Incontinence urinaire de la femme âgée Généralités Épidémiologie Vieillissement et IU Étiologies Évaluation médicale de l IU et traitement Protocole prise en charge pluridisciplinaire Conclusion 1

Incontinence urinaire: pb fréquent et sous-estimé - Sur 3 millions de personnes incontinentes en France, 70 % sont des personnes âgées - Considérée comme une fatalité : cachée par patients, non recherchée par les médecins - Coût considérable en matière de santé publique - coût direct: 5 à 12 millions de francs/an - coût indirect: 3 à 30 milliards/an - L incontinence urinaire provoque des perturbations favorisant une perte d autonomie 2

Épidémiologie de l incontinence urinaire (1) La fréquence augmente avec l age avec la perte d autonomie selon le lieu de vie (25 institution) 25 % vivent à domicile, 65 % en en cas de détérioration psycho intellectuelle La prévalence varie avec l âge, le sexe et le lieu de vie. Au total plus d 1 résident sur 2 a des troubles mictionnels et il existe une grande variabilité entre les structures. 3

Épidémiologie de l incontinence urinaire (2) Les types de l IU de la femme de plus de 70 ans sont : - d effort (prévalence de 23%) - par impériosité (prévalence de 6%) - mixte (prévalence de 30%) L IU par impériosité et mixte de la femme est corrélée - au fait de vivre en institution (RR 13.55) - à l incontinence fécale (RR 7.84) - à la diminution des activités quotidiennes (RR 3.55) - à la dépression (RR 2.69) - aux co-morbidités (RR 1.94) Les résultats de la prise en charge des troubles mictionnels de la personne âgée sont probants 4

5

Les muscles du périnée (d après Kamina.P) 1- aponévrose superficielle 3- aponévrose moyenne 4- muscle gluteus maximus 6- clitoris 7- muscle ischio-caverneux caverneux 8- muscle bulbo-caverneux 9- bulbe vestibulaire 10- glande vestibulaire majeure 11- muscle transverse superficiel 12- centre tendineux 13- sphincter externe de l anus 14- muscle levator ani 15- coccyx 6

Vieillissement et incontinence urinaire Le vieillissement seul NE PROVOQUE PAS D INCONTINENCE URINAIRE. Les changements physiologiques liés à l age: - diminution de la capacité de la vessie - augmentation du résidu - contractions vésicales involontaires + fréquentes - carence oestrogénique - relâchement des structures du plancher pelvien. Des modifications pathologiques plus fréquentes avec l age: - les troubles de la mobilité, - les dysfonctionnements du SNC - les affections générales modifiant la diurèse - les médicaments. 7

Etiologies de l incontinence urinaire Causes potentiellement réversibles (DRIP) : fécalome. D = delirium, démence ou état confusionnel R = réduction de mobilité ou rétention d urines. I = inflammation : atrophie vaginale, infection urinaire, P = polyurie ou pharmaceutique. Causes en fonction du type d incontinence : - IUE (Insuffisance Sphinctérienne): Faiblesse et laxité de la musculature du plancher pelvien Traumatismes obstétricaux; Augmentation pression intra abdominale - IU par impériosité (Hyperactivité du détrusor) : Neurologique; Pathologie vésicale; Psychogène - IU par regorgement (obstacle): Organique; Fonctionnelle; Iatrogène 8

Arbre décisionnel de prise en charge médicale de l IU Histoire EP BU RPM Causes identifiables retrouvées Pas de causes identifiables Mesures thérapeutiques Présomption diagnostique Identification du mécanisme Pas de diagnostic ni d identification d un mécanisme Patient satisfait Patient non satisfait Traitement d épreuve BUD et avis spécialisé Poursuite du traitement et réévaluation régulière Patient satisfait Patient non satisfait 9

Organigramme des mesures thérapeutiques (TTT) en fonction des causes identifiables Causes identifiables et mesures TTT Interrogatoire EP BU RPM Médicaments: ou des doses Fécalome: Désobstruction, TTTconstipation marchepied aux WC Infection urinaire : ATB, BU > 48 H RPM > 50 cc BiologieTTT α bloquant Avis uro,néphro Mobilité Aide des soignants à heures fixes Vaginite atrophique: E2 locaux Glycosurie : recherche diabète Delirium Traiter et réévaluer la fonction urinaire. Prolapsus : avis chir (gynécologue) ou palliatif (change, pessaire) Hématurie, protéinurie: Avis uro, néphro Anomalies ex neurologique: avis neurologue 10

Arbre décisionnel des TTT d épreuve en fonction des mécanismes Quelque soit le mécanisme identifié, traitement par E2 local : 1 le soir 3 mois puis 1 à 2 fois par semaine à vie Chirurgie (Bandelette TVT) avec avis gynécologue ou urologue Palliatif Avis urologue ou gynécologue Protections, pessaire (cube++) IU d effort Rééducation périnéale Si échec de ces mesures IU par impériosité Rééducation périnéale Si échec de ces mesures Anticholinergique l oxybutinine (Ditropan*) ou chlorure de trospium (Ceris*) pendant 4 à 6 semaines Si échec de ce traitement Avis urologue ou gynécologue IU par rétention (RPM >50 cc) Nouveau sondage AR Réaliser un bilan biologique Traitement par alpha bloquants pendant 2 à 3 semaines. A continuer si disparition du RPM. Si échec de ce traitement 11

Intérêt d un protocole sur l IU en structure Pathologie sous-estimée, fréquente Relation entre IU et institution Démarche diagnostique simple Prévention efficace Coût important Solutions apportées par les soignants La prise en charge pluridisciplinaire de l IU est simple, peu consommatrice de temps et d examens complémentaires, améliore l autonomie des patientes. 12

Prise en charge multidisciplinaire de l IU de la femme âgée en structure 3 protocoles: 1 protocole soignant de dépistage,1 protocole infirmier de prise en charge et 1 protocole médical de prise en charge. Prise en charge de l IU simplifiée, pluridisciplinaire Aides-soignants soignants:. dépistage systématique des troubles mictionnels (à l entrée, 3 et 6 mois, 1 an); BU et questionnaire Infirmiers: évaluation de l IU; actions correctives; recherche d un RPM. Médecins: : différencier les causes potentiellement réversibles de celles relevant de l avis spécialisé; mesures thérapeutiques simples; traitement d épreuve. 13

Questionnaire d évaluation de la fonction urinaire A/ SI PATIENTE INTERROGEABLE 1. Avez-vous vous des fuites urinaires? 2. Avez-vous vous des envies pressantes d uriner? 3. Urinez-vous souvent la nuit? 4. Urinez-vous souvent le jour? 5. Avez-vous vous des pertes d urines lors d efforts? 6. Portez-vous des protections? 7. Devez-vous vous pousser pour uriner ou déféquer? B/ Si patiente in interrogeable : 1. Le lit est-t-il souillé? 2. Le linge est-t-il souillé? 3. Y a t-il des odeurs d urines dans la chambre? 4. La patiente demande souvent de l emmener aux toilettes C/ RESULTAT : questionnaire positif si au moins 1 oui aux questions. Si négatif, arrêter le questionnaire et archiver. Si positif, suivantes : poser les questions Evaluation du retentissement sur la vie quotidienne. Evaluation de facteurs de risque. 14

Arbre décisionnel du dépistage de l IU. Femme âgée 65 A Entrant en structure Ou à 3, 6, 12 mois de l entrée. Par soignants (AS) Questionnaire et BU BU + BU Questionnaire positif BU - Questionnaire ECBU et transmission au médecin Protocole infirmier de prise en charge de l IU Archiver les résultats dans le dossier patient Réévaluer à 1 mois: Questionnaire et BU 15

Arbre décisionnel de prise en charge de l IU. BU = bandelette urinaire RPM = résidu post-mictionnel AR = aller-retour Dépistage par les soignants Questionnaire d évaluation positif Plainte de la patiente Fuites urinaires Troubles mictionnels + IDE Faire une BU BU (leuco et nitrites -) BU + (leuco + et/ou nitrites +) Recherche de causes simples ECBU + transmission au médecin Causes simples trouvées Actions correctives par les soignants Persistance des troubles urinaires Sondage AR RPM dans dossier Pas de causes simples Transmettre au médecin Refus du sondage par la patiente Réévaluer la fonction urinaire à 1 mois Persistance des troubles Disparition des troubles urinaires Disparition des troubles urinaires noter dans le dossier patient 16

Causes simples recherchées par les IDE L IDE pourra apporter des actions correctives simples: -erreurs hygiéno-diététiques diététiques: : limiter des apports hydriques excessifs (max 2 l/j) ; diminuer la consommation d alcool, tabac, café. -la constipation : veiller à apporter des fibres au régime alimentaire, favoriser une hydratation correcte (1,5 l /jour) mais non excessive. Si les WC SONT SURELEVES, mettre un marchepied pour que la patiente, une fois assise sur les WC, puisse relever les jambes. vérifier si l accès aux WC est satisfaisant -vérifier si est satisfaisant pour la patiente: éclairage. Si patiente à mobilité réduite, veiller à ce que l équipe soignante l amène à heures fixes aux toilettes toutes les 2H- 2H30. 17

Organigramme des mesures thérapeutiques (TTT) en fonction des causes identifiables Causes identifiables et mesures TTT Interrogatoire EP BU RPM Médicaments: ou des doses Fécalome: Désobstruction, TTTconstipation marchepied aux WC Infection urinaire : ATB, BU > 48 H RPM > 50 cc BiologieTTT α bloquant Avis uro,néphro Mobilité Aide des soignants à heures fixes Vaginite atrophique: E2 locaux Glycosurie : recherche diabète Delirium Traiter et réévaluer la fonction urinaire. Prolapsus : avis chir (gynécologue) ou palliatif (change, pessaire) Hématurie, protéinurie: Avis uro, néphro Anomalies ex neurologique: avis neurologue 18

Grille de recueil des causes simples de l Incontinence Urinaire (IU) Identification des causes Oui Non Pourquoi? Erreur hygiéno-diététiques : Café Tabac OH Constipation Accès aux WC Mobilité réduite Peur de déranger 19

Grille de recueil des actions correctives Actions correctives Hygiénodiététiques : Limiter le café Limiter le tabac Limiter OH Hydratation quotidienne 1,5l/j sauf si patient en RH Limiter les apports hydriques après 17h Constipation : Application du protocole constipation Faire marcher Transmises Préconisées au patient OUI NON OUI NON Observations 20

Accès aux WC Sonnette hors de portée Dégager l accès aux WC Chaussures Inciter la patiente à aller aux WC régulièrement Constat de mauvaise posture Eclairage défectueux Mobilité réduite Mise en place d un plan de soin AS marche Demande de prescription kiné aux médecins Peur de déranger : Rassurer le patient 21

ANNEXE DE LA GRILLE DES ACTIONS CORRECTIVES Actions correctives Ce qui doit être fait HYGIENO- DIETETIQUES Limiter le café Dans osiris faire un objectif médical pour prévenir le médecin Limiter le tabac L IDE doit informer le patient que le tabac à un effet nocif sur l incontinence urinaire. S il pose des questions à ce sujet, lui dire de demander au médecin. Nous n avons pas toutes les réponses Limiter l alcool Idem limiter le tabac Hydratation quotidienne L IDE doit faire apparaître «faire 1,5l/j sauf si patient en boire» à 8h-10h 12h 14h 16h RH dans le plan de soins AS sur Osiris Limiter les apports Idem Hydratation quotidienne hydriques après 17h CONSTIPATION Application du protocole L IDE doit mettre en route le protocole constipation et en informer les AS Faire marcher - L IDE demande aux AS (staff, messagerie) de faire marcher le patient - L IDE demande au médecin en faisant un objectif médical de prescrire une aide à la marche par les kinés - L IDE demande au cadre de santé s il est possible de changer le patient de chambre (s il est trop loin du restaurant) afin de l accompagner à pied plutôt qu en fauteuil roulant pour cause de trajet trop long. 22

DISCUSSION Difficultés: Lié au rôle des IDE: sondage, temps d échange en staff pour définir des actions correctives, temps pour réévaluer. Lié au rôle des AS: manque de formation, attention aux changes sytématiques= facilité!!, très investie mais peu de retour. Lié à la patiente: rééducation périnéale,oestrogénothérapie, compréhension, adhésion au projet, patients à mobilité réduite. Lié au rôle des AS: Lié à la patiente Propositions d amélioration: Échographie portable Intérêt majeur de la rééducation périnéale Formation des soignants pour prise de conscience Formation des médecins libéraux +++ (rééducation périnéale, oestrogénothérapie) Recours à une consultation gériatrique spécialisée? 23

Conclusion IU de la femme âgée mixte, plurifactorielle. IU s explique par des variations physiologiques qui prédisposent à développer une réèlle IU. Petite vessie, se contractant souvent, quand mobilité réduite ++++ Relation avec Infection urinaire, fécalome, incontinence anale Importance des soignants dans la prise en charge de l incontinence urinaire de la femme âgée= Amélioration de la qualité de vie et de l autonomie. éducation de la patiente (connaissance de son périnée et de sa fonction urinaire, conseils hygiéno-diététiques) lui apporter de l aide pour respecter sa physiologie de la miction toute mesure favorisant son autonomie (adaptation locaux, kiné, famille) Motiver les médecins à prendre en charge ce problème Formation des acteurs de 1 ère ligne, prise en charge pluridisciplinaire 24