COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE DE LA CLINIQUE SAINT-MAURICE 87340 LA JONCHÈRE-SAINT-MAURICE Février 2006
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.16 II.2 Modalités de suivi... p.16-2 / 16-
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-
QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. -4 / 16-
LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 16-
DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 16-
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr -7 / 16-
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Clinique Saint-Maurice Ville : La Jonchère-Saint-Maurice Département : Haute-Vienne Société Anonyme Privé à caractère commercial 30 lits 1 Psychiatrie générale Région : Limousin Conventions entre professionnels de santé : - SCP Cardiologie Colombier ; - SCP Neurologie Colombier ; - pharmacie La Jonchère. Conventions entre établissements : - centre de cure médicale et d hébergement pour personnes âgées Ambazac ; - clinique Chenieux unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences; - clinique Chenieux Centre hospitalier régionale universitaire: unité de liaison psychiatrique ; - Centre hospitalier Esquirol : unité de sismothérapie ; unité de lutte contre les infections nosocomiales ; - Maison de retraite du Muret ; - unité d intervention de la douleur, Centre hospitalier régionale universitaire Limoges ; - CSSR La Chênaie. - -8 / 16-
Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Réseaux et filières : - psychiatrie de liaison au sein des cliniques de limoges ; - consultations antidouleur Centre hospitalier régionale universitaire Limoges ; - association «vivre avec» : équipe de cancérologie Centre hospitalier régionale universitaire Limoges ; - réseau Neuropsy Saint-Maurice. Haute-Vienne : 58.06 % Corrèze : 15.23 % Creuse : 11.7 % Autres : 8.61 % 2003 : classement en catégorie 3 par la caisse régionale d assurance-maladie (caisse régionale d assurancemaladie) 2004 : création du réseau Neuropsy Projet de gérontopsychiatrie et de travaux : climatisation, solarium -9 / 16-
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - LA CLINIQUE SAINT-MAURICE sis 87340 LA JONCHÈRE-SAINT-MAURICE Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 6 avril 2005. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 11 au 14 octobre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Février 2006. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 16-
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les principes de la charte du patient inspirent les pratiques de l établissement, qui s appuie sur les «valeurs fondamentales» partagées par les acteurs de soins : respect et prise en compte de la personne humaine, respect de la dignité du patient en référence à la loi du 4 mars 2002. Des dispositions sont prises pour assurer l égal accès pour tous sans conditions de ressources et de couverture sociale. Des dispositifs sont en place pour assurer au patient une information adaptée et de qualité tout au long du séjour. Le respect de l intimité, de la confidentialité et du secret professionnel est un principe partagé et agis par les professionnels rencontrés. Toutefois, la clinique doit veiller à encadrer la vidéo surveillance par des protocoles précis, tout en continuant le réel travail d information en ce domaine. L établissement a inscrit dans ses priorités l écoute des patients et de leurs proches, facilitée par une relation soutenue de proximité. Une réelle dynamique qualité concernant le droit et information du patient est engagée, cependant l évaluation en reste insuffisante, ne s appuyant que sur les questionnaires de satisfaction. I.2 Dossier du patient La politique institutionnelle du dossier du patient est définie de manière concertée par la direction et les professionnels : le recueil d informations permettant d assurer la qualité et la continuité des soins est en place. Les différents acteurs de soins assurent leur rôle dans la tenue du dossier avec la volonté d en faire un outil panoramique, vivant et évolutif de la prise en charge coordonnée du patient. Des procédures de classement et d accessibilité du dossier sont en place. En créant le réseau Neuropsy Saint-Maurice, la clinique s inscrit dans une dynamique de mutualisation des compétences, de partage des informations et coordination des soins dans la prise en charge des patients. Il propose une nouvelle collaboration des divers acteurs de santé, locaux ou régionaux, par le partage d un dossier médical commun, en ligne et sécurisé (réseau agréé par l Agence régionale de l hospitalisation, la caisse régionale d assurancemaladie et la commission nationale informatique et libertés). Les archives sont sécurisées. Des actions d évaluation continue du dossier sont menées au quotidien. Un audit a été réalisé, un second est en projet. Cette dynamique a présidé à l élaboration d un plan d amélioration de la qualité avec échéanciers. -11 / 16-
I.3 Organisation de la prise en charge des patients La prise en charge globale et individualisée des patients est définie, partagée et réfléchie. Elle est décrite dans les contrats pluriannuel d'objectif et de moyens 1 et 2 signés avec l Agence régionale de l hospitalisation sans que les différents projets ou orientations stratégiques ne soient déclinés avec précision. L établissement s inscrit dans une dynamique importante de l organisation de la prise en charge globale du patient et de ses besoins spécifiques. Ces derniers sont notifiés dès l admission dans les observations médicales et dans les «consignes particulières» du dossier du patient. Les professionnels sont impliqués dans la planification des soins, de l entrée à la sortie, concrétisée par l organisation et la coordination des prises en charge, avec comme support, le dossier du patient, les réunions d équipe quotidiennes en présence du médecin et la visite quotidienne. La coordination de la prise en charge est fondée sur la formalisation des documents et les contacts directs entre professionnels. L établissement recherche constamment l adhésion du patient à ses soins et à sa prise en charge et l information est donnée de façon adaptée aux patients reçus. La pharmacie est organisée de façon rationnelle et le circuit du médicament sécurisé. Les protocoles diagnostiques et thérapeutiques sont initiés, peu utilisés et peu évalués, ainsi que les pratiques professionnelles. Il reste à la clinique à développer la mise en place et l évaluation des protocoles diagnostiques et thérapeutiques ainsi que l évaluation des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet d établissement reste à formaliser, mais des actions stratégiques ont été définies de manière participative, avec forte implication des instances. L «organigramme structurel» de la clinique a été élaboré et est connu de tous. Les instances délibératives et consultatives (conseil d administration, conférence médicale d établissement, délégué du personnel) sont installées et assurent leurs attributions. L établissement accorde un intérêt soutenu à la communication interne et externe, privilégiant les contacts interpersonnels directs, mais donnant place aux outils standard, aux nouvelles technologies. Une stratégie financière pluriannuelle est en place, facilitée par la promotion de la clinique en catégorie A. La politique budgétaire est définie en concertation avec les professionnels. La direction a élaboré de nombreux et pertinents indicateurs de gestion couvrant les différents secteurs de la vie institutionnelle ; certains de ces indicateurs sont accessibles à tous sur le «serveur», renforçant la démarche participative. La place et le rôle des professionnels sont définis au travers des fiches de poste et de fonction richement documentées. Le suivi de l activité de certains secteurs (notamment restauration et pharmacie) et de leurs ressources est organisé en vue des améliorations nécessaires, témoin d une démarche qualité. La force d entraînement ainsi induite devra servir de levier pour structurer et développer une démarche globale d évaluation des objectifs des secteurs d activité. La politique de maîtrise du risque infectieux n est pas formalisée. -12 / 16-
I.5 Gestion des ressources humaines L établissement doit formaliser son projet social. Toutefois des orientations sociales sont mises en place (amélioration des conditions de travail notamment) témoignant de l intérêt de la clinique pour cette question. Le dialogue social est organisé, positivement perçu par l ensemble des professionnels rencontrés, soutenu en permanence par «la politique de la porte ouverte». La conférence médicale d établissement exerce ses compétences ; la permanence médicale est organisée. Les fiches de poste et de fonction sont formalisées, facilitant l adaptation des recrutements aux compétences. La vérification des conditions d exercice est assurée. L accueil et l intégration des nouveaux agents sont organisés, avec une période d adaptation appréciée de tous ; la finalisation du livret d accueil du personnel en gestation viendra en renforcer l efficience. Les entretiens annuels d évaluation sont effectifs ; la procédure mérite d être formalisée. Les décideurs de la clinique sont soucieux de l amélioration des conditions de travail, marquée par certaines actions récemment engagées (plan de formation, planning du travail, conditions salariales, mesure de prévoyance, nouvelle convention collective unique notamment) à la satisfaction du personnel. Les contacts directs, formels ou spontanés facilitent les échanges, l appréciation de la satisfaction des professionnels en matière de gestion des ressources humaines, conduisant à des ajustements nécessaires. La démarche mérite d être traduite en termes de politique d évaluation structurée. I.6 Gestion des fonctions logistiques Un système de gestion des approvisionnements et équipements est en place. L approvisionnement des secteurs d activité est assuré à périodicité définie, avec prise en compte des besoins des professionnels et des situations d urgence. La sécurité et la maintenance des bâtiments et installations sont organisées ; leur mise en œuvre entièrement externalisée est à optimiser ; la direction s en préoccupe. Les recommandations issues des contrôles externes sont appliquées. La fonction restauration assurée par des professionnels formés respecte la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques), incluant service rendu et évaluation ; elle participe à la qualité perçue de la prise en charge. La fonction blanchisserie est sous-traitée, dans le respect des règles d hygiène et des besoins définis. L hygiène des locaux est protocolisée et respectée ; elle est à évaluer en termes de prélèvements bactériologiques. La fonction transport est dévolue aux organismes privés et habilités. Le circuit et l élimination des déchets sont organisés. La sécurité des biens et des personnes est assurée. Des dispositifs sont en place pour prévenir le risque incendie, mobilisant l intérêt des professionnels et des patients. Des actions ciblées d évaluation sont menées (restauration, linge notamment) témoignant de la dynamique qualité en cours concernant les prestations logistiques. -13 / 16-
I.7 Gestion du système d information La politique des systèmes d information et le schéma directeur ne sont pas formalisés ; mais les canaux standard sont utilisés, facilités par la qualité des relations interpersonnelles. Les applications du système informatique sont opérationnelles couvrant la pharmacie, les secteurs administratifs et médicaux. Elles font socle à un des projets innovants de la clinique (réseau Neuropsy Saint-Maurice) pour la coordination de la prise en charge en gérontopsychiatrie. L établissement s est donné les moyens d assurer la confidentialité des informations à caractère personnel protégées par mots de passe et systèmes de sauvegarde. Le secteur d information médicale n est pas organisé, mais le médecin responsable de l information médicale est identifié et répond aux besoins de la clinique. L évaluation de la satisfaction des utilisateurs du système d information reste à formaliser. Des améliorations (après audits) sont apportées au dossier médical papier ou informatisé. Il est attendu de la mise en place d une fiche de dysfonctionnements et de la facilité institutionnalisée de l expression directe des professionnels une contribution toujours soutenue à la dynamique d amélioration continue de la qualité en matière de gestion des systèmes d information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a mis en place une politique qualité partagée, impulsée par la direction et pérennisée par les plans d actions qualité. Les professionnels de l établissement se sont engagés, de manière continue, extrêmement participative et dynamique dans cette démarche qualité. Le recueil des besoins et de la satisfaction des «clients» est formalisé, mais incomplet et doit intégrer l entourage et les correspondants médicaux externes. La gestion documentaire est fiable et centralisée, avec une élaboration des protocoles modélisée et une veille documentaire adaptée. Le programme de prévention des risques est initié, avec un recueil des événements indésirables et l identification des secteurs à risque. Il reste à l établissement à l optimiser et à mettre en place le document unique. L évaluation du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques, doit être renforcée. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique des vigilances a été structurée de manière participative, associant les instances et les professionnels et adaptée à la taille et à l activité de l établissement. La clinique, spécialisée en psychiatrie, porte un intérêt particulier pour la pharmacovigilance et la matériovigilance dont le responsable est clairement identifié. Une procédure de déclaration ascendante et descendante est en place, et les professionnels informés de leurs obligations en ce domaine. Il reste à l établissement à renforcer l évaluation des vigilances. -14 / 16-
I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Même si des actions prioritaires sont définies et menées dans le champ de la prévention et de la surveillance, la politique de maîtrise du risque infectieux reste à formaliser. Les instances de la clinique et les professionnels y sont impliqués. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales est en place. Le pilotage de la mise en œuvre et du suivi des actions de lutte contre le risque infectieux est assuré par une équipe opérationnelle d hygiène constituée de professionnels motivés, compétents et actifs. Des actions de surveillance sont menées dans certains domaines (restauration et linge notamment) ; les résultats sont diffusés aux secteurs concernés. Un intérêt particulier est attaché aux actions de prévention (hygiène générale, risques environnementaux ) associant les professionnels concernés ; les patients y sont parfois intéressés. La prévention du risque infectieux chez les professionnels est prise en compte (notamment prévention des accident d exposition au sang, matériels de protection, suivi vaccinal ), en collaboration avec le médecin du travail. L entretien et l hygiène des équipements et dispositifs médicaux non stérilisables sont assurés. La maîtrise du risque infectieux lié à l environnement est organisée (locaux, linge, déchets), dans le respect des protocoles dédiés ; elle devra s étendre à l eau chaude sanitaire. Des actions ciblées d évaluation sont menées (contrôles externes, autocontrôles, audit externe réalisé en mai 2005 concernant l entretien des chambres ) suivies des mesures correctives nécessaires. Une réelle dynamique d amélioration de la qualité en matière de lutte contre le risque infectieux est amorcée et doit être généralisée et pérennisée. -15 / 16-
II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé, décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il ne fait l objet d aucune recommandation et l invite à poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité. -16 / 16-