Clavien IIIb) ; une rupture splénique sur abcès au contact de la ligne de suture (Clavien IIIb), un hématome du grand droit gauche et du rétropéritoine chez une patiente sous anticoagulation (Clavien IVa) ; un œdème de l anastomose gastrojéjunale (Clavien II) ; une occlusion au pied de l anse (Clavien IIIb) ; une absence de passage au transit œsogastroduodénal après ablation d anneau et bypass (Clavien IIIb) ; un abcès profond drainé tardivement (J77) par un orifice de trocart (Clavien IIIb) ; deux hématomes sur trocart (Clavien I et II). Treize reprises (3,65 %) ont été nécessaires (13 Clavien IIIb) : une plaie du grêle méconnue, deux hémorragies intraluminales, une rupture splénique sur abcès au contact de la ligne de suture, les trois hématomes périspléniques, un abcès profond par l orifice de trocart, une occlusion au pied de l anse, une absence de passage au transit œsogastroduodénal, un retournement de boîtier, un syndrome douloureux abdominal aigu et enfin une intolérance psychologique précoce à l anneau gastrique. Chirurgie biliaire : 20 complications postopératoires chirurgicales (1,85 %) ont été relevées : quatre hématomes ou collections sous-phréniques drainées par ponction (quatre Clavien IIIa) ; un hématome sur trajet de trocart, qui a nécessité une réhospitalisation (Clavien I) ; un hématome du foie gauche qui a été réhospitalisé en raison de douleurs (Clavien I) ; six fuites biliaires : deux canaux accessoires repris, une fuite de suture cholédocienne et une sur un drain de Kehr (quatre Clavien IIIb) ; deux fuites dans le drain sous-hépatique (Clavien I et Clavien IIIb mais la reprise de ce dernier patient était motivée par un hémopéritoine) ; deux rétentions urinaires (Clavien I et II) ; deux iléus postopératoires ; un abcès ombilical et un hématome pariétal évacués sous anesthésie locale (Clavien I) ; une pancréatite œdémateuse (Clavien II) et enfin une douleur sous-costale postopératoire intense à bilan négatif (Clavien I). Quatre reprises (0,37 %) ont été nécessaires (Clavien IIIb) : deux pour fuite biliaire sur drain biliaire ; deux pour fuite biliaire sans drainage de la voie biliaire principale. À part ont été notées trois sphinctérotomies endoscopiques pour lithiases résiduelles car il ne s agit pas de complications mais d échecs de l intervention. Aucune complication postopératoire chirurgicale a été relevée au décours d une splénectomie, aucune reprise n a été nécessaire. Chirurgie du grêle : une complication postopératoire chirurgicale a été relevée : rétention vésicale chez un patient amputé et radiothérapé antérieurement pour néoplasie rectale (Clavien I). Une reprise a été nécessaire pour un iléus majeur après résection de grêle, repris par laparotomie, sans étiologie retrouvée (Clavien IIIb). Chirurgie appendiculaire : 14 complications postopératoires chirurgicales (4,39 %) ont été relevées : trois iléus postopératoires après traitement de péritonites (deux Clavien I, un Clavien II) ; trois abcès du Douglas (un Clavien II et deux Clavien IIIb) ; six abcès sur l orifice de trocart ombilical (cinq Clavien I, un Clavien II) ; un globe sur sténose urétrale nécessitant un sondage sous cystoscopie par un urologue (Clavien IIIa) et enfin une péritonite purulente par perforation de diverticule sigmoïdien traitée par résection antérieure protégée (Clavien IIIb). Trois reprises (0,94 %) ont été nécessaires (trois Clavien IIIb) : deux pour les abcès du Douglas et une pour la perforation sigmoïdienne. Chirurgie colique : 56 complications postopératoires chirurgicales (15,64 %) ont été relevées, dont 12 fistules anastomotiques (3,35 %) : une fistule radiologique d évolution favorable sous antibiothérapie sans drainage (Clavien II), les 11 autres ayant été reprises chirurgicalement (dix Clavien IIIb, un Clavien V). On en rapprochera les quatre abcès profonds (deux Clavien II, un Clavien IIIa, un Clavien IIIb). Ont ensuite été rapportés neuf iléus postopératoires isolés, hors contexte de fistule ou abcès profond (six Clavien I, trois Clavien II) ; 11 abcès de paroi (11 Clavien I) ; six hématomes pariétaux (quatre Clavien I, deux Clavien IIIb) ; deux éviscérations (deux Clavien IIIb) ; six rectorragies anastomotiques (quatre Clavien I, un Clavien II, un Clavien IIIb) ; une pancréatite aiguë (Clavien IIIb) ; une rétention urinaire (Clavien I) ; une perforation du grêle, probablement par arc éléctrique (Clavien IIIb) ; deux occlusions du grêle : une sur incarcération dans un orifice de trocart et une sur bride (deux Clavien IIIb) et une sténose anastomotique symptomatique (Clavien IIIb). Vingt-quatre réinterventions ont été nécessaires (6,7 %, 23 Clavien IIIb, un Clavien V) : 11 fistules anastomotiques, un abcès profond, deux éviscérations ; un hémopéritoine, une pose de sonde JJ, une rectorragie anastomotique, la pancréatite aiguë postopératoire (pas de fistule anastomotique retrouvée), une perforation secondaire du grêle ; deux hématomes pariétaux, deux occlusions du grêle, un sténose anastomotique. Chirurgie rectale : 22 complications postopératoires chirurgicales (18,49 %) ont été relevées : huit fistules anastomotiques (6,72 %, un Clavien IIIa et sept Clavien IIIb) ; un abcès profond (Clavien II) ; une nécrose de stomie (Clavien I) ; un iléus postopératoire isolé, hors contexte de fistule ou abcès profond (Clavien I) ; deux abcès pariétaux (Clavien II et V) ; deux rectorragies anastomotiques (Clavien IIIb et IV a) ; une épiplocèle à l ablation d une lame (Clavien IIIb) ; une occlusion du grêle sur la baguette de l iléostomie (Clavien II) ; trois rétentions urinaires prolongées (deux Clavien I, un Clavien IIIa) ; deux sténoses anastomotiques (Clavien IIIb). Treize reprises (10,92 %) ont été nécessaires (12 Clavien IIIb et un Clavien V) : sept fistules anastomotiques, une péritonite par plaie méconnue de l uretère gauche, la péritonite par plaie du grêle méconnue, une épiplocèle, un abcès périnéal et deux sténoses anastomotiques. Si l on regroupe les 477 résections colorectales, les chiffres obtenus sont : 79 complications postopératoires chirurgicales (16,56 %) et 37 reprises (7,76 %). Une complication postopératoire chirurgicale a été relevée au décours d une chirurgie gynécologique sous forme d un iléus (Clavien I). Aucune reprise n a été nécessaire. Chirurgie de la hernie inguinocrurale : 75 complications postopératoires chirurgicales (6,27 %) ont été relevées : deux douleurs scrotales inhabituelles (deux Clavien I) ; une méralgie par irritation nerf fémorocutané (Clavien I) ; 42 sérômes, dont deux en cours d hospitalisation (42 Clavien I) ; 13 hématomes (12 Clavien I et un Clavien IIIb) ; cinq ecchymoses scrotales (cinq Clavien I) ; deux hydrocèles (deux Clavien I) ; trois orchites (deux Clavien I et un Clavien II) ; trois rétentions urinaires (deux Clavien I, un Clavien II) ; un agrafage du cordon spermatique au cours de l invagination du fond du sac lors d une cure de hernie directe (Clavien IIIb en cours d hospitalisation) ; une nécrose du fond ombilical (Clavien I) ; une occlusion sur orifice de trocart à j4 (Clavien IIIb) et enfin une fistule du

Incidents et accidents peropératoires : suites de 4000 laparoscopies 7 grêle à distance (quatre mois), reprise par médiane (Clavien IIIb). Huit reprises (0,67 %) ont été nécessaires pour quatre hématomes, l agrafage du cordon, l occlusion sur orifice de trocart à j4, la plaie du grêle diagnostiquée après la sortie et enfin la fistule du grêle diagnostiquée à distance. Chirurgie de la paroi abdominale antérieure : sept complications postopératoires chirurgicales (2,87 %) ont été relevées : cinq sérômes (cinq Clavien I) ; un abcès de paroi (Clavien I) ; un infarctus iléocolique (Clavien V). A été rapportée une récidive très précoce (j2), il ne s agissait pas d une complication postopératoire mais d un failing to cure. La seule reprise se rapportait à cet échec précoce. Complications médicales postopératoires La chirurgie du reflux gastro-œsophagien a donné lieu à deux complications médicales (deux Clavien II) : deux pneumopathies dont une chez un greffé pulmonaire. La chirurgie bariatrique a donné lieu à neuf complications médicales : deux embolies pulmonaires (Clavien I et IVa), cinq pleuropneumopathies (cinq Clavien I), une infection urinaire (Clavien II) et enfin une intolérance psychologique précoce à l anneau gastrique (Clavien IIIb). La chirurgie biliaire a donné lieu à 12 complications médicales : trois pneumopathies (Clavien II) ; trois complications cardiaques (Clavien II, IIIa et IVa) ; une phlébite du membre inférieur (Clavien II) ; une poussée hypertensive (Clavien I) ; une hyperthermie inexpliquée et un cas de vomissements itératifs inexpliqués (Clavien I), et enfin deux poussées aiguës intercurrentes de maladie diverticulaire sigmoïdienne (deux Clavien II). La chirurgie du grêle a donné lieu à une complication médicale sous forme d une infection urinaire (Clavien II). La chirurgie appendiculaire a donné lieu à cinq complications médicales : une fièvre non expliquée (Clavien I), une tachycardie sinusale (Clavien II), un volvulus du sigmoïde exsufflé deux fois (Clavien IIIa) et deux pneumopathies (Clavien II et IIIb). La chirurgie colique a donné lieu à 14 complications médicales : trois cardiaques (un Clavien I, deux Clavien V) ; quatre infections urinaires (un Clavien I, trois Clavien II) ; deux neurologiques (Clavien I) ; cinq autres : deux insuffisances rénales, une décompensation œdématoascitique, une fièvre inexpliquée, une acidose métabolique (deux Clavien I, deux Clavien II, un Clavien IIIb). La chirurgie rectale a donné lieu à neuf complications médicales : deux cardiaques (Clavien IVa et V), une pneumopathie (Clavien II), un syndrome confusionnel (Clavien IIIb), deux infections urinaires (Clavien II), une insuffisance rénale aiguë (Clavien IVa), une anémie transfusée (Clavien II) et une de nature non précisée (Clavien I). Si l on regroupe les 477 résections colorectales, ont été relevées 23 complications médicales (4,82 %). La chirurgie gynécologique a donné lieu à une complication médicale sous la forme d une infection urinaire (Clavien II). La chirurgie de la hernie inguinocrurale a donné lieu à cinq complications médicales : un cardiaque (Clavien V), un zona et une réhospitalisation pour constipation opiniâtre (deux Clavien I), un colique néphrétique à j15 et un accident ischémique transitoire à j20 (deux Clavien II). La chirurgie de la paroi abdominale antérieure a donné lieu à trois complications médicales : une infection urinaire (ClavienII), une septicémie à staphylocoque doré (Clavien II) et une douleur inhabituelle à bilan négatif (Clavien I). Discussion Cette étude prospective qui a inclus des patients consécutifs opérés par des chirurgiens seniors indique tout d abord que la courbe d apprentissage n explique pas tous les accidents graves, puisqu elle recense deux plaies aortiques. L une d elle est survenue après mise en place du premier trocart, situation où il est indiqué de contrôler visuellement la pose des autres trocarts. S agissant d une des deux plaies aortiques, le chirurgien a précisé qu une incision cutanée trop «limite» l a conduit à forcer un peu. Cela souligne encore la nécessité d une incision cutanée plus grande que le diamètre du trocart, associée chez les patients maigres à une moucheture aponévrotique [3]. Il n a pas été relevé de plaie de la veine cave inférieure ou des vaisseaux iliaques. Le Clavien IVa noté au décours de la plaie aortique par le premier trocart peut sans doute être relativisé, l opérateur ayant coté ainsi en raison d une hospitalisation de principe en unité de soins intensifs d où sa gradation en IV. Pour autant, les suites de cette intervention ont été simples après conversion et suture aortique. Les instruments incriminés ne se limitent pas à la confection du pneumopéritoine, à l introduction des trocarts ou aux instruments de coagulation. On voit aussi que la pince plate dite «atraumatique» ne l est pas toujours et que, plus grave que la plaie viscérale est la méconnaissance de cette plaie d où la méfiance qui s impose vis-à-vis des gestes hors champ visuel. Nous n avons pas retrouvé dans la littérature de publication évaluant le caractère vulnérant de la pince plate. L attention a été récemment attirée sur les défauts d isolation : Montero et al. retrouvent des défauts d isolation sur 19 % des instruments, dont 54 % sur le tiers distal [4]. Même entre des mains entraînées, les chirurgies colique et surtout rectale restent des interventions morbides avec des taux respectifs de Clavien III, IV ou V de 8, 10 et 15,97 % ; à rapprocher des 1,2 % pour la chirurgie biliaire ou 0,67 % pour la chirurgie de la hernie inguinocrurale. De façon générale, les complications survenues dans ce groupe de chirurgiens seniors en laparoscopie apparaissent plus élevées que celles retrouvées dans la littérature sur des effectifs plus importants et par des collectifs parfois moins expérimentés. Le taux de plaies globales rapportés vont de 0,12 à 0,19 % [5,6]. S agissant de la création du pneumopéritoine, les taux de plaies vasculaires rapportés sont de 0,006 % pour Azevedo et al. [7] et 0,0075 % pour Bonjer et al. [8]. Ces mêmes auteurs rapportent des taux de plaies viscérales respectifs de 0,004 et 0,0083 % [7,8]. Malgré une application certaine dans le relevé, persiste encore vraisemblablement une sous-estimation des événements significatifs. Tout d abord, la grille ne prévoyait pas certaines situations peropératoires telles le glissement sur la table, la panne de matériel ou l intolérance au pneumopéritoine [9]. On devine encore la sous-estimation en notant seulement six infections urinaires sur 477 interventions colorectales, ce qui est peu crédible. On la retrouve sans doute aussi à propos de la chirurgie inguinocrurale : seuls sept chirurgiens ont rapporté des sérômes (42 en tout pour 1197 interventions, soit un taux de 3,51 %). Un seul chirurgien a relevé des effractions de la pièce en cours de cholécystectomie alors que la mention de cet événement est recommandée par la Fédération de chirurgie viscérale

8 J.-L. Cardin, H. Johanet Tableau 4 Situations observées. Intervention Classification de Clavien Complément d informations Hernioplastie prothétique, déroulement per- et postopératoire conforme au chemin clinique annoncé en préopératoire Colectomie gauche, plaie du grêle vue et suturée sous cœlioscopie, suites simples Cholécystectomie pour cholécystite aiguë, conversion préemptive ; suites simples Colectomie gauche, plaie de l aorte par trocart, conversion réactive, suites simples Résection rectale, plaie du grêle ignorée, reprise, suites satisfaisantes Cholécystectomie, conversion préemptive ; abcès sous-hépatique drainé sous anesthésie locale et tomodensitométrie Rien ou I c Rien ou I ic IIIb i IIIb IIIa c IIIa 0 i et digestive. L implication des participants n étant pas douteuse, il faut évoquer une focalisation sur les complications ressenties par le chirurgien comme «significatives», au détriment de celles perçues comme «mineures». La classification de Clavien a été conçue pour la chirurgie à ventre ouvert et lourde : exérèses carcinologiques du foie, de l œsophage ou du pancréas, et de transplantations d organes [10,11]. Elle est maintenant éprouvée, largement reconnue et a le mérite de grader les complications en fonction de leur incidence thérapeutique. Elle a également su clarifier les choses en différenciant trois situations trop souvent amalgamées : complication(s) postopératoire(s), échec thérapeutique et séquelle(s). Puisqu elle analyse la période postopératoire, la classification de Clavien ne relève pas les incidents peropératoires. Cette rubrique mérite pourtant d être systématiquement renseignée ; une récente méta-analyse comparant la chirurgie colorectale laparoscopique à la chirurgie à ventre ouvert a montré les plus grands taux de complications peropératoires (171/2159 vs 103/1896), de plaies du grêle (38/2159 vs 18/1896) dans le groupe laparoscopique, cependant que les taux d hémorragies peropératoires (65/2159 vs 44/1896) et de blessure des organes pleins (14/2159 vs 14/1896) sont comparables [12]. L éventuelle conversion peut apparaître en grade I (au minimum) dans la classification de Clavien au prétexte que les suites «normales» de l intervention ont été perturbées par la conversion. Inversement, une autre lecture peut être faite : considérer qu il n y a pas de gradation de Clavien si la conversion a eu les suites normales d une laparotomie. Dans le suivi d une activité laparoscopique, il est donc utile de disposer aussi d informations sur les incidents peropératoires pour mieux rendre compte du parcours du patient par rapport à l annonce préopératoire. En complément de la classification de Clavien sont proposés deux préfixes : le préfixe «i» pour signaler tout événement remarquable qui mérite d être mentionné dans le compte rendu opératoire (par exemple une plaie du grêle ou de l aorte) ; le préfixe «c» pour signaler toute conversion, qu elle soit préemptive (avant toute complication) ou réactive (la complication peropératoire s est déjà produite) [13] ; enfin noter «0» dans les informations complémentaires permet de repérer facilement les dossiers limpides où ne figurent ni incident ou accident peropératoire, ni conversion, ni reprise ni complication postopératoire chirurgicale ou médicale. L intérêt de telles précisions est d être au plus près au chemin clinique et de dépister toute entorse au programme prévu avec le patient et attendu par lui. En complément des complications relevées par le chirurgien, elle permet d approcher mieux le déroulement global de l hospitalisation et des suites. Le Tableau 4 regroupe quelques situations observées dans cette série, codées selon la classification de Clavien, l information étant complétée au besoin. Conclusion Cette revue prospective du Club Cœlio est, sauf erreur de notre part, la seule étude française de ce type depuis le rapport du Congrès de chirurgie [14]. La classification de Clavien est applicable à la chirurgie digestive laparoscopique. Des compléments d informations sont utiles pour évaluer le parcours du patient en per- et postopératoire et pour faciliter l évaluation critique d une activité laparoscopique courante. Déclaration d intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. Remerciements Nous remercions Karem Slim pour ses conseils dans la rédaction de cet article. Annexes. Matériels complémentaires Les matériels complémentaires accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur doi:10.1016/j.jchirv.2011.04.007. Références [1] Clavien PA, Barkun J, et al. The Clavien-Dindo Classification of surgical complications. Five-year experience. Ann Surg 2009;250:187 96.

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