INTÉRÊT DU SCANNER MULTI- COUPES DANS L EXPLORATION DES ISCHÉMIES MÉSENTÉRIQUES R BENNACEUR, N BOUGHANMI, F BEN AMARA, H SAHLI, H RAJHI, R HAMZA, N MNIF, S SAYARI, M ABDESSALEM, A ZAOUCHE SERVICE D IMAGERIE MEDICALE SERVICE DE CHIRURGIE GÉNÉRALE A 21 HOPITAL CHARLES NICOLLE TUNIS - TUNISIE
INTRODUCTION L ischémie mésentérique est une souffrance intestinale ti due à une brusque diminution de la circulation mésentérique qui peut être: -organique ou fonctionnelle -permanente ou passagère
INTRODUCTION Affection rare Incidence croissante (patients de + en + âgés, maladies cardio-vasculaires évoluées) Mauvais pronostic car trop souvent diagnostiquée tardivement. Grave : mortalité 50 à 95 % (selon étiologie (thrombose artérielle (62 %)> embolie artérielle(59 %)>>> occlusion veineuse (13%)
INTRODUCTION L imagerie en coupes et particulièrement la tomodensitométrie i occupe une place prépondérante dans le diagnostic, encore plus, avec l avènement des scanners multi- détecteurs grâce à leur haute résolution spatiale et à la rapidité de l acquisition.
RAPPEL ANATOMIQUE: La circulation splanchnique est assurée par 3 axes vasculaires naissant de l aorte abdominale: -le tronc coeliaque (TC) -l artère mésentérique supérieure (AMS) -l artère mésentérique inférieure (AMI) Le réseau veineux est parallèle.
PHYSIOPATHOLOGIE ET CLINIQUE On distingue 4 formes dont 2 occlusives aigues: ischémie mésentérique aigue artérielle ou veineuse ischémie mésentérique aigue non occlusive ischémie mésentérique chronique ou colite ischémique Notre exposé portera seulement sur l ischémie mésentérique aigue
PHYSIOPATHOLOGIE ET CLINIQUE Ischémie mésentérique occlusive Embolies artérielles 40% -Trouble du rythme, myxome, valvulopathie, IDM récent, traumatismes abdominaux -Emboles simultanés 20% des cas -ATCD embolique 33% Thrombose artérielle 30%: -Athérome intestinal chronique -Anévrysme, dissection, vascularite -Syndrome d hypercoagubilité (Vaquez,drépanocytose ) Thrombose veineuse 10% -Foyer infectieux intra-abdominal -Hypercoagulabilité par déficit -Syndromes myéloprolifératifs
PHYSIOPATHOLOGIE ET CLINIQUE Ischémie mésentérique non occlusive Forme «non occlusive» : Bas débit 20% Vasoconstriction dans situation de stress pour privilégier les organes nobles: état de choc, amines vasopressives, toxiques (cocaïne, champignons ), post chirurgie cardiaque, hémodialyse chronique, nutrition entérale
Quelque soit l étiologie de l ischémie mésentérique, il s agit toujours d une hypoperfusion tissulaire avec: Atteinte muqueuse ( 30 premières mn) dégénérescence muqueuse et nécrose superficielle Atteinte sous-muqueuse oedème et hémorragie Atteinte de la muscularis propria (après 4 h) atteinte transmurale NB: Les lésions sont aggravées durant la phase de reperfusion à cause des radicaux libres et des métabolites libérés.
-Diagnostic clinique souvent difficile -Terrain athéromateux++ -ATCD d angor intestinal -Douleurs intenses + état général altéré contarstant t t avec une clinique i pauvre et une biologie subnormale
TABLEAU CLINIQUE: Ischémie mésentérique artérielle aigue Douleurs abdominales brutales, paroxysmes, vomissements, ténesmes, ventre souple Ischémie mésentérique veineuse Douleurs progressives, nausées, pesanteur, abdomen météorisé avec défense Ischémie aigue non occlusive Douleurs abdominales dans un contexte de défaillance circulatoire aigue
TECHNIQUE : Quand une ischémie mésentérique est suspectée, le radiologue se doit de réaliser une exploration angioscanographique adéquate, désormais très sensible grâce aux appareils multi- détecteurs.
TECHNIQUE : le but de l exploration: Analyser l ensemble de la cavité abdominale, des coupoles diaphragmatiques jusqu au pubis avec une étude vasculaire aux tps artériel et veineux. Grâce au bolus track, placé au niveau de l aorte abdominale sus-rénale, il est rare de rater un tps artériel permettant une analyse adéquate de l AMS et de ses branches.
TECHNIQUE : Réalisation de 3 acquisitions: sans injection de produit de contraste au temps artériel (~25-30s) au temps portal (70s) avec un débit de 3-3,5 ml/s
TECHNIQUE : Les images sont analysées avec un fenêtrage abdominal classique et un fenêtrage pulmonaire afin de détecter les images aériques anormales: -air intramural (pneumatose) -intravasculaire (aéroportie) -ou extradigestif (en cas de perforation).
TECHNIQUE : Il est recommandé d évaluer dévaluer le réseau mésentérique artériel et veineux en réalisant des reformatages d images multiplanaires et en intensité de projection maximale (MIP).
SÉMIOLOGIE TDM Ischémie mésentérique aigue occlusive 1) Signes directs: SPC: Hyperdensité spontanée du thrombus. APC:Défaut de rehaussement, matériel hypodense endoluminal au niveau du tronc de l AMS ou de la VMS ou l une de leurs branches.
SÉMIOLOGIE TDM a Coupe axiale (a) et coronale (b) au tps artériel: défect endoluminal de l AMS (flèche), noter les calcifications pariétales et l aorte athéromateuse b
SÉMIOLOGIE TDM Coupe axiale APC au tps veineux montrant la thrombose de la VMS.
SÉMIOLOGIE TDM 2) Signes indirects: Au stade de nécrose transmurale AMINCISSEMENT PARIÉTAL DISTENSION ET CONTENU HÉTÉROGÈNE ABSENCE DE REHAUSSEMENT PARIETAL PAROIS HYPERDENSES (SPC)
SÉMIOLOGIE TDM Signes particuliers de l ischémie veineuse ÉPAISSISSEMENT PARIETAL CIRCONFÉRENTIEL REHAUSSEMENT EN CIBLE DES PAROIS TRANSSUDAT PÉRITONÉAL
SÉMIOLOGIE TDM A cause de la nécrose transmurale apparaît la pneumatose qui est la conséquence d une pullulation l bactérienne disséquant la paroi Le même niveau de coupe en fenêtre abdominale et pulmonaire montrant la pneumatose (flèches)
SÉMIOLOGIE TDM L air pariétal est résorbé par les branches des veines mésentériques
SÉMIOLOGIE TDM Il s en suit une aéromésentérie et Coupe axiale et reconstruction coronale montrant l air au niveau de la VMS, remarquer le rehaussement normal de l AMS, il s agissait d une IMA par hypodébit suite à un choc septique.
une aéroportie Coupe axiale TDM: images aériques disséquant le réseau porte intra hépatique
Signes scanographiques péjoratifs d un infarctus mésentérique: Pneumatose intestinale: -Témoigne d une nécrose pariétale dans 70 à 90 % des cas -souvent associée à l ischémie artérielle +++ Elle peut être bulleuse ou linéaire associée à une nécrose transmurale respectivement ds 70% et 90% des cas.
Pneumatose bulleuse (étoile) ou linéaire (flèche).
Aéromésentérie : -La veine mésentérique supérieure est plus souvent atteinte que la veine mésentérique inférieure.
La dédifférenciation pariétale: La dédifférenciation des couches pariétales est un signe de sévérité de l atteinte ischémique. Coupe axiale montrant un important oedème et une dédifférenciation pariétale du colon droit
Conclusion: Le scanner multi-coupes : Examen plus rapide Meilleure résolution spatiale Images précises des lésions vasculaires Une analyse détaillée de l ensemble de l abdomen; des parois digestives et de la cavité péritonéale Dispense de la réalisation d autres examens invasifs ds un but diagnostic
Conclusion: Ischémie intestinale aiguë: stade de début Lésions intestinales réversibles Pronostic favorable
Conclusion: Peu d études ont été réalisées comparant le scanner mono-barette et le multi-coupes ds le diagnostic des ischémies mésentériques. Le principal facteur déterminant en terme de pronostic est le TEMPS!!! Plus le diagnostic est posé précocement et le traitement instauré, plus le pronostic est meilleur.