PROJET D ÉTABLISSEMENT

S A R L N É P H R O L O G I E D I A L Y S E S A I N T G U I L H E M PROJET D ÉTABLISSEMENT NEPHROLOGIE DIALYSE SAINT GUILHEM SEPTEMBRE 2013

TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION... 3 FICHE D IDENTIFICATION DE L ETABLISSEMENT... 3 PRESENTATION GENERALE... 4 LE PROJET MEDICAL... 6 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GENERAUX ET PRIORITES :... 6 LES OBJECTIFS OPERATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES :... 6 LE PROJET DE SOINS INFIRMIERS... 11 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GENERAUX ET PRIORITES :... 11 LES OBJECTIFS OPERATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES :... 12 LE PROJET CIRCUIT DU MEDICAMENT... 18 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GENERAUX ET PRIORITES :... 18 LES OBJECTIFS OPERATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES :... 18 LE PROJET QUALITE ET GESTION DES RISQUES... 20 LA POLITIQUE QUALITE :... 21 LE PROGRAMME DE GESTION DES RISQUES :... 26 LE PROJET DEVELOPPEMENT DURABLE... 31 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GENERAUX ET PRIORITES :... 31 LES OBJECTIFS OPERATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES :... 32 LE PROJET SOCIAL... 36 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GENERAUX ET PRIORITES :... 36 LES OBJECTIFS OPERATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES :... 36 LE PROJET SYSTEME D INFORMATION ET COMMUNICATION... 40 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GENERAUX ET PRIORITES :... 40 LES OBJECTIFS OPERATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES :... 40 LE PROJET LOGISTIQUE... 43 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GENERAUX ET PRIORITES :... 43 LES OBJECTIFS OPERATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES :... 43 LE PROJET BUDGETAIRE ET FINANCIER... 44 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GENERAUX ET PRIORITES :... 44 LES OBJECTIFS OPERATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES :... 44 CONCLUSION... 45 2

INTRODUCTION Le Projet d Etablissement, conformément à l article L.6143-2 du Code de la Santé Publique, définit la politique générale de l établissement, ses orientations stratégiques. Il est établi pour une durée maximale de 5 ans. Il présente, entre autres, les objectifs de l établissement compatibles avec ceux du Schéma Régional d Organisation Sanitaire (SROS). De plus, les objectifs visés par le Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM) sont également intégrés dans le Projet d Etablissement : - Accessibilité : Permettre à tous d'accéder au système de santé, notamment du point de vue financier et géographique, dans un souci de réduction des inégalités de santé ; - Efficience et évitabilité : Rechercher le meilleur niveau de qualité de la prise en charge, au meilleur coût est le plus sûr moyen de préconiser une offre de soins efficace ; - Participation à l'organisation des filières de soins. Le Projet d Etablissement est constitué d un ensemble de différents projets dont le principal est le Projet Médical qui est considéré comme le socle du Projet d Etablissement. Ce Projet d Etablissement a donc pour objet de présenter la politique générale et les différentes orientations stratégiques de la SARL Néphrologie Dialyse Saint Guilhem. Ces orientations ont été définies suite à l évaluation du précédent Projet d Etablissement de NDSG et en prenant compte les bilans et rapports annuels des instances de l établissement (CRUQ, COPIL- QGR, etc ) FICHE D IDENTIFICATION DE L ETABLISSEMENT LA SARL NEPHROLOGIE DIALYSE SAINT GUILHEM Structure gestionnaire du Centre de Dialyse Saint Guilhem - Bassin de Thau (CDSG) et de l Unité d Auto-Dialyse Saint Guilhem Pays d Agde (UADSG). N FINESS : 34 000 94 89 N SIRET : 444 235 246 00014 Siège social : Boulevard Camille Blanc, CS 40339, 34204 SETE Cedex. Gérance : Angel ARGILES et Marie-Françoise SERVEL. LE CENTRE DE DIALYSE SAINT GUILHEM - BASSIN DE THAU Sis au sein de l Hôpital Saint Clair 59, boulevard Camille Blanc, CS 40339, 34204 SETE Cedex. N FINESS : 34 0009539. N SIRET : 444 235 246 00022 Ouverture le 15 décembre 2003. 3

28, rue Raymond Aris, 34300 AGDE. N FINESS : 34 00017292. N SIRET : 444 235 246 00030. Ouverture le 17 mars 2008. L UNITE D AUTO-DIALYSE SAINT GUILHEM PAYS D AGDE PRESENTATION GENERALE L activité de la SARL Néphrologie Dialyse Saint Guilhem (NDSG) est le traitement de l insuffisance rénale chronique terminale par la pratique de l épuration extra-rénale en centre lourd à Sète (CDSG) et en unité d autodialyse à Agde (UADSG). Au sein du CDSG, sont réalisées 9 350 dialyses en moyenne par an pour 60 patients traités environ. Au sein de l UADSG, en 2012, un peu plus de 2 900 séances ont été réalisées pour les patients résidents et environ 530 séances pour les patients vacanciers. Il se pratique aussi une large activité de consultations néphrologiques assurant le dépistage des maladies rénales, leur prise en charge, et la prévention de la progression de l Insuffisance Rénale Chronique (IRC). Par ailleurs, afin de répondre à un besoin de santé publique en augmentant sa capacité de prise en charge, NDSG a obtenu l autorisation de l Agence Régionale de Santé pour le transfert de l activité du CDSG dans un nouveau bâtiment. Ce projet permettra de : - Maintenir et renforcer la prise en charge globale des patients insuffisants rénaux chroniques résidant sur le Bassin de Thau. - Répondre de façon adaptée aux besoins de dialyse médicalisée sur le Territoire de dialyse du Pays de Sète. - Améliorer en permanence la qualité et la sécurité des soins grâce aux apports techniques de nouveaux équipements et aux apports architecturaux d un nouveau bâtiment dédié à l activité de dialyse. - Adapter l offre de soins à l augmentation de la demande, liée à l accroissement de la population, à son vieillissement et à l allongement de son espérance de vie. Ainsi, NDSG finalise le projet de construction de son nouveau bâtiment dont la livraison est prévue au cours de l année 2015. LE PROJET D ETABLISSEMENT Avant tout, NDSG s engage à respecter les droits des usagers tels que présentés dans la charte de la personne hospitalisée : - Libre choix du patient ; - Soins accessibles à tous ; - Qualité de l accueil, des traitements et des soins ; - Information accessible et loyale ; - Consentement libre et éclairé du patient ; - Confidentialité des informations ; - Etc. 4

Par ailleurs le Projet d Etablissement de NDSG répond également aux objectifs du Schéma Régional d Organisation Sanitaire (SROS) de la région Languedoc-Roussillon pour l activité de traitement de l Insuffisance Rénale Chronique. Les principes retenus dans le SROS sont : - L accessibilité : La prise en charge à domicile et le suivi des greffés. - La qualité-pertinence : L accessibilité à tous les modes de traitement et le suivi épidémiologique par le registre REIN. - La performance : Le développement de la greffe rénale. - L évitabilité : La prévention, le dépistage et l éducation thérapeutique. 5

LE PROJET MÉDICAL Le projet médical de NDSG s inscrit à la fois dans la continuité de l activité médicale mise en place depuis l ouverture du centre de Sète et dans la mise en place de nouveaux objectifs concourants à une meilleure offre de soins et une amélioration de la prise en charge des patients insuffisants rénaux. Le patient reste toujours au centre des préoccupations de l équipe médicale de NDSG. L adaptation de l offre de soins de NDSG aux besoins du territoire est l objectif prioritaire des médecins de l établissement. Ce projet médical est basé sur : - Les objectifs généraux du Schéma Régional d Organisation Sanitaire du Languedoc Roussillon et plus particulièrement aux objectifs définis dans son volet sur l Insuffisance Rénale Chronique. - Les objectifs identifiés dans le Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM) signé avec l Agence Régionale de Santé (ARS) le 4 juillet 2013. - Les données démographiques de l INSEE. - Les données du registre REIN (Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie). - La file active des patients suivis régulièrement en consultation de néphrologie sur les deux sites de l établissement à Sète et Agde. LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GÉNÉRAUX ET PRIORITES : 1. PROPOSER UNE OFFRE DE SOINS DIVERSIFIÉE. 2. GARANTIR LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS. 3. ASSURER UNE PRISE EN CHARGE RÉPONDANT AUX OBJECTIFS DE QUALITÉ ET DE SÉCURITE DES SOINS. 4. DÉPISTER L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE, PRÉVENIR SA PROGRESSION ET PROMOUVOIR L ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE. 5. ORGANISER UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE. 6. PARTICIPER À LA FORMATION DES PROFESSIONNELS ET A LA RECHERCHE BIOMEDICALE. LES OBJECTIFS OPÉRATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES : 1. PROPOSER UNE OFFRE DE SOINS DIVERSIFIÉE : Les modalités de traitement de l IRC terminale sont diverses : hémodialyse en centre, en unité de dialyse médicalisée, en auto-dialyse, à domicile ou dialyse péritonéale à domicile en dialyse continue ambulatoire ou sur cycleur. 6

L équipe médicale de NDSG souhaite continuer à proposer ces différentes techniques, en propre ou en partenariat, pour offrir au patient la modalité de dialyse la mieux adaptée à son état de santé et à son souhait. Cette offre de soins tend également à répondre aux objectifs de proximité géographique et d accessibilité sociale. NDSG propose et continuera de proposer une offre variée de soins accessibles à tous. En effet, l accessibilité sociale se matérialise par la prise en charge de tous les patients quelque soit leur situation socio-économique, leur handicap et leur degré de dépendance. L établissement propose en propre à ses patients plusieurs modalités de traitement sur le territoire de santé de Béziers-Sète : - L hémodialyse en centre lourd à Sète ; - L hémodialyse en unité d autodialyse à Agde. Les médecins néphrologues sont chargés de l orientation thérapeutique des patients vers la technique la plus adaptée en privilégiant dans le respect des bonnes pratiques, les techniques de dialyse hors centre (autodialyse et dialyse à domicile). Ainsi, l équipe médicale souhaite développer la prise en charge de patients en autodialyse à Agde grâce aux séances d entraînement réalisées au sein du centre lourd à Sète. Ces séances de dialyse d entraînement permettent d éduquer les patients à l autonomie nécessaire à cette modalité de traitement non médicalisée. Les autres techniques de dialyse dites «hors centre» (hémodialyse et dialyse péritonéale) sont proposées et réalisées en collaboration avec l association AIDER ; cette collaboration est définie par convention entre les deux établissements. Par ailleurs, les médecins néphrologues de l établissement souhaitent persévérer dans leur mission de proposition, d encouragement et d accompagnement des patients à l inscription sur liste d attente de transplantation rénale lorsque cette solution est envisageable médicalement. 2. GARANTIR LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS : L équipe médicale de NDSG positionne les droits du patient au centre de ses pratiques et participe à la promotion du respect de la Charte du Patient Hospitalisé. En effet, les médecins néphrologues sont parties prenantes : - de La prise en charge de la douleur ; - de La promotion de la bientraitance ; - du respect de la dignité et de l intimité du patient ; - du respect de la confidentialité ; - du respect des libertés individuelles et de la gestion des mesures de restriction de liberté. Par ailleurs, l équipe médicale encourage l implication des usagers, de leurs représentants et des associations à la vie de l établissement. 7

3. ASSURER UNE PRISE EN CHARGE RÉPONDANT AUX OBJECTIFS DE QUALITÉ ET DE SÉCURITE DES SOINS : La priorité est bien évidemment donnée au respect de l ensemble de la réglementation et des règles de bonnes pratiques spécifiques à l activité de l établissement, garantissant la qualité et la sécurité de la prise en charge. L ensemble des médecins néphrologues poursuit leur implication au sein de la CME qui pilote la démarche d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins mise en place au sein de l établissement depuis l ouverture du centre à Sète en validant : - le programme annuel Qualité et Gestion des Risques et son bilan ; - les programmes et bilans de chaque instance ; - les thèmes et le tableau de bord des EPP, les staffs EPP ; - la politique de sécurisation du circuit du médicament ; - le prévisionnel d activité de l établissement ; - les indicateurs et tableaux de bord de suivi (indicateurs internes et nationaux). Ainsi, les médecins néphrologues sont associés et continueront de participer : - à l élaboration ou à la révision des protocoles de soins et d hygiène, des protocoles médicaux et techniques qu ils valident. - aux instances mises en place au sein de l établissement : la CME et ses sous-instances (EOH, COMEDIMS et CLUD), le CSTH. - aux groupes de travail, au Comité de Pilotage Qualité et Gestion des Risques, ainsi qu aux EPP. - au développement de l éducation thérapeutique. - à la promotion du respect des droits des patients via la CRUQ. - à la réflexion éthique en partenariat avec les hôpitaux du Bassin de Thau. 4. DÉPISTER L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE, PRÉVENIR SA PROGRESSION ET PROMOUVOIR L ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE : Les médecins néphrologues de l établissement souhaitent faire perdurer leur contribution au dépistage de l IRC. Ce dépistage est le meilleur outil pour pouvoir appliquer les mesures reconnues prévenant la progression de l IRC. Cette prise en charge permet au patient de repousser de façon significative l échéance difficile de l épuration extra-rénale. Par ailleurs elle permet de mettre en place une politique d éducation thérapeutique qui va augmenter à la fois la qualité et l efficacité de la prise en charge. Ces mesures de prévention ont pour objectif d apporter un bénéfice pour le patient à titre individuel et un impact positif au niveau de la santé publique. Ainsi, les médecins néphrologues souhaitent maintenir les consultations de néphrologie générale et préventive organisées au sein de l établissement ainsi que sur les sites du Centre Hospitalier Intercommunal du Bassin de Thau (CHIBT) à Sète et Agde et du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Montpellier pour offrir aux habitants des territoires de Sète et de Montpellier un suivi médical spécialisé des maladies rénales. Ces consultations permettent également de renforcer les relations avec les médecins généralistes de ces territoires. Par ailleurs, les néphrologues souhaitent organiser des dépistages réguliers de la population locale en dehors du cadre des consultations spécialisées. 8

La prévention et l éducation thérapeutique de l IRC requièrent la délivrance d une information claire aux patients par une équipe pluridisciplinaire de l établissement. L équipe médicale a donc pour objectif de soutenir et de participer au développement d un programme formalisé d éducation thérapeutique des patients insuffisants rénaux pris en charge dans l établissement. 5. ORGANISER UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE : L équipe médicale de NDSG entend poursuivre de façon prioritaire la prise en charge globale du patient, facteur essentiel de continuité et de cohérence dans les décisions médicales et les soins. Cette prise en charge globale, outre la dialyse, inclut la réalisation des abords vasculaires, les services d hospitalisation, les consultations de spécialistes, etc L objectif est donc la poursuite et le développement des relations avec les établissements partenaires et complémentaires ainsi que l appartenance et la participation à des réseaux de santé. En effet, l établissement coopère avec plusieurs établissements ou réseaux de santé : - L activité médicale de NDSG s articule de façon privilégiée avec celle des Hôpitaux du Bassin de Thau. Une convention de coopération médicale a été signée en ce sens en décembre 2003 lors de l ouverture du CDSG à Sète. - Une collaboration étroite avec le CHU de Montpellier et en particulier avec ses services de néphrologie fait également l objet d une convention de collaboration médicale. - Une convention de collaboration a aussi été signée avec l Association AIDER pour la prise en charge des patients insuffisants rénaux par des techniques dites «hors centre». - L établissement participe au recueil des données qui alimentent le registre REIN (Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie). L équipe médicale s engage donc à poursuivre, entretenir et pérenniser ces principales coopérations médicales primordiales pour la prise en charge globale des patients, mais également à en développer et formaliser de nouvelles avec d autres établissements partenaires ou réseaux de santé. 6. PARTICIPER À LA FORMATION DES PROFESSIONNELS ET A LA RECHERCHE BIOMEDICALE : L établissement et son équipe médicale souhaitent maintenir leurs participations à la formation sur l IRC des professionnels de santé que sont les élèves infirmiers et les médecins généralistes. En effet, les médecins néphrologues et l encadrement des soins de l établissement interviennent à l Institut de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) des Hôpitaux du Bassin de Thau dans le cadre des cours sur l IRC. L établissement accueille aussi en stage des élèves de l IFSI au sein du CDSG à Sète. Des EPU (Enseignement Post-Universitaire) sont également organisés par les médecins néphrologues de l établissement à destination des médecins généralistes du territoire de santé. Les médecins néphrologues de l établissement souhaitent également poursuivre leur implication dans la réalisation du plan de formation interne de l établissement notamment à destination du personnel soignant. 9

Par ailleurs, NDSG souhaite reconduire sa participation à des études de recherche biomédicales dans le cadre de la collaboration avec la société de recherche et développement RD Néphrologie dirigée par l un des médecins néphrologue de l établissement. Les médecins de NDSG participent ainsi de façon active à l évaluation des techniques de dialyse dans une démarche d amélioration de la qualité des traitements. 10

LE PROJET DE SOINS INFIRMIERS Le Projet de Soins Infirmiers intégré au Projet d Etablissement de la structure s inscrit dans sa volonté déjà affirmée, d améliorer la prestation rendue quotidiennement aux personnes soignées, d assurer la sécurité des patients, du personnel et de promouvoir la qualité dans sa globalité. Il s inscrit dans la volonté de l équipe de soins de fournir une prise en charge globale au patient insuffisant rénal chronique. Ce projet sert de cadre de référence, nécessaire pour donner un sens aux actions mises en place pour une meilleure prise en charge du patient. Les éléments de ce projet sont construits dans le cadre légal des compétences des infirmiers(ières). Chacun d entre eux s engage, s implique et se responsabilise pour jouer le rôle qu il doit tenir dans ce projet. La mobilisation d énergies individuelles autour d ambitions communes permettra d accéder à une meilleure qualité et sécurité de prise en charge des patients. LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GÉNÉRAUX ET PRIORITES : Le Projet de Soins Infirmiers définit la politique que le service de soins infirmiers va développer pour les 5 ans à venir, afin d améliorer la qualité et la sécurité des soins ainsi que la qualité de vie des patients dialysés. Il réaffirme les soins infirmiers en tant que réponses spécifiques de nature technique, relationnelle et éducative apportées par les paramédicaux aux patients. Il reflète les valeurs soignantes de l ensemble du personnel et lui fournit un cadre de référence nécessaire pour la mise en place des actions. Le Projet de Soins Infirmiers tient compte des mutations de l établissement, elles nécessitent une modification des organisations et des pratiques de soins et demandent aux personnels des capacités d adaptation et d évolution. Il s articule avec le Projet Médical de l établissement et a pour finalité d assurer la sécurité et la qualité des prestations données à la population accueillie tout en développant un environnement sécurisant. La coordination des Soins Infirmiers : Le service des soins infirmiers regroupe l ensemble des personnels qui participent à la mise en œuvre des soins infirmiers. Dans un esprit pluridisciplinaire, le service des soins infirmiers prend en charge l organisation et la dispensation des soins infirmiers liées à son rôle propre ainsi qu à l exécution des soins médicaux prescrits. La Direction des Soins Infirmiers est chargée de la gestion du service des soins infirmiers. 11

Le cadre législatif : Loi n 78-615 du 31 mai 1978 définissant la profession d'infirmier ou d'infirmière. Décret n 81-539 du 12 mai 1981 relatif à l'exercice de la profession d'infirmier(ière). Décret n 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers(es). Décrets de compétences n 2002-194 du 11 février 2002 et 2004-802 du 29 juillet 2004 relatifs aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d infirmier(ière). Décret n 2002-1997 du 23 Septembre 2002 relatif à l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de l'épuration extra rénale. Décret n 2002-1998 du 23 Septembre 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de l'épuration extra rénale. LES OBJECTIFS OPÉRATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES : 1. L ENCADREMENT INFIRMIER : L encadrement infirmier est doté d une Directrice des Soins Infirmiers, d'une IDE coordinatrice et responsable de l'education Thérapeutique des Patients et d'une IDE responsable formation pour l ensemble de la structure. La Directrice des Soins Infirmiers conçoit le Projet de Soins en cohérence avec la stratégie de l'établissement et pilote sa mise en œuvre en liaison avec le corps médical. Elle intervient et propose des solutions dans la répartition des effectifs et des moyens et organise les plannings. Elle assure le management des équipes soignantes. Elle encadre l'activité et les IDE libérales de l'uad d'agde. Une IDE de l'équipe soignante de Sète est détachée pour une partie de son temps de travail et assure la fonction d'ide référente de l'uad d'agde. Elle participe à la gestion des risques et à la démarche qualité et participe aux instances de l'établissement. Elle travaille en étroite collaboration avec l'ide coordinatrice et responsable de l'education Thérapeutique des Patients et avec l'ide responsable formation. L'IDE coordinatrice et responsable de l'education Thérapeutique des Patients coordonne et organise l'accueil des patients dialysés ainsi que les activités de soins au centre de dialyse de Sète. Elle organise l'education Thérapeutique des Patients. Elle met en œuvre des actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L'IDE responsable formation organise l'intégration et la formation des nouveaux IDE et des stagiaires IDE et organise l'éducation des patients pour l'uad d'agde. Elle met en œuvre des actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité. 2. L ÉQUIPE PARA MÉDICALE : Les infirmiers(ières) représentent à ce jour 60% de l effectif global de l'établissement. Ils participent activement à la prise en charge globale des patients insuffisants rénaux terminaux et de manière plus transversale, collaborent à différents travaux et projets initiés au sein de l'établissement. Ils mettent en œuvre l ensemble des soins dans le cadre de leurs compétences professionnelles. 12

Le centre lourd situé à Sète est ouvert de 6h30 à 24h les lundi, mercredi et vendredi et de 6h30 à 18h45 les mardi, jeudi et samedi. La continuité et la permanence des soins sont assurées par la présence d'infirmiers(ières) formées à la technique de dialyse. L article D. 712-133 du décret n 2002-1198 du 23 septembre 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l activité de traitement de l insuffisance rénale chronique par la pratique de l épuration extra rénale précise les éléments suivants et fixent les normes en personnel soignant : «Tous les actes de soins nécessaires à la réalisation de chaque séance de traitement des patients hémodialysés en centre sont accomplis par l équipe de personnel soignant. Cette équipe dirigée par un cadre infirmier, ou par un infirmier, doit assurer la présence permanente en cours de séance d au moins un infirmier pour quatre patients et une aide-soignante, ou éventuellement d un autre infirmier pour huit patients.» La direction de l'établissement a choisi, dès l'ouverture de l'établissement en 2003, de confier les soins à une équipe composée exclusivement d'infirmiers(ières) dans une perspective de qualité de la prise en charge. L objectif principal défini par la Direction de Soins Infirmiers est de respecter la réglementation en s inscrivant dans une dynamique de recrutement de personnel qualifié et de mise en adéquation du planning du personnel avec celui des patients. 3. LES OBJECTIFS DU SERVICE DE SOINS INFIRMIERS : a. Les objectifs et actions liés à l organisation de la prise en charge : L organisation de la prise en charge des patients est déterminante pour garantir la qualité et la continuité des soins. L'organisation du travail dans l'unité de dialyse permet l optimisation des moyens mis en œuvre, en intégrant l évolution des prescriptions médicales, la typologie des patients, les techniques d hémodialyse, la logistique, les objectifs de l établissement et l obligation réglementaire décrite dans les décrets de 2002. Au regard de l existant, des locaux et du nombre de patients traités, la définition d un cadre de travail et de fonctionnement est impérative, tout en permettant l atteinte de l objectif médical qui reste de personnaliser la durée du traitement. b. Objectifs et actions liés à la prise en charge para médicale : La prise en charge para médicale est le fondement de l ensemble de nos actions au quotidien, et a pour finalité d assurer la sécurité et la qualité des prestations fournies à tous les patients de l établissement. Afin de promouvoir une dynamique d équipe et le partage des connaissances, l organisation de la prise en charge para médicale s articule autour d'axes prioritaires : 13

Organiser une prise en charge adaptée des patients : - Promotion de la bientraitance et prise en charge de la douleur au sein de l'établissement : sensibilisation du personnel, groupe de travail et protocoles, - Adaptation des équipements à l'accueil des patients handicapés (plate-forme de pesée, fauteuils roulants, roller et plate-forme de transfert, formation manutention, protocole pour l'accueil des patients mal voyant, ) - Conventions avec des établissements accueillant des personnes âgées et handicapées (SSR, EHPAD, ) - Conventions avec des réseaux de soins (Plaies et cicatrisations, soins palliatifs, ) - Contacts avec des assistantes sociales de secteur (prise en charge de personnes démunies, ) Organiser le travail des IDE pour une meilleure prise en charge des patients : Plusieurs outils ont été mis en place : - Une répartition journalière des patients par les IDE présents, en fonction du type de prise en charge et du degré de compétence des IDE et continuité des soins par le même IDE du branchement au débranchement du patient. - Une sectorisation est prévue dans le futur bâtiment et permettra d'améliorer cette prise en charge (difficilement réalisable dans les locaux actuels). - Une organisation des transmissions (dossier de soins papier et informatique, IDE référents pour la bonne tenue des dossiers de soins, etc ). - IDE référents pour le suivi de certains domaines liés à la prise en charge du patient (suivi des statuts viraux et des vaccinations, prise en charge de la douleur, suivi des plaies et cicatrisations, gestion des risques, éthique, hygiène, ). - Organisation du transfert des patients au sein de l'uad à Agde : Une IDE de Sète accompagne le patient lors de sa 1ère dialyse à l'uad afin de faciliter son intégration et d améliorer les transmissions entre les deux équipes soignantes. - Réunions de service pluridisciplinaires hebdomadaires pour traiter des problèmes liés aux patients et des problèmes d'organisation du service. - Réunions IDE. Mettre en place un programme d'education Thérapeutique du Patient (projet en cours de rédaction pour demande d'autorisation) : Cette éducation est mise en place par l'ide coordinatrice et responsable d'education Thérapeutique avec l'aide de l'ensemble des IDE et des autres professionnels de l établissement et plus particulièrement ceux ayant bénéficié de la formation de 40 heures. Elle comporte plusieurs aspects : Mise en place d'un rendez-vous pré-dialyse à la demande du néphrologue : - Amélioration de l'accueil afin d'accompagner au mieux le patient vers le traitement de dialyse et définir ses besoins et objectifs d'éducation. - Moment privilégié dans l'écoute et l'attention de l'état émotionnel du patient et de son entourage. 14

- Complément d'informations sur le traitement et préparation aux modalités de l'hémodialyse (utilisation de supports pédagogiques). - Préparation à la 1ère dialyse : repérage des zones de ponction, éducation à la pose de crème anesthésique et déroulement d'une séance de dialyse. - Visite du centre de dialyse et rencontre avec des personnes dialysées et avec l'équipe de soins. Lors de la 1ère séance de dialyse : - Accueil par le néphrologue référent et l'ide qui a réalisé le RDV pré dialyse : Remise du livret d'accueil (avec questionnaire de satisfaction), des documents administratifs, - Remise du livret " La dialyse et moi ": o Education à l'hygiène de vie, à l'hygiène de l'accès vasculaire, au lavage du bras de fistule artério-veineuse avant le branchement, etc (mise à disposition de supports pédagogiques). o Prérequis de sécurité (support pédagogique). o Traçabilité de leurs acquis. - Accueil de la famille sur demande lors de la 1ère séance de dialyse. - Si nécessaire, mise en place d'un cahier de liaison entre l établissement et la famille ou la structure d'accueil du patient. - Organisation des horaires de dialyse avec le patient et information aux ambulanciers. Pour les patients qui, dans un second temps, seront orientés vers l'uad d'agde : - Formation personnalisée en fonction des possibilités du patient à une participation au traitement (pesée, prise de TA, programmation du générateur, ) - Mise à disposition d'un support pédagogique personnalisé et traçabilité de leur apprentissage à chaque dialyse par les IDE. Bilan d'éducation partagée : " Mieux connaître son patient " (après le 1er mois de dialyse) : Mise en évidence des besoins d'éducation et des objectifs pour permettre de rédiger son projet de soins personnalisé. Organisation d'ateliers individuels ou collectifs d'etp sur différents thèmes (diététique, abords vasculaires, ) : - Eventuellement avec des intervenants externes. - Participation à des séances d'informations externes (CHU, FNAIR, ) Organiser la formation des nouveaux IDE et des stagiaires IDE : L'IDE responsable de formation organise la formation des nouveaux IDE en encadrant une équipe d'ide tuteurs : - L IDE responsable de formation organise le planning du salarié pour les 6 semaines de formation. - Le livret d'accueil du salarié, le livret de formation et le planning de travail sont remis à l'ide dès le premier jour pour faciliter son intégration. 15

- Une première journée avec l IDE responsable de formation est prévue pour présenter l organisation du centre de dialyse, organiser un cours théorique sur l insuffisance rénale chronique et l hémodialyse et présenter l organisation de la formation. - Le nouvel IDE est doublé et pris en charge par au maximum 3 IDE tuteurs pour assurer la formation pratique et théorique (complétée par les médecins). Chaque IDE tuteur assure la formation une semaine complète et propose un bilan hebdomadaire à l IDE en formation. - L IDE responsable de formation organise des évaluations en cours de formation pour s assurer de la bonne progression dans l acquisition des savoirs théoriques et pratiques et en fin de formation pour valider la capacité de l IDE à intégrer l équipe soignante. L IDE responsable de formation organise les stages des étudiants de 3ème année accueillis dans l'établissement : - Accueil, présentation du centre de dialyse et cours théoriques. - Les stagiaires peuvent ensuite être encadrés par l ensemble de l équipe soignante, selon un planning privilégiant toutefois un nombre restreint de tuteurs afin de favoriser la cohérence de l encadrement. Les médecins assurent les cours sur la néphrologie, l'insuffisance rénale et la dialyse à l'ifsi de Sète. L'IDE responsable de formation organise : - Des sessions de formation à l'attention des services de soins de l'hôpital Saint Clair sur la prise en charge du patient dialysé. - Les cours assurés par les médecins à l'attention de l'équipe soignante. - Des travaux de groupe "formation" à l'attention de l'équipe d'ide tutrices. Organiser la formation continue et l'évaluation du personnel soignant : Le programme de formation continue, dans le cadre du Développement Professionnel Continu, est établi par la direction des soins en fonction des besoins et des demandes exprimées lors des entretiens annuels et complété en cours d'année en fonction des demandes des salariés et/ou des besoins ressentis : - Journées de formations internes. - Formations externes. Les entretiens annuels sont mis en place. Une enquête de satisfaction du personnel est également réalisée chaque année. Participer aux instances de l'établissement et à la démarche qualité : - Présence d'ide au sein des instances. - Participation des IDE aux différents groupes de travail mis en place au sein de l établissement. 16

4. LES PROJETS DU SERVICE DE SOINS INFIRMIERS Actuellement, certains objectifs ne peuvent être développés du fait de l'exiguïté des locaux. La construction d'un nouveau bâtiment devrait permettre la mise en place de nouveaux projets : Sectoriser le service de soins en zones de 4 postes : Permettre une optimisation de l'organisation des soins et une amélioration de la prise en charge des patients. Améliorer la formation du patient selon ses possibilités de participation au traitement pour la dialyse hors centre par la création d'un secteur d'éducation avec des IDE dédiés. Développer la pluridisciplinarité dans la prise en charge des patients par la collaboration avec d'autres intervenants : diététicien, psychologue, assistant social. Le Projet de Soins Infirmiers s inscrit dans la volonté d améliorer en continu la qualité de la prise en charge des patients, d assurer la sécurité des soins et du personnel dans un esprit constructif. L adhésion de chacun permet une cohésion autour d un consensus. Chacun doit pouvoir situer son action comme concourant aux objectifs communs dans un ensemble visant la qualité de la prise en charge et l épanouissement de tous. La réussite du projet d entreprise passe par le fait de fédérer des énergies, de coaliser les intelligences pour «porter» ensemble le Projet. 17

LE PROJET CIRCUIT DU MEDICAMENT LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES, OBJECTIFS GÉNÉRAUX ET PRIORITES : Le projet Circuit du Médicament s articule autour de deux grandes priorités : 1. LA SÉCURISATION DU CIRCUIT DU MÉDICAMENT. 2. L OPTIMISATION DU FONCTIONNEMENT DU SERVICE PHARMACIE. LES OBJECTIFS OPÉRATIONNELS, PROJETS ET PROGRAMMES : 1. LA SECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT : Cette priorité se concrétise à travers l intégration dans la gestion globalisée des risques du management des risques liés à la prise en charge médicamenteuse. Il s agit de : - Poursuivre le travail de cartographie des risques liés à la prise en charge médicamenteuse en révisant chaque année ces risques dans le cadre de la révision globale de la cartographie. - Poursuivre l analyse des évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse et l organisation de réunions de retour d expérience pour les évènements graves ou récurrents. - Réaliser une seconde évaluation des risques grâce à INTERDIAG pour mesurer l efficacité des actions d amélioration mises en place. - Poursuivre la réalisation d une analyse pharmaceutique tracée. - Valider l ensemble des prescriptions par le pharmacien. - Participer aux différentes EPP de l établissement et notamment aux études de pertinences. - Former le personnel aux risques liés à la prise en charge médicamenteuses. - Suivre les différents plans d actions liés à ce thème. - Promouvoir les prises en charge spécifiques et notamment la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé comprenant une politique de juste prescription médicamenteuse en vue de réduire la morbimortalité évitable. - Développer l accès au dossier pharmaceutique pour permettre au pharmacien de réaliser une analyse complète des médicaments pris par le patient à son entrée puis à périodicité définie. - Communiquer en CME une synthèse de la consommation médicamenteuse, ainsi que le programme de gestion des risques liés à la prise en charge médicamenteuse et son bilan. - Actualiser les procédures liées au circuit du médicament ainsi que la pharmacopée et la liste des médicaments à risques grâce à l analyse des différentes recommandations et des évènements indésirables survenus dans l établissement. - Poursuivre la participation du pharmacien aux réunions pluridisciplinaires. - Développer l éducation thérapeutique du patient par la création d un atelier sur le bon usage du médicament. 18

2. L OPTIMISATION DU FONCTIONNEMENT DU SERVICE PHARMACIE : Cette priorité est centrée sur la qualité de la prise en charge et la satisfaction des utilisateurs. Il s agit de : - Respecter la réglementation en vigueur dans le domaine et participer aux instances de l établissement : CME et ses sous-instances, Comité de Direction, Comité de Pilotage Qualité et Gestion des Risques et groupes de travail. - Optimiser la gestion des risques liée aux différentes vigilances sanitaires : Pharmacovigilance, Matério-vigilance, réacto-vigilance, identito-vigilance. - Etre à l écoute des professionnels et réaliser une enquête de satisfaction annuelle sur le service rendu. - Prendre en compte les besoins qualitatifs et quantitatifs des utilisateurs et réaliser des essais de matériels ou de produits avec les professionnels. - Optimiser la gestion des stocks dans le cadre de la maîtrise des coûts du service pharmacie, par l adhésion à une centrale d achat et l utilisation d un logiciel de gestion de stock. - Assurer l approvisionnement des médicaments et des dispositifs médicaux stériles et non stériles en fonction de l évaluation qualitative et quantitative des besoins du service : livret thérapeutique, essais de nouveaux produits, etc - Anticiper les situations d urgence par le suivi d un stock de secours. - Développer les achats eco-responsables en matière de médicaments et de dispositifs médicaux en relation avec les fournisseurs. - Participer à la maîtrise des coûts et à leur budgétisation. - Suivre les indicateurs de gestion du service pharmacie, notamment la consommation d EPO. - Poursuivre le suivi de la maintenance des dispositifs médicaux par le logiciel BlueMedi partie GMAO. Le Projet Circuit du Médicament vise donc à s adapter au Projet Médical et au Projet de Soins Infirmiers de façon à accompagner les professionnels de l établissement avec toujours pour finalité la qualité de la prise en charge des patients. 19

LE PROJET QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES INTRODUCTION HISTORIQUE : La démarche Qualité a été mise en place dans l établissement en janvier 2005 avec la création de la Cellule Qualité. Alors composée de deux membres elle a eu pour mission de poser les bases de la politique Qualité dans l établissement en réalisant : - le suivi de la démarche Qualité de l établissement et de la procédure d accréditation ; - la gestion documentaire ; - l aide logistique au Comité de Pilotage, aux équipes d auto évaluation, aux groupes de travail pour mener l établissement vers la première itération de la certification (accréditation). Afin de répondre aux exigences du référentiel d accréditation «gestion de la qualité et prévention des risques QPR», la Cellule Qualité a souhaité élargir ses missions et se transformer en Cellule Qualité et Gestion des Risques CQGR et s est enrichie de nouveaux membres dont un gestionnaire des risques et une secrétaire. Deux infirmiers référents en Gestion des Risques ont également été nommés. Pour mener à bien l accréditation, un Comité de Pilotage Qualité a été créé en 2005. Puis en 2007, sont créés les Comités de Pilotage Qualité Certification V2 et Gestion des Risques (GDR). Le CoPi Certification V2 avait pour mission de suivre la réalisation des actions d amélioration de la V1 et la mise en place de la V2. Le CoPi GDR a eu pour première mission de faire le point sur les risques éventuels rencontrés et leur priorisation pour prévoir et réaliser, en 2007 et 2008, la cartographie des risques. Sa mission était l analyse des risques a posteriori, l actualisation de la cartographie des risques et le management des actions d améliorations qui découlent des différentes analyses. Ces deux Comités de Pilotage étaient composés de la directrice et responsable Qualité, du président de la CME, du pharmacien gérant et président du CLIN, de la directrice des soins et responsable de la gestion documentaire, du cadre de soins, du responsable informatique et technique, du pharmacien hygiéniste et responsable de la Gestion des Risques et des médecins néphrologues de l établissement. Le 25 mai 2010, dans un but de plus grande efficacité les deux comités de pilotage ont fusionné pour créer le Comité de Pilotage Qualité et Gestion des Risques (COPIL-QGR). Le principe de base de la démarche Qualité consiste à : Planifier : Ecrire ce que l on va faire. Faire : Faire ce que l on a écrit. Vérifier : Ecrire ce que l on a fait. Agir : Faire évoluer ce que l on a écrit. Selon la légendaire «Roue de Deming» : Plan - Do - Check - Act = P D C A 20

2011-2013 : 2011-2013 : Suivi des fiches actions Développement de projets 2011-2013 : Réalisation chaque année d un programme QGR et de son bilan, Suivi de la planification des évaluations récurrentes et des indicateurs liés à l évaluation Suivi et analyse des FEI Mai 2010 : Fusion des deux COPIL 2003 et 2004 : Protocoles hygiène et soins Socle réglementaire Instances (CLIN, CSTH, CME) EVALUATION SUIVI ACTION PLAN ACTION Démarche Qualité 2001-2002-2003 : Dossier demande d autorisation Projet d établissement C.O.M. 2013 : Groupes de travail : Détachement des soignants dans le cadre des journées ou heures Qualité. 2012-2013 : AUTOEVALUATION VISITE Vous êtes ici Mars 2014 : FIN 2014 RAPPORT DE CERTIFICATION C E R T I F I C A T I O N Néphrologie Dialyse Saint Guilhem LA POLITIQUE QUALITE : Garantir la qualité et la sécurité des soins au sein de l établissement est notre objectif prioritaire. 1. LES OBJECTIFS GENERAUX : La politique qualité a des objectifs précis : Mettre en place les objectifs du CPOM et ceux du socle règlementaire. Promouvoir et suivre la réalisation des plans d actions Qualité. Mettre en place et satisfaire à la procédure de Certification. Garantir le respect de l éthique dans toutes les prises en charge de l établissement. Satisfaire les patients par une amélioration du service rendu basé sur la réduction des dysfonctionnements et l amélioration des processus. Satisfaire le personnel par le biais de leur implication. 21

Planifier et coordonner toutes les évaluations diverses et variées menées dans l établissement dont les EPP. Associer l équipe médicale de l établissement à la démarche Qualité (Médecins présents au Comité de Pilotage, dans les instances, réalisation de Staffs EPP). Evaluer la démarche Qualité et apporter des actions d amélioration. Suivre les indicateurs Qualité en Comité de Pilotage. 2. LES MOYENS : Les moyens mis en place dans l établissement afin de structurer, mettre en œuvre et piloter la démarche Qualité sont de plusieurs ordres : - Un COPIL-QGR. - Une Cellule Qualité et Gestion des Risques. - Le logiciel BlueMedi : Ce logiciel est à la fois un logiciel de gestion documentaire, de démarche Qualité et de Gestion des Risques : La partie gestion documentaire constitue une base documentaire accessible de tous les postes informatiques des deux sites avec un moteur de recherche. La partie démarche Qualité permet le pilotage des différentes actions d améliorations lancées et décidées en Comité de Pilotage. Une partie Gestion des Risques (développée plus loin). - Les instances et groupes de travail qui participent à la définition et à la mise en œuvre du programme Qualité et Gestion des Risques validé par la CME. 3. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS : a) Promouvoir et suivre la réalisation des plans d actions Qualité : - Poursuivre la validation de toutes les actions d amélioration mises en place par le COPIL-QGR. - Poursuivre la présentation de l avancée et de la réalisation de ces plans. - Continuer à suivre l indicateur de réalisation des actions. - Impliquer l ensemble des professionnels dans la réalisation des actions d amélioration en communiquant sur les différents projets de l établissement. b) Mettre en place et satisfaire à la procédure de certification : - Mettre en place les groupes de travail sur les différents thèmes identifiés lors de la réalisation de l auto évaluation V2010. - Planifier l organisation de la visite de Certification. 22

- Suivre les actions d amélioration découlant de la visite. - Poursuivre l implication des différents professionnels par les détachements en journée ou heures «Qualité» leur permettant de travailler sur les thèmes dont ils sont référents. c) Garantir le respect de l éthique dans toutes les prises en charge de l établissement : - Organiser des formations internes et externes pour l ensemble des professionnels. - Poursuivre le travail des groupes sur les questions éthiques : la bientraitance, la prise en charge de la douleur, la fin de vie, etc - Organiser la constitution de ressources documentaires sur les questions éthiques. - Participer à la réflexion éthique menée au sein des hôpitaux du Bassin de Thau. - Favoriser le débat sur les questions éthiques au sein de l établissement. - Promouvoir le respect des libertés individuelles grâce à un travail sur les contentions. d) Satisfaire les patients par une amélioration du service rendu basé sur la réduction des dysfonctionnements et l amélioration des processus : - Poursuivre l évaluation de la satisfaction des nouveaux patients après un mois de prise en charge. - Poursuivre l évaluation annuelle de la satisfaction de tous les patients. - Poursuivre l évaluation de la satisfaction des patients vacanciers. - Présenter en CRUQ les résultats de ces évaluations et valider des actions d améliorations. - Suivre les actions d amélioration découlant de ces évaluations. - Poursuivre l examen des plaintes et réclamations en Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQ). - Continuer à associer les usagers à la démarche Qualité et à la procédure de Certification au travers de la CRUQ. - Développer les évaluations des pratiques professionnelles pour optimiser la sécurité des soins. - Promouvoir les prises en charge personnalisées notamment envers les personnes démunies, handicapées ou âgées. e) Satisfaire le personnel par le biais de leur implication : - Poursuivre l évaluation de la satisfaction annuelle du personnel. - Suivre les actions d amélioration qui découlent de cette enquête. - Poursuivre la formation des nouveaux arrivants à la démarche Qualité et Gestion des Risques. - Diffuser les comptes rendus des instances, les notes d information et autres communications sur le logiciel BlueMedi pour une plus grande information des professionnels. 23

- Poursuivre les formations à l utilisation du logiciel BlueMedi pour l ensemble des professionnels. - Poursuivre l évaluation de l utilisation de BlueMedi auprès des professionnels. - Continuer à intégrer des professionnels de l établissement aux formations réalisées par les intervenants BlueMedi. - Poursuivre la diffusion à l ensemble des professionnels des Bulletin InfoQualité afin de diffuser les informations importantes. - Poursuivre la révision de la base documentaire afin que chaque professionnel ait un accès immédiat aux documents actualisés. - Développer la gestion documentaire par la formation d une secrétaire à l utilisation du logiciel BlueMedi pour la diffusion des documents. - Réaliser des évaluations de la connaissance des professionnels sur la démarche Qualité et la procédure de Certification. - Réaliser des formations internes sur la démarche Qualité et Gestion des Risques. - Poursuivre l action des groupes de travail mis en place dès la première itération de la certification impliquant les professionnels de NDSG, salariés et libéraux, par le développement des détachements en journées «Qualité» et la nomination de référents sur les différents thèmes travaillés dans l établissement. - Poursuivre la présentation aux professionnels des résultats des évaluations et des actions d amélioration mises en œuvre. f) Planifier et coordonner toutes les évaluations diverses et variées menées dans l établissement dont les EPP : - Réaliser un programme Qualité et Gestion des Risques annuel élaboré en concertation avec les différentes instances et responsables de service et validé en CME. - Soutenir sur le plan institutionnel la réalisation d EPP, en favorisant le détachement des professionnels pour le suivi de ces évaluations comme par exemple l EPP sur la douleur ou sur l éducation thérapeutique. - Planifier les évaluations sur l année et suivre leur réalisation en COPIL-QGR par un indicateur. - Continuer à décider des actions d amélioration à mettre en œuvre suite aux évaluations en Comité de Pilotage, et présenter l avancée de leur réalisation en CME. - Poursuivre les EPP en cours et poser des indicateurs de suivi. - Promouvoir la réalisation de nouvelles EPP, en particulier des études de pertinence telles que l évaluation de la pertinence de prescription et de modification des EPO. - Suivre la mise en œuvre de l éducation thérapeutique. - Réaliser des formations auprès des professionnels sur la démarche EPP et sur l état d avancement des différentes évaluations en cours. - Piloter et suivre la réalisation des EPP grâce au tableau de bord des EPP. 24