«LESION KYSTIQUE» PAROTIDIENNE M TASSART, C BOURDET, AEL AMRI, C BORNIER, A FAJAC, S PERIE, F BOUDGHENE, C MARSAULT Tenon AP HP Paris VI FRANCE
Kyste Parotidien: pourquoi le reconnaitre? Lésions kystiques de la parotide: techniques d exploration à adapter Certaines lésions «tissulaires» peuvent avoir un aspect pseudo-kystique Prise en charge adaptée: Lésions tissulaires de la parotide: Chirurgie (parotidectomie) essentiellement Lésions kystiques de la parotide: chirurgie moins systématique
Kyste parotidien -Echographie- Anéchogène Renforcement Postérieur Souvent arrondi Pas de vascularisation Couleur Doppler Energie
Kyste parotidien - Echographie: Remaniements - Finement échogène Paroi épaissie Diagnostic: sialocèle compliquée
Kyste parotidien -TDM- Hypodense: 20 UH Pas de réhaussement après IV
Kyste épithélial Simple
Kyste parotidien - IRM: différentiel - Kyste Parotidien Hyposignal T1 Hypersignal T2 ADC Rapport ADC lésion/parotide: 2 à 4 Pas de Réhaussement Adénome Pléomorphe Hyposignal T1 Hypersignal T2 ADC Rapport ADC lésion/parotide: 1,5 à 3 Réhaussement
T1 T1 Gado T2 HASTE T1 GAdo Kyste Parotidien Simple
Kyste Parotidien avec cloisons
1ère question: devant une lésion (kystique) parotidienne: Est-elle bien Intra-parotidienne?
Kyste sous l oreille: INTRA ou EXTRA PAROTIDIEN? Pas de parotidectomie Extra parotidien: sous cutané Kyste dermoïde
2nde Question: devant une lésion kystique parotidienne: Est-elle unique?
Kystes lympho-épithéliaux (KLE) - VIH +++: stade précoce (révélateur de sérologie) - Inclusions épithéliales intraganglionnaires - Multiples, bilatéraux - Associées à:. Ganglions cervicaux multiples. hypertrophie lymphoïde: Végétations adénoides Amygdale Base de langue
Parotide Gauche: lésions kystiques Multiples Sérologie VIH + (non connue) KLE 1
Même patient Gche Lésions kystiques Multiples bilatérales Sérologie VIH + (non connue) KLE 1
KLE 2 Hypertrophie amygdalienne Lésions kystiques multiples bilatérales - Liquidiens en écho Ganglions hyperplasiques - Hypodenses sans réhaussement
KLE 3 Lésions Parotidiennes Kystiques Bilatérales Hypertrophie Structures Lymphoïdes
KLE 4 Lésions kystiques Bilatérales VIH + connu
Kystes lympho-épithéliaux (KLE) - Lésions kystiques intraparotidiennes bilatérales avec sérologie VIH + - Pas de chirurgie: surveillance -Crainte: Transformation lymphomateuse? ++ si CD4 bas
VIH et lésions parotidiennes Crainte de transformation lymphomateuse Patient VIH connu avec CD4 bas Augmentation récente de taille de parotide Echographie: présentation pseudokystique
Bilatéral, Pas d hypersignal T2 liquidien Même patient LYMPHOME
Lymphome Parotidien 16% des tumeurs parotidiennes malignes Parenchymateux primitif rare Masse infiltrante Uni ou bilatérale Terrain: Sjögren ou VIH LNH Ganglionnaire systémique: ADP Intraparotidiennes Autres ADP
Parotidomégalie bilatérale Pseudokystique Avec portions tissulaires vascularisées
T1 T2 Même patient: Parotidomégalie bilatérale Pseudokystique en écho Infiltration tissulaire bilatérale Sans hypersignal T2 liquidien T1 Gado
LYMPHOME BILATERAL Sur GOUJERÖT SJÖGREN T2 T1 T1 Gado
Message: en échographie Devant lésion(s) Pseudo-kystique(s) parotidienne(s), Savoir rechercher des arguments en faveur de Lymphome - Autre localisation? Adénopathie - IRM: aspect tissulaire, ADC +++, autres localisations (cavum, amygdales, adénopathies) -Cytoponction
POURQUOI? Prise en charge du lymphome parotidien: -Pas d indication à une parotidectomie et ses risques sur le VII (surtout si bilatéral!) -Radio-chimiothérapie MAIS NECESSITE D UNE PREUVE ANATOMO-PATHOLOGIQUE Autre site? Adénectomie pour caractérisation
Lésion Parotidienne et ADC Mesure ADC et du rapport (ADC lésion / ADC Parotide) Kystes: ADC augmenté avec rapport > 3 Adénome Pléomorphe (hypo T1 et hyper T2): ADC augmenté avec rapport > 1,3 proche de 2 Lymphomes ADC très diminué (hypercellularité) avec rapport proche 0,5 Tumeurs malignes: ADC diminué selon la cellularité Bas grade: rapport O,83 et 1,14 Haut Grtade: inf 0,9
Kyste parotidien unique: Présentation unique des formes Kystiques multiples?
Homme, 30ans, masse parotidienne Gauche indolore depuis plusieurs mois: Lésion parotidienne kystique cloisonnée unique en échographie T2 T1 T1 Gado
Homme, 30ans, masse parotidienne Gauche indolore depuis plusieurs mois: Lésion parotidienne kystique cloisonnée unique en échographie Interrogatoire retrouve Sérologie VIH + (cachée initialement par le Patient) Imagerie montre caractère bilatéral
T2 T1 T1 Gado FS Masse parotidienne Kystique Unique: MR Sialo RARE Sérologie VIH refusée Parotidectomie: Kyste lympho épithélial Puis sérologie VIH +!!!
Message: Devant lésion kystique parotidienne - Rechercher une autre lésion kystique - Même unique, envisager un kyste lympho épithélial parfois révélateur de sérologie VIH: éviter parotidectomie
Masse parotidienne Gauche indolore Unique superficielle pseudo kystique: Lymphome!
LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN B de type folliculaire grade III
3ème question: devant une lésion (kystique) parotidienne: Y a-t il des éléments en faveur d une infection?
Parotidectomie: Tuberculose Parotidienne! T2 Masse parotidienne G T1 T1 Gado
Masse Parotidienne gauche avec aspect local très inflammatoire Initial avant ponction Candida Sous Trt Candidal abscess of the parotid gland due to Candida glabrata: report of a case and literature review. Enache angoulvant; Torti; Tassart;Poirot; Jafari;Roux;Hennequin. Medical Mycology 2009
CONTEXTE INFECTIEUX EVIDENT: FIEVRE à 39 Point de départ KT Central de dialyse IV + IV - Ponction Évacuatrice: Abcès à staphylocoque
Message: Lésion Kystique Parotidienne Ponction à destinée bactériologique Éviter parotidectomie: risque accru vis à vis du VII en contexte inflammatoire BK Candida Stapylocoque
kyste parotidien unique Adulte jeune Penser aux lésions congénitales: 1er Arc Branchial Lymphangiome kystique
Fille, 11 ans, tuméfaction indolore, ancienne KYSTE 1er ARC BRANCHIAL
Kyste de la 1ère fente (type 2) Aspect kystique pur rare: surinfection ++++ Localisation pôle supérieur +++ Trajet fistuleux vers CAE? Traitement: parotidectomie avec repérage du VII+++ systématique, monitorage peropératoire du facial, Exérèse de l insertion cartilagineuse du trajet dans le CAE
Homme de 23 ans avec épisodes de surinfection parotidien Gauche à répétition
Femme, 20 ans, masse, augmentation de taille Lymphangiome kystique: cloisonné multicompartimentale
Lésion kystique intraparotidienne cloisonnée en échographie: femme de 22 ans T2 T1 Prise De Contraste? T1 T2 T1 Gado Fat Sat
En IRM lésion HyperSignal T2: Injection de gadolinium Pour différencier kyste / adénome pléomorphe Kyste Parotidien Hyposignal T1 Hypersignal T2 Pas de Réhaussement Adénome Pléomorphe Hyposignal T1 Hypersignal T2 Réhaussement
Lésion kystique cloisonnée en échographie: femme de 22 ans Séquences de perfusion Avec Injection de chélates de Gadolinium Lésion non réhaussée par le gadolinium Art Veine Lésion
En IRM lésion HyperSignal T2: Apport de ADC kyste et adénome pléomorphe: ADC Rares lésions malignes (bas grade): ADC ADC Rapport proche de 4 Lésion kystique cloisonnée en échographie: femme de 22 ans
T1 T2 T2 LYMPHANGIOME KYSTIQUE avec remaniements hémorragiques (hyper T1 Spontané) T1 Gado Fat Sat
Message: Lésion Kystique Parotidienne en échographie Coupes T1 et T2 Diffusion Perfusion: séquences dynamiques après Gado
ADENOME PLEOMORPHE ADC 80 170
Patiente 53 ans asymptomatique
T2 T1 T1 FS TDM
Kyste avec ADC peu élevé, Calcifications et Graisse KYSTE DERMOIDE Maeda M, Usefulness of diffusion-weighted imaging and the apparent diffusion coefficient in the assessment of head and neck tumors. J Neuroradiol. 2008; 35
Question: devant une lésion kystique parotidienne: Contact, communication avec les canaux salivaires?
T2 S I A L C E E L E MR Sialo RARE T1 gado
Sialocèle compliquée
pas de communication avec les canaux salivaires Sérologie VIH Nég Kyste Parotidien Simple
Lésion kystique (infectieuse?) Lésion kystique (infectieuse?) Ou Adénome pléomorphe
D Sialo MR RARE 7 sec G
Tassart M, Zeitoun D, Iffenecker C. Sialo IRM. J Radiol 2003 MIP Sialo IRM Bilan Canalaire sans risque Infectieux MPR Sténose Sialocèle MPR
Proposition de prise en charge endocanalaire Traitement: antibiotiques et anti-inflammatoires avec diminution de la fréquence des crises CONTRÔLE systématique à 3 ans (Antenne Superficielle) G D
Même patient
Message: Lésion Kystique Parotidienne rechercher une anomalie des canaux salivaires et une Communication avec les canaux salivaires? Sialo IRM (ou Sialographie?) Diagnostic de Sialocèle
T2 T1 Autre patient ADC
Perfusion: lésion kystique non réhaussée
Sialo MR T2 T2 Communication avec canaux salivaires?
Ponction évacuatrice: cytologie sur centrifugation sans cellule suspecte Opacification du kyste avec Produit Contraste iodé Pas de communication avec le canal parotidien PArotidectomie: kyste uniloculaire (Cystadénome)
Question: une lésion kystique parotidienne peut-elle être maligne? Oui: lymphome peut avoir un aspect pseudokystique en échographie
T1 T2 FAT SAT T2 ADÉNOCARCINOME CANALAIRE INFILTRANT HAUT GRADE
Lésion pseudokystique à parois épaisses en échographie CARCINOME MUCOÉPIDERMOÏDE BAS GRADE
Message: Lésion Kystique Parotidienne crainte pour les anatomopathologistes: Lésion maligne sous jacente (carcinome mucoépidermoïde bas grade le plus souvent) Chirurgie pour la moindre atypie +++ (Echo, IRM, Cytoponction)
Lésion parotidienne «Kystique» Certaines «lésions tissulaires» ont un aspect pseudokystique en échographie Lymphome primitif Adénome pléomorphe Tumeur de Whartin
Cystadéno lymphome (Warthin) - 2-10% des tumeurs parotidiennes - bilatéral 20%, multifocal, bien limité (capsule +) -Plutôt postérieur et inférieur - 2 contingents pures - Tissulaire - Kystique: description de formes kystiques - Pas de dégénérescence: Surveillance? Si diagnostic certain
Tumeur de Whartin (Cystadéno lymphome) Après IV Hyperdensité Spontanée évocatrice Sans IV
T2 Autre patient HASTE ADC T2
Tumeur de Whartin (Cystadéno lymphome) T2 Même patient Hyper T1 évocateur
Adénome pléomorphe -70-80% des tumeurs parotidiennes - Femme / homme: 4/3 - Solitaire, bien limité (pseudo capsule fibreuse) - Grande taille: nécrose, calcification, hémorragie - Transformation carcinomateuse rare 3-25% justifiant parotidectomie : repérage et dissection le long du VII
Adénome pléomorphe pseudokystique en échographie Finement Echogène Renforcement Post Lobulé souvent Vascularisation modérée Couleur Doppler Energie
Kyste parotidien - IRM: différentiel - Kyste Parotidien Hyposignal T1 Hypersignal T2 ADC Rapport ADC lésion/parotide: 2 à 4 Pas de Réhaussement Adénome Pléomorphe Hyposignal T1 Hypersignal T2 ADC Rapport ADC lésion/parotide: 1,5 à 3 Réhaussement
a IRM: Adénome Pléomorphe Capsule et lobulé Hypo T1, Hyper T2 ADC : rapport proche de 2 Gadolinium: Réhaussement progressif (type A) PDC marquée T2 T1 ADC T1 Gado FS c Gado Dyn
Message: Devant lésion parotidienne pseudokystique en échographie et IRM ( hyposignal T1 et hypersignal T2), l injection permet de différencier: - Pas de réhaussement: kyste -Réhausssement: lésion tissulaire (adénome Pléomorphe)
RETENIR: Kystes parotidiens Lésions multiples Kystes Lympho-épithéliaux: sérologie VIH ++++ Cystadénolymphome Lymphome
Congénital: Kyste parotidien unique Kyste premier arc branchial Lymphangiome kystique Sérologie VIH même si unique Communication avec canaux: sialocèle? Bactériologie: Infection (BK++++) Cytologie: Kyste simple Cystadénolymphome LESION MALIGNES aussi!