ACTIVITÉS RÉSERVÉES Le Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent être exercées par une infirmière et un infirmier pris en application de la Loi médicale (chapitre M-9, a. 19 b) est entré en vigueur le 11 janvier 2016. Ce règlement autorise, notamment, des activités de prescription aux infirmières. Ces activités professionnelles s inscrivent en continuité avec celles qui sont réservées à toute infirmière, notamment l activité réservée qui consiste à déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s y rattachent. Ainsi,, l infirmière peut : Prescrire les analyses de laboratoire : préalbumine, albumine et culture de plaies. Prescrire les produits, les médicaments et les pansements reliés au traitement des plaies et aux altérations de la peau et des téguments. L infirmière autorisée à prescrire le fera sur la base de ses activités professionnelles en s assurant que la prescription est cliniquement nécessaire et en assurant la surveillance et le suivi requis par l état de santé de l usager. Elle aura recours au médecin, à l infirmière praticienne spécialisée (IPS) ou à d autres professionnels lorsque la situation clinique de l usager le requiert, notamment dans des situations de plaies complexes. BUTS Spécifiquement, les activités de prescription infirmière visent à assurer une meilleure continuité des soins et services. La prescription infirmière permet d optimiser les interventions de l'infirmière auprès des personnes, d éviter la fragmentation de l offre de services, de réduire les délais dans la prestation de soins et ainsi, de réduire le risque de conséquences négatives sur l état de santé des personnes. PROFESSIONNELS VISÉS Les infirmières et les infirmiers ayant obtenu une attestation de prescription infirmière de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Seules les infirmières ayant obtenu une attestation PI-1, PI-2 et PI-4, peuvent émettre une prescription infirmière. 1 1 CISSS de Laval, Direction des soins infirmiers (2016). Règle de soins, prescription infirmière. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 1 de : 11
CONDITIONS L infirmière qui prescrit, respecte les conditions émises par la direction des soins infirmiers dans la règle de soins générale concernant la prescription infirmière au CISSS de Laval (NPG - Procédure d inscription au registre des infirmières détentrices d une attestation de prescription). DIRECTIVES 1. Considérations pour la prise de décision en soins de plaies L'autonomie accordée à l'infirmière de prescrire certaines analyses, médicaments topiques et pansements implique sa responsabilité professionnelle et ses obligations quant au développement et à la mise à jour de ses connaissances et habiletés dans le domaine des soins de plaies. Sa pratique doit être appuyée sur les données scientifiques, les normes professionnelles et les consensus de traitement les plus récents en vigueur dans ce domaine. Notamment, l infirmière du CISSS de Laval est invitée à se référer aux pratiques exemplaires canadiennes ou internationales diffusées via le comité de Gouvernance clinique en soins de plaies de l établissement. L infirmière autorisée à prescrire doit aussi tenir compte de ses limites et des moyens dont elle dispose. C'est pourquoi elle doit, dans certains cas et tel que le règlement le prévoit, consulter d'autres professionnels de la santé ainsi que travailler en étroite collaboration avec le médecin traitant, l infirmière praticienne spécialisée et une équipe de professionnels dédiés aux soins de plaies lorsque requis par les besoins spécifiques de l usager. 2. Modalités de suivi 2.1 L infirmière autorisée à prescrire le fait sur la base de ses activités professionnelles: S assure que la prescription est nécessaire au plan clinique et selon la situation de santé de l usager. Assume la prise en charge, la surveillance clinique et le suivi requis par l état de santé de l usager. De cette façon, la prescription infirmière en soins de plaies est intimement reliée à la décision du plan de traitement pour les plaies et, le cas échéant, à sa modification selon l évolution de la plaie et les résultats du traitement. Assume la responsabilité du plan de traitement et de son suivi. Indique au plan thérapeutique infirmier (PTI) le plan de traitement de la plaie et y précise les directives visant à en assurer le suivi. Assure un suivi régulier auprès de l usager en cours de traitement ce qui implique aussi la mise à jour de ce plan de traitement et du PTI, lorsque le suivi est confié à d autres membres de l équipe. S assure qu une autre infirmière autorisée à prescrire assume le suivi de l usager lorsqu elle est absente et qu elle a au préalable mis en place un plan de traitement. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 2 de : 11
2.2 Rôle et responsabilités des autres membres de l équipe de soins infirmiers Infirmière qui n est pas autorisée à prescrire : Assure le suivi selon le plan de traitement déterminé par l infirmière autorisée à prescrire (responsable du plan de traitement). Communique après chaque visite de l usager avec l infirmière responsable du plan de traitement. Transmet à l infirmière prescriptrice toute information pertinente relative au suivi de l usager et à l évolution de la plaie. En aucun cas, elle ne peut modifier le plan de traitement émis par l infirmière autorisée à prescrire. Infirmière-auxiliaire : Prodigue les soins à l usager en respectant les directives émises par l infirmière autorisée à prescrire dans le plan de traitement consigné au PTI. Communique après chaque visite de l usager avec l infirmière qui a prescrit et mis en place le plan de traitement et lui transmet toute l information pertinente au suivi de l usager et à l évolution de la plaie. 3. Modalités de suivi des cas complexes Dans certaines situations cliniques et en cours de suivi, il pourrait être nécessaire que l infirmière autorisée à prescrire doive communiquer avec un médecin, une IPS ou une stomothérapeute ou une équipe spécialisée en soins de plaies. Les motifs peuvent être, notamment la demande d un avis, une consultation ou un transfert. L infirmière autorisée à prescrire, si elle ne peut plus assumer le suivi étant donné la complexité de la plaie doit: demander un transfert vers le médecin traitant ou l IPS demander un transfert ou une consultation à une stomothérapeute ou une équipe spécialisée en soins de plaies. Ces demandes doivent être précises et bien documentées en utilisant le formulaire du CISSS de Laval prévu nommé «- INFORMATION» (Annexe 1) ou celui nommé «ATTENTION REQUISE «(Annexe 2). DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 3 de : 11
4. Normes relatives aux ordonnances L'infirmière qui exerce des activités de prescription doit se conformer aux dispositions applicables aux ordonnances individuelles prévues au Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin). 2 Outre ce Règlement, il est conseillé de consulter le guide d exercice Les ordonnances faites par un médecin publié par le CMQ, pour s assurer de respecter les normes relatives à la rédaction d une ordonnance. La signature de l infirmière doit toujours être suivie de son numéro de permis d exercice de l OIIQ et de son numéro de prescripteur qu elle a obtenu lors de la délivrance de son attestation. Annexe 3 et 4. 5. Conditions et modalités d application des activités de prescription 5.1 Prescrire des analyses de laboratoire Description L infirmière peut prescrire trois analyses de laboratoire soit la pré albumine, l albumine ainsi que la culture de plaie. Ces analyses visent à lui permettre de compléter son évaluation, d assurer le suivi et la surveillance de l évolution d une plaie qui présente notamment, des signes de stagnation du processus de cicatrisation et d ajuster au besoin le traitement. Lorsqu elle prescrit des analyses de laboratoire, l infirmière appuie sa décision sur les consensus d experts les plus récents et sur les pratiques exemplaires dans le domaine. Conditions et modalités Comme le précise le règlement, avant de prescrire une analyse de laboratoire, l infirmière prend les moyens pour s assurer au préalable, qu aucune autre analyse de laboratoire au même effet n est disponible, afin d éviter le dédoublement des analyses ou qu une évaluation récente en nutrition ou en microbiologie, n aie déjà été effectuée et disponible au dossier. Dans la négative, lorsqu elle prescrit cette analyse, elle rédige une ordonnance conformément aux dispositions du Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin. Elle inscrit au dossier de l usager les motifs pour lesquels elle prescrit une analyse de laboratoire. L infirmière doit, lorsqu elle prescrit une analyse de laboratoire, en assurer le suivi requis par l état de santé de l usager, à moins de s être assuré qu une autre infirmière, un autre professionnel ou une autre personne habilitée puisse le faire Elle note aussi au dossier-santé de l usager le suivi effectué en lien avec le résultat obtenu. 5.2 Prescrire les produits créant une barrière cutanée Description Dans sa pratique courante, l infirmière doit régulièrement mettre en place un plan de traitement pour des usagers qui présentent des risques ou des altérations de la peau souvent causées par l incontinence, l utilisation de certains pansements ou d appareils collecteurs chez les personnes stomisées. Les produits qui créent une barrière cutanée génèrent une couche 2 CMQ (2015) Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, Loi médicale (L.R.Q.,c. M-9,a. 19, 1 er al., par. d DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 4 de : 11
protectrice sur la peau pour la protéger contre l humidité excessive et les irritants et permet de favoriser un environnement favorable à la cicatrisation des lésions cutanées, le cas échéant. De plus, le protecteur cutané peut améliorer l adhésion de certains pansements qui sont nécessaires au processus de guérison de plaies. Conditions et modalités La décision du plan de traitement pour les plaies et les altérations de la peau et de téguments est faite sur la base de l évaluation initiale. Le cas échéant, l infirmière modifiera le plan de traitement selon l évolution de la plaie et l atteinte des résultats escomptés. Ainsi, le choix des produits qui créent une barrière cutanée découle du processus d évaluation et de suivi et est fait parmi ceux dont les caractéristiques répondent aux objectifs du traitement et à la situation de l usager. Il peut s agir d objectifs préventif, curatif, de maintien ou palliatif. 3 Il peut aussi s agir d objectifs reliés au fait que le produit qui crée une barrière cutanée permet à d autres types de pansements de bien rester en place en présence d humidité excessive. Pour ce faire, l infirmière utilise les lignes directrices et les consensus de traitement les plus récents. Elle inscrit au dossier de l usager les motifs pour lesquels elle a prescrit un produit qui crée une barrière cutanée et le type de suivi qu elle assure auprès de l usager. 5.3 Prescrire les médicaments topiques, sauf la sulfadiazine (flamazine) et ceux relatifs au traitement dermatologique ou oncologique Description L infirmière autorisée à prescrire peut prescrire, les médicaments topiques, sauf la sulfadiazine et ceux relatifs au traitement dermatologique ou oncologique. Ces médicaments ont pour objectifs par exemple, de contrôler le processus infectieux, d accélérer le débridement ou de contrôler les odeurs. Ainsi, l infirmière doit procéder à une évaluation qui pourrait être soutenue notamment, par les résultats d une culture de plaie et l observation de tissus dévitalisés qui doivent être débridés. Dans le cadre de son évaluation, il pourrait être nécessaire que l infirmière obtienne l évaluation médicale effectuée par un médecin ou une IPS afin qu elle puisse utiliser les sources de données cliniques pertinentes à son évaluation. Par ailleurs, même si le règlement ne permet pas à l infirmière de prescrire des médicaments topiques pour le traitement dermatologique ou oncologique, l infirmière peut prescrire certains médicaments topiques qui auront pour objectifs de gérer des conditions et problématiques associées à des affections dermatologiques et oncologiques telles que odeur, douleur, exsudat ou saignement. Certains médicaments ou produits topiques permettent une hémostase, une réduction de l infection nauséabonde et une meilleure gestion de l exsudat très abondant. Dans ces conditions, l infirmière doit s assurer d obtenir l évaluation de la condition médicale de l usager avant de prescrire des médicaments topiques. 1. 3 British columbia provincial nursing skin and wound committee. Guideline: wound bed preparation for healable and nonhealable wounds in adults & children. (2014) https://www.clwk.ca/buddydrive/file/guideline-wound-bed-preparation/ DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 5 de : 11
Concernant la liste des médicaments topiques, des produites et pansements, l infirmière se réfère à liste des médicaments et produits topiques de la RAMQ selon les catégories : anti infectieux, anti bactériens, autres anti-infectieux locaux, peau et muqueuses. Conditions et modalités Lorsqu elle prescrit un médicament topique pour les situations mentionnées ci-dessus, l infirmière utilise les lignes directrices et les consensus de traitement les plus récents. Dans le cas où le processus infectieux doit être contrôlé, elle doit tenir compte du pouvoir pathogène des microorganismes et des différents facteurs associés à l usager pour décider d un traitement d antimicrobiens topiques. 4 De plus, le choix doit tenir compte du potentiel de sensibilisation, par exemple une allergie ou une intolérance, lequel devra être relativement faible. 5 Selon le suivi des interventions qu elle aura fait, l infirmière doit établir des liens avec le médecin traitant ou une équipe de professionnels dédiée aux soins de plaies lorsque la plaie n évolue pas selon le processus envisagé par le traitement prescrit. L infirmière inscrit au dossier santé de l usager les objectifs de son plan de traitement incluant les raisons de la prescription d un médicament topique et les objectifs du traitement (préventifs, curatifs, de maintien ou palliatifs). 5.4 Prescrire les pansements Description Le choix d un pansement s avère souvent un défi étant donné la situation clinique de l usager (comorbidités) et celle de la plaie. C est donc un enjeu majeur pour le traitement des plaies d autant plus que l infirmière dispose d un très grand choix de pansements disponibles sur le marché, mais ce choix est parfois limité par la capacité de payer de l usager, la possibilité de remboursement ou non par la RAMQ, les assureurs privés ou l assurance médicament du Québec Lorsqu elle prescrit, l infirmière doit être en mesure d utiliser le meilleur pansement possible selon les pratiques exemplaires, les besoins de l usager et selon les grandes catégories émises par la RAMQ, et ce, tout en respectant la capacité de payer de l usager ou les types de remboursements effectués par la RAMQ ou les assureurs privés le cas échéant. Conditions et modalités Lorsqu elle prescrit les pansements, l infirmière utilise les lignes directrices et les consensus de traitement les plus récents. 4 OIIQ (2007) Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier : de l évaluation à l intervention pour mieux prévenir et traiter, p. 298 5 (RNAO 2005) DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 6 de : 11
L infirmière, doit connaître les propriétés thérapeutiques des produits et pansements, les indications, les contre-indications et s assurer de faire le meilleur choix possible. Selon les meilleures pratiques, le choix du pansement, incluant la thérapie par pression négative, doit répondre à l un ou l autre des objectifs cliniques suivants : Débrider Contrôler l infection Contrôler l odeur Maintenir le lit de la plaie humide Absorber le surplus d exsudat Combler l espace mort Maintenir une température constante Agir comme barrière Réduire la fréquence de changement Éliminer ou diminuer la douleur Prévenir un traumatisme de la plaie et de la peau environnante Maintenir la peau environnante sèche Étant donné les coûts importants associés à l utilisation de la thérapie par pression négative (TPN), la pertinence et les indications doivent être analysés par une équipe spécialisée en soins de plaies avant l utilisation. Ainsi, seules les infirmières stomothérapeutes peuvent prescrire la TPN au CISSS de Laval. Pour se faire, elles utilisent notamment le guide d usage optimal de la thérapie par pression négative de l INESSS. 6 Par ailleurs, la thérapie par compression pour les ulcères veineux des membres inférieurs peut être prescrite si l index tibio brachial a été évalué et est inscrit au dossier. Lorsqu elle prescrit un pansement, l infirmière s assure de préciser le type de pansement, la durée du traitement, la fréquence du changement et la grandeur du pansement en fonction de la dimension de la plaie. Dans certaines situations, la RAMQ considère certains pansements comme des médicaments d exception. Pour que l usager bénéficie d un remboursement des pansements prescrits par l infirmière, celle-ci doit compléter le formulaire de demande de médicament d exception approprié en utilisant le code et les modalités exigées par la RAMQ. Il existe deux modalités pour que l usager soit remboursé: Faire parvenir le formulaire complété de demande de médicament d exception directement à la RAMQ ou Faire parvenir la prescription avec le code de la RAMQ à la pharmacie d officine de l usager ; Cette ordonnance permet à l usager de recevoir un remboursement de la RAMQ pour la majorité des pansements, et ce, pour une période de six mois. Si les pansements contiennent de l argent ou du cadexomère d iode, la période de remboursement est de trois mois. Lorsque l une ou l autre de ces périodes prend fin, l infirmière doit remplir le formulaire de médicament d exception de la RAMQ afin que le remboursement se poursuive. 6 Institut national d excellence en santé et services sociaux (INESSS). Guide d usage optimal de la thérapie par pression négative (TPN), juin 2015. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 7 de : 11
La liste à jour des pansements, des codes (DE 58, DE101 et DE107) et des indications ainsi que les règles de demande de médicaments d exception sont disponibles sur le site Web de la RAMQ. 6. Utilisation des différents formulaires de communication Les activités visées de prescription infirmière requièrent des communications soutenues et efficaces entre les professionnels, plus précisément entre l infirmière, le médecin traitant, l IPS ou le pharmacien, dans une perspective de continuité des soins et de pratiques collaboratives. À cet effet, l infirmière autorisée à prescrire doit se référer au chapitre 1 section 2 du Guide explicatif OIIQ-CMQ - prescription infirmière. Afin de transmettre les informations requises, l infirmière utilise les formulaires de communication de l infirmière intitulés «INFORMATION» ou «ATTENTION REQUISE» du CISSS de Laval, disponibles aux annexes 1 et 2. MOTS CLÉS : Activités professionnelles, activités réservées, soins des plaies. RÉFÉRENCES 1. Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Collège des médecins du Québec (2015) Guide explicatif conjoint - prescription infirmière. Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent être exercées par une infirmière et un infirmier, pris en application de la Loi médicale. 2. Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2015) Code de déontologie des infirmières et infirmiers. 3. Collège des médecins du Québec (2015) Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, Loi médicale (L.R.Q.,c. M-9,a. 19, 1 er al., par. d) 4. Collège des médecins du Québec (2005) Les ordonnances faites par un médecin, Montréal, Québec : CMQ, (document en révision). DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 8 de : 11
PERSONNES ET/OU INSTANCES CONSULTÉES Ordre des infirmières et infirmiers du Québec Pauline Plourde inf. Consultante, gestion de services de santé Comité de coordination en soins de plaies : Solange Boucher, Louise Cossette, Amélie Gagnon, conseillères cliniques en soins infirmiers. Comité de coordination du projet de gouvernance clinique en prévention et soins de plaies de la DSI. Comité exécutif du Conseil des infirmiers et infirmières (CECII) RÉDIGÉ PAR Michelle Nadon 2016-05-09 Adjointe à la directrice des soins infirmiers aaaa/mm/jj APPROUVÉ PAR Marina Larue Original signé 2016-05-12 Directrice des soins infirmiers Signature aaaa/mm/jj DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 9 de : 11
ANNEXE 1 DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 10 de : 11
ANNEXE 2 DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 12 mai 2019 Page : 11 de : 11