Imagerie des sigmoïdites : complications fréquentes et plus rares Hôpital Saint Antoine J. Cazejust, N. Colignon, B. Hammel, C. Tourabi, Y. Menu Hôpital Saint Antoine Paris - France
Introduction Epidémiologie : Diverticulose sigmoïdienne = fréquente dans les pays occidentaux Environ 5 à 10% à 45 ans et près de 80% à 85 ans Anatomopathologie : Sigmoïde = site préférentiel Toutes les portions du colon peuvent être atteintes Diverticule = petite hernie de muqueuse et sousmuqueuse colique à travers la musculeuse colique, le long des vaisseaux perforants Hypertrophie musculeuse (myocose) dans les régions diverticulaires => épaississement pariétal
Epaississement des parois sigmoïdiennes Plan sagittal Plan coronal Diverticules
Le rôle du scanner Analyser le colon et la graisse péri-colique Dépister les complications : perforation, abcès (jusqu à 30%), fistules entre le sigmoïde et une autre structure pelvienne Guider le traitement et permettre le suivi post thérapeutique Le drainage percutané sous contrôle TDM est le meilleur traitement des abcès pelviens en l absence de péritonite
Sigmoïdite diverticulaire = association d une diverticulose sigmoïdienne (diverticules et epaississement pariétal) et d anomalies inflammatoires de la graisse péri colique (densification de la graisse et hyperhémie) +
Sigmoïdite diverticulaire Le diverticule pathologique est parfois spontanément dense, bien que des diverticules simples puisse apparaître spontanément denses également
Sigmoïdite diverticulaire En cas d inflammation sévère, la paroi colique peut apparaître hypodense, notamment la sous-muqueuse, en raison de l oedème réactionnel (signe de la cible)
Sigmoïdite diverticulaire Le diagnostic est d autant plus facile qu il existe plusieurs diverticules, mais parfois, il peut n exister qu un seul diverticule
Sigmoïdite diverticulaire Si le diverticule est masqué par la densification de la graisse péri colique le diagnostic peut être difficile Bien se rappeler que la présence de diverticule à proximité d une pathologie de la graisse mésentérique est un argument fort pour le diagnostic de sigmoïdite diverticulaire, versus les autres diagnostics de maladie inflammatoire colique (MICI, ischémie )
Sigmoïdite diverticulaire Dans certains cas, le sigmoïde n est pas la seule localisation En cas de dolichosigmoïde, la douleur peut se situer en fosse iliaque droite ou en hypochondre gauche Rarement, le sigmoïde plonge derrière le rectum, le diagnostic est alors diffficile
Dolichosigmoïde Diverticule Les anomalies sont situées à droite Densification de la graisse Diverticules Densification de la graisse
Sigmoïdite diverticulaire rétro-rectale * Sigmoïde * * Rectum * Densification de la graisse
Sigmoïdite diverticulaire Dans d autres cas, le colon droit ou transverse peuvent être atteints Les signes cliniques peuvent mimer une appendicite Le radiologue doit être vigilant lors de la recherche de diverticules à droite et ne doit pas porter à tort les diagnostics d appendicite ou d iléite
Diverticule normal Sigmoïdite diverticulaire du colon droit Diverticule inflammatoire Densification de la graisse
Sigmoïdite diverticulaire Une thrombose de la veine mésentérique inférieure est fréquente et doit être systématiquement recherchée (pyléphléite) Densification de la graisse
Pyléphlébite Homme de 60 ans. AEG. Echographie : découverte d une thrombose porte Thrombose porte intra hépatique Thrombose porte extra hépatique Thrombose de la V. mésentérique inf
Pyléphlébite TDM pour bilan étiologique : découverte d un abcès sigmoïdien sur sigmoïdite Abcès sigmoïdien sur sigmoïdite diverticulaire
Appendicite secondaire L appendicite aigüe est le plus souvent primaire, par occlusion de la lumière appendiculaire, responsable d une distension appendiculaire, d une inflammation et d une densification de la graisse péri-appendiculaire En cas de sigmoïdite diverticulaire sur sigmoïde en FID (dolichosigmoïde ou boucle sigmoïdienne), on peut observer une appendicite secondaire L appendice est alors inflammatoire, sans nette distension. La densification de la graisse périappendiculaire est en rapport avec la sigmoïdite Le point clé du diagnostic est de rechercher un/des diverticules et de bien localiser la densification de la graisse abdominale Horton et al. Radiographics 2000
Appendicite secondaire à une sigmoïdite diverticulaire A C A Homme de 54 ans avec douleurs FID A-B : Coupes axiales de scanner IV- Diverticules sigmoïdiens (flèches blanches) Epaississement des parois sigmoïdiennes (flèche rouge) Densification de la graisse (flèche jaune) B Même patient A-B-C : coupes axiales de scanner IV- (A- B) et après lavement hydrosoluble (C) Appendice épaissi au contact du sigmoïde, à parois épaisses = Appendicite secondaire Appendagite secondaire (flèche blanche B) B
Appendicite secondaire à une diverticulite du colon droit A B C Homme de 32 ans Coupes axiale (A), coronale (B) et sagittale (C) Diverticules du colon droit (flèches blanches) Appendice épaissi au contact Le maximum de densification de la graisse est autour d un diverticule = appendicite secondaire à une diverticulite du colon droit
Appendicite secondaire à une sigmoïdite ou à une diverticulite du colon droit Appendicite secondaire peut être due à une sigmoïdite diverticulaire (dolichosigmoïde, appendice long) ou à une diverticulite du colon droit Dans ces cas, la densification de la graisse prédomine autour du diverticule inflammatoire et non pas autour de l appendice L appendice est secondairement épaissi et inflammatoire s il est à proximité du colon pathologique
Appendagite secondaire Une appendagite est une pathologie inflammatoire et ischémique résultant d une torsion d une frange épiploïque Elle sont le plus souvent primitives
Appendagite secondaire Dans les appendagites secondaires, l inflammation est due à une processus inflammatoire de proximité, par exemple une diverticulite, une appendicite, une pancréatite ou une cholécystite La prise en charge des appendagites secondaires est basé sur le traitement de la pathologie qui est en responsable Almeida et al. AJR 2009
Abcès intrapéritonéaux Le scanner est le meilleur examen pour le diagnostic d abcès intra-péritonéal, notamment en raison des artéfacts possible en échographie dus à des gaz digestifs interposés entre la peau et l abcès Abcès = collection hydrique +/- niveau aérique ou quelques bulles d air + parois rehaussée + modifications inflammatoires péri-abcès
J1 Densification de la graisse à J1 Abcès à J4 traité par antibiothérapie Diminution de taille de l abcès à J10 J4 J10
* * Abcès (*) d origine diverticulaire entre l utérus et le rectum * *
Abcès intrapéritonéaux Un abcès peut survenir jusqu à 30% des cas Un abcès > 3 cm doit être drainé (sous échographie ou scanner) Le traitement chirurgical de l abcès n est pas recommandé en première intention (attitude confirmée par plusieurs études) Etudes récentes sur les drainages percutanés (cf posters de notre équipe sur la technique, les résultats et les complications) : 1- Sûr et efficace comme traitement des abcès 2- Traitement d attente avant chirurgie à froid 3- Parfois seul traitement pour les patients à haut risque anesthésique 4- Drainage percutané diminue le recours à la chirurgie en urgence 5- Diminue le risque de stomie définitive Ricciardi R et al. Dis Colon Rectum 2009 Singh B et al. Ann R Coll Surg Engl 2008
Aiguilles pour déterminer le trajet de ponction Anesthésie locale Drain percutané (ponction directe) Drain dans l abcès
Fistules digestives La plupart des fistules digestives mettent en communication le sigmoïde pathologie et une anse grêle pelvienne (iléon) Le trajet fistuleux entre les 2 structures digestives est parfois facilement dépisté : structure tubulaire, à paroi épaisse, contenant du liquide, de l air ou les 2 : en ce cas une diarrhée est fréquemment rapportée par le patient En cas de fistule chronique, la lumière peut être virtuelle; les patients sont alors le plus souvent asymptomatiques
Sigmoïde / Grêle (iléon en région pelvienne) Trajet fistuleux (contenant de l air)
Fistule colo-vésicale Une fistule colo-vésicale est possible et se localise souvent au dôme vésical Elle doit être suspectée en présence d air intra-vésical et si la paroi vésicale est épaissie au contact d un segment digestif (sigmoïde) pathologique Le trajet fistuleux, tubulaire, peut contenir de l air et/ou du liquide
Fistule colo-vésicale En cas de suspicion de fistule colovésicale, une opacification rectale peut être utile L opacification vésicale signe alors la fistule colo-vésicale Confirmer la fistule et la localiser est déterminante dans le projet thérapeutique notamment chirurgical
Fistule colo-vésicale Diverticulose Air intra vésical
Fistule colo-vésicale Diverticulose Air intra vésical
Fistule colo-vaginale et colotubaire Les fistules gynécologiques peuvent survenir entre le sigmoïde et le vagin, ou les trompes de fallope
* * Diverticulite et abcès péritonéal au contct de la trompe de Fallope gauche A J 10 : abcès tubo-ovarien gauche
J18 : aspect après le début du traitement
Perforation focale contenue Une perforation focale contenue est une complications classique des sigmoïdites : sigmoïdite perforée bouchée On observe quelques bulles d air extradigestives et parfois une extravasation de contraste injecté par voie rectale En cas de microperforation de diverticule infecté, il n y a pas toujours de pneumopéritoine
Densification de la graisse Diverticule Air intra-péritonéal
Erreurs La principale erreur est de manquer le cancer du sigmoïde Pour la sigmoïdite : lame liquidienne dans les replis péritonéaux et hyperhémie Pour le cancer : adénomégalie, ce d autant qu elles sont arrondies Parfois le diagnostic différentiel au scanner n est pas possible entre les deux entités : une coloscopie à froid + biopsies est parfois nécessaire, voire même une sigmoïdectomie
Diverticulose Epaississement des parois du sigmoïde Adénomégalies Dolichosigmoïde : cancer du sigmoïde + diverticules
Conclusion Le radiologue doit connaître l aspect scanographique d une sigmoïdite et de ses principales complications : abcès, fistules, perforation Un abcès > 3 cm doit à priori être traité par drainage percutané, permettant d éviter une chirurgie en urgence